Scribd
Unggah
42 tayangan1 halaman

Surat Persetujuan Tindakan Medis

Diunggah oleh

juned
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
42 tayangan1 halaman

Surat Persetujuan Tindakan Medis

Diunggah oleh

juned
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :

Jenis Kelamin(L/P) :

Umur/Tgl Lahir :

Alamat :

Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang


tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:
Nama :

Jenis Kelamin(L/P) :

Umur/Tgl Lahir :

Alamat :

Telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis


berupa: (suntik formalin/ pemulasaran jenazah/ visum dll)
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan
kemungkinana pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Balikpapan,…………………..….2021

Dokter/ Perawat, Yang membuat pernyataan,

Ttd Ttd

(……………………) (…………………………..)

*Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai