CEKLIS MONITORING DAN EVALUASI
Desa ............................................
Tgl. ...... / ....... / 20 .....
Kelengkapan
No. Dokumen Keterangan
MS TMS TA
I. PENGANGGARAN DESA
1 Perdes penetapan APBDes
2 Perkades Perubahan APBDes PPKM Mikro
3 Perkades Perubahan APBDes SDGs
4 Perdes Penyertaan Modal Desa
5 SK TPK
Resume & Hasil Penilaian
1. .................................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................................
II. PENDATAAN SDGs
1 SK Relawan
2 RAB/RPD
3 SPJ:
a. Buku bantu kegiatan
b. SPP
c. Bukti pengeluaran/A2
d. Tanda terima transport narasumber
e. Bukti pembayaran kuesioner
f. Bukti pembayaran penggandaan materi
g. Bukti pembayaran pengadaan konsumsi
h. Tanda terima uang transport pendata
i. Tanda terima bantuan insentif pulsa
j. Bukti transaksi lainnya
k. Dokumentasi
4 SK penetapan hasil survei SDGs
5 BA. Hasil musdessus SDGs
Resume & Hasil Penilaian
1. .................................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................................
Ket:
1 MS: Memenuhi Syarat
2 TMS: Tidak Memenuhi Syarat
3 TA: Tidak ADA
.................., ... / ... / 20...
Mengetahui, Diperiksa Oleh,
Kepala Desa .......................
.......................................... ..........................................
CEKLIS MONITORING DAN EVALUASI
Desa ............................................
Tgl. ...... / ....... / 20 .....
Kelengkapan
No. Dokumen Keterangan
MS TMS TA
III. SPK FISIK
1 Dokumen persiapan
a. Jadwal pelaksanaan kegiatan
b. Rencana penggunaan tenaga, bahan dan peralatan
c. Kerangka Acuan Kerja (KAK)
d. Harga perkiraan sendiri (HPS)
2 Lembar SPK
3 Lampiran SPK
a. Surat permintaan penawaran (ke semua penyedia)
b. Surat penawaran (dari semua penyedia)
c. Surat pernyataan kebenaran usaha bermeterai
(dari semua penyedia)
d. Fotokopi NPWP semua penyedia
e. Fotokopi SIUP semua penyedia
f. Fotokopi TDP/NIB semua penyedia
g. Undangan negosiasi
h. BA. Negosiasi
i. Lembar Penilaian Spesifikasi Teknis
j. Laporan pemeriksaan pengadaan barang
k. BA. Serah-Terima dari penyedia ke PKA
l. BA. Pembayaran
Resume & Hasil Penilaian
1. .................................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................................
IV. KEGIATAN PEMBANGUNAN FISIK
1 RAB & Gambar
2 Laporan Realisasi / Buku Bantu Kegiatan
3 Surat Permintaan Pembayaran (SPP)
4 Bukti Pengeluaran (A2)
5 Bukti transfer
6 Bukti DO material
7 Bukti Pembayaran HOK + Foto
8 Bukti pendukung BOP
9 Gambar Purna Laksana
10 Bukti Pembayaran Pajak
11 Dokumentasi kegiatan
a. 0%
b. 50%
c. 100%
12 BA. Serah-Terima Kegiatan dari TPK ke PKA
12 BA. Serah-Terima Kegiatan dari PKA ke Kades
13 Kesesuaian rencana & realisasi
Volume RAB ..................................... Sesuai /
Volume Realisasi ................................. Tidak Sesuai
Resume & Hasil Penilaian
1. .................................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................................
Ket:
1 MS: Memenuhi Syarat
2 TMS: Tidak Memenuhi Syarat
3 TA: Tidak ADA
.................., ... / ... / 20...
Mengetahui, Diperiksa Oleh,
Kepala Desa .......................
.......................................... ..........................................
CEKLIS MONITORING DAN EVALUASI
Desa ............................................
Tgl. ...... / ....... / 20 .....
Kelengkapan
No. Dokumen
MS TMS TA
V. FKD DAN PENANGANAN STUNTING
1 SK FKD
2 RAB FKD
3 Surat Permintaan Pembayaran (SPP)
4 Bukti Pengeluaran (A2)
5 Daftar hadir kegiatan (per bulan per kegiatan)
6 Tanda terima transport kader (per bulan per kegiatan)
7 Tanda terima insentif kader (per bulan per kegiatan)
Bukti pembayaran pengadaan konsumsi (per bulan per
8
kegiatan)
9 Foto Kegiatan (per bulan per kegiatan)
10 Kelengkapan lainnya
Resume & Hasil Penilaian
1. .................................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................................
Ket:
1 MS: Memenuhi Syarat
2 TMS: Tidak Memenuhi Syarat
3 TA: Tidak ADA
.................., ... / ... / 20...
Mengetahui, Diperiksa Oleh,
Kepala Desa .......................
.......................................... ..........................................
Keterangan
...
...
...
.................., ... / ... / 20...
Diperiksa Oleh,
..........................................
CEKLIS MONITORING DAN EVALUASI
Desa ............................................
Tgl. ...... / ....... / 20 .....
Kelengkapan
No. Dokumen Keterangan
MS TMS TA
VI. PPKM MIKRO
1 Perdes PPKM Mikro
2 SK Tim PPKM Mikro
3 SPJ PPKM Mikro
a. RAB PPKM Mikro
b. Laporan Realisasi
c. Surat Permintaan Pembayaran (SPP)
d. Bukti Pengeluaran (A2)
e. Tanda terima honor tim PPKM Mikro
f. Tanda terima honor narasumber
g. Tanda terima uang saku sosialisasi tingkat desa
h. Tanda terima honor pendataan manual jogo tonggo
i. Tanda terima honor operator pendataan jogo
tonggo
j. Tanda terima honor admin desa jogo tonggo
k. Tanda terima honor validasi data penerima
bantuan (BLT DD dll)
l. Penggandaan materi
m. Pengadaan MMT posko & infografis
n. Konsumsi musdes, sosialisasi, rapat & pembagian
BLT DD
o. Operasional tim pencegahan/penyuluhan
p. Operasional tim penanganan, termasuk 3T
q. Operasional tim pembinaan/gaktip
4 Kelengkapan dokumen tim PPKM Mikro
a. Form 1 Format Pendataan Warga Rentan
b. Form 2 Rencana Kegiatan Pencegahan Covid-19
c. Form 3 Format Pendataan Warga
d. Form 4 Format Laporan Kegiatan
e. Form 5 Lembar Kesediaan Karantina/Isolasi Mandiri
f. Form 6A Formulir Pendataan Kontak
g. Form 6B Format Pemetaan Wilayah
h. Form 7 Data Pengadaan dan Distribusi Logistik
i. Form 8 Format Pemantauan Kegiatan
j. Form 9A Berita Acara Sosialisasi Tingkat Desa
k. Form 9B Daftar Hadir Sosialisasi Tingkat Desa
l. Form 10 Format Berita Acara Sosialisasi Tingkat RT
m. Form 11 Lembar Mutasi Piket Posko
n. Form 12 Daftar Hadir Petugas Piket Posko
o. Form 13 Lembar Tamu Posko
p. Form 14 Lembar Kendali Inventaris Posko
q. Form 15A Berita Acara Rapat Koordinasi Tingkat Desa
r. Form 15B Daftar Hadir Rapat Koordinasi Tingkat Desa
s. Form 16 Lembar Perkiraan Keadaan (Kirka)
t. Form 17 Jadwal Tugas Jaga
Resume & Hasil Penilaian
1. .................................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................................
Ket:
1 MS: Memenuhi Syarat
2 TMS: Tidak Memenuhi Syarat
3 TA: Tidak ADA
.................., ... / ... / 20...
Mengetahui, Diperiksa Oleh,
Kepala Desa .......................
.......................................... ..........................................
CEKLIS MONITORING DAN EVALUASI
Desa ............................................
Tgl. ...... / ....... / 20 .....
Kelengkapan
No. Dokumen Keterangan
MS TMS TA
VII. BLT-DD
1 Perkades BLT DD s/d. Perubahan terakhir
2 Perkades Tidak Melaksanakan BLT DD 9 Bulan
3 SPJ BLT DD PER BULAN
a. Tanda terima
b. Dokumentasi
Resume & Hasil Penilaian
1. .................................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................................
Ket:
1 MS: Memenuhi Syarat
2 TMS: Tidak Memenuhi Syarat
3 TA: Tidak ADA
.................., ... / ... / 20...
Mengetahui, Diperiksa Oleh,
Kepala Desa .......................
.......................................... ..........................................
CEKLIS MONITORING DAN EVALUASI
Desa ............................................
Tgl. ...... / ....... / 20 .....
Kelengkapan
No. Dokumen Keterangan
MS TMS TA
VIII. PENYERTAAN MODAL BUMDES
A. Perdes Penyertaan Modal
B. Proposal penyertaan modal
C. SK Pengurus BUMDes
1 RAB
2 Rencana kegiatan usaha
D. Penyertaan modal untuk kegiatan fisik (mis. Pembangunan jaringan pipa, tower internet dll)
1 Laporan Realisasi / Buku Bantu Kegiatan
2 Bukti DO material
3 Bukti Pembayaran barang/transfer
4 Bukti Pembayaran HOK + Foto
5 Gambar Purna Laksana
6 Bukti Pembayaran Pajak
7 Dokumentasi kegiatan
a. 0%
b. 50%
c. 100%
8 Kesesuaian rencana & realisasi
Volume RAB ........ Sesuai /
Volume Realisasi ........ Tidak Sesuai
E. Penyertaan modal untuk belanja modal non fisik
1 Laporan Realisasi / Buku Bantu Kegiatan
2 Bukti Pembayaran barang/transfer
3 Bukti pengiriman
4 Bukti Pembayaran HOK + Foto (bila diperlukan)
5 Bukti Pembayaran Pajak
6 Dokumentasi kegiatan
F. Penyertaan modal dalam bentuk ekuitas (modal uang)
1 Foto kegiatan operasional usaha yang diberi modal
G. Buku kas
H. Buku utang
I. Buku piutang
Resume & Hasil Penilaian
1. .................................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................................
Ket:
1 MS: Memenuhi Syarat
2 TMS: Tidak Memenuhi Syarat
3 TA: Tidak ADA
.................., ... / ... / 20...
Mengetahui, Diperiksa Oleh,
Kepala Desa .......................
.......................................... ..........................................