Scribd
Unggah
80 tayangan1 halaman

Formulir Aktivasi Code Blue RSUD Magelang

Formulir ini digunakan untuk mencatat informasi pasien yang mengalami henti jantung-nafas dan tindakan resusitasi yang dilakukan. Terdapat data pasien, detail kejadian henti jantung-nafas, tindakan resusitasi mulai dari pernafasan, sirkulasi darah, obat dan alat yang digunakan, hingga hasil akhir resusitasi.

Diunggah oleh

Whilli Harfaningsih
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
80 tayangan1 halaman

Formulir Aktivasi Code Blue RSUD Magelang

Formulir ini digunakan untuk mencatat informasi pasien yang mengalami henti jantung-nafas dan tindakan resusitasi yang dilakukan. Terdapat data pasien, detail kejadian henti jantung-nafas, tindakan resusitasi mulai dari pernafasan, sirkulasi darah, obat dan alat yang digunakan, hingga hasil akhir resusitasi.

Diunggah oleh

Whilli Harfaningsih
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KOTA MAGELANG

DINAS KESEHATAN
U P T RSUD BUDI RAHAYU
Jl. Urip Sumoharjo No.15 Kota Magelang
Telp.(0293)362432
e-mail: [Link]@[Link]
Magelang 56113
FORMULIR AKTIVASI CODE BLUE
Nama : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
No. RM : …………………………………………..

Tanggal Henti Jantung-Nafas : ………………………………….


Diagnosis Utama : ………………………………….
Jam Henti Jantung-Nafas : ………………………………….
Penyebab Henti Jantung-Nafas (bila diketahui) : ………………………………….
Tempat Kejadian : ………………………………….
Apakah Henti Jantung-Nafas disaksikan ? Ya / Tidak , Oleh : …………………..

RESUSITASI
Jam Resusitasi dimulai ________________ Yang memulai CPR Perawat Dokter
Jam Kedatangan Tim Code Blue ____________ Ambulans Lain-lain

PENATALAKSANAAN PERNAFASAN
Permulaan Nafas Buatan Mulut ke Mulut Petugas Ambulans
Mulut ke Masker Resusitasi Dokter
Sungkup Ambubag ke Mulut Perawat. Lain-lain

INTUBASI Tidak Ya, Ukuran : _______ Oleh : _________

PENATALAKSANAAN PEREDARAN DARAH


Irama EKG awal _________________________________ Kompresi Jantung Luar
Irama EKG akhir _________________________________ Lain-lain

URUTAN PENATALAKSANAAN (Daftar obat yang diberikan, Defibrilasi, dll)


Jam Pengobatan Dosis Cara Pemberian Hasil Dari Tindakan
1.
2.
3.
4.
5.

HASIL AKHIR
Meninggal Jam : _________ Dilakukan Resusitasi dipindahkan ICU Lain2
Sadar/ROSC Ya Tidak Nadi Terakhir : __Tekanan Darah Terakhir : ______

Nama Petugas : ___________________


Tanda Tangan : ___________________

Anda mungkin juga menyukai