DAFTAR REGULASI

NO REGULASI STANDAR STANDAR TERKAIT EP L/TL CATATAN

1 Pedoman Pengorganisasian RIR AP 6 TKRS 9 EP 1 EP 1 PMK 1014 th 2008 , PMK 1045 th 2006

Perka BAPETEN 8 th 2011, PMK 780 th 2008 , KMK 1014 th

2 Pedoman Pelayanan RIR AP 6 TKRS 10 EP 1 EP 1
2008, KMK 1250 th 2009

Penetapan seorang(atau lebih) tenaga profesional yang

3 kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan RIR AP 6.1 EP 1
disertai uraian tugas ,tanggung jwb dan wewenang

4 Staf RIR yg berkompetensi AP 6.2 EP 1 PMK 81 th 2013

MFK 2,MFK 4, MFK 5 ,

5 Program manajemen resiko di pelayanan RIR AP 6.3 EP 1
PKPO 3.1

proses identifikasi dosis maksimum radiasi untuk setiap RIR Perka BAPETEN 4 th 2013 ,Perka BAPETEN No 01-P /Ka-
6 AP 6.3.1 EP 1
sesuai EP2 BAPETEN/ I-03 Th 2003

7 Penjelasan dari radiolog sebelum dilakukan RIR AP 6.3.1 EP 1 PMK 290 th 2008

Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan

8 AP 6.3.1 EP 1
pemeriksaan RIR

9 Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4 AP 6.3.1 MFK 5 EP 3 EP 1

Kerangka Waktu penyelesaian pemeriksaan RIR, termasuk TKRS 11 EP 2, PMKP 6

10 waktu pemeriksaan cito sesuai EP 3 dan pelaksanaan evaluasi AP 6.4 EP 2 , TKRS 11 EP 2 dan EP 1
sesuai EP2 PMKP 6 EP 2

11 Program pengelolaan peralatan RIR AP 6.5 MFK 8 EP 1

12 Menetapkan film x-ray dan bahan lain yang diperlukan AP 6.6 MFK 5 EP 1 EP 1

Pengelolaan logistik film x ray , reagens dan bahan lainnya

13 AP 6.6 MFK 5 EP 2 EP 2
bila terjadi kekosongan

TKRS 11 EP2 dan PMKP

14 Program Mutu Pelayanan RIR AP 6.7 EP 1
6 EP2

15 Sertifikasi radiologi rujukan AP 6.8 EP 1

 DAFTAR DOKUMEN

NO DOKUMEN STANDAR EP L/TL CATATAN

1 Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik khusus AP 6 EP 3
2 Bukti pemilihan RIR di luar untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu AP 6 EP 4
3 Perjanjian kerjasama sesuai dgn TKRS 6 , sesuai dgn AP 6.8 EP 1 AP 6 EP 4
4 Bukti form rujukan melalui RIR RS AP 6 EP 5
5 Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi AP 6.1 EP 2
6 Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi AP 6.1 EP 3
7 Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi AP 6.1 EP 4
8 Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai TKRS 11 dan PMKP 6 AP 6.1 EP 5
9 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan RIR AP 6.1 EP 6
10 Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dgn KKS 2 dan KKS 2.1 AP 6.2 EP 1
Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk melakukan
11 AP 6.2 EP 2
POCT
12 Bukti kredensial staf medis RIR yang membuat interpretasi sesuai dgn KKS 10 AP 6.2 EP 3
13 Bukti supervisi pelayanan RIR meliputi form ceklis dan pelaksanaan supervisi AP 6.2 EP 4
Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian dari manajemen
14 AP 6.3 EP 2
risiko RS dan program PPI
15 Bukti laporan dan bila ada kejadian AP 6.3 EP 3
Bukti pelaksanaan: Orientasi dan Pelatihan berkelanjutan (ongoing)bagi staf RIR
16 AP 6.3 EP 4
sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
17 Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan (RIR ), AP 6.3.1 EP 2
18 Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging AP 6.3.1 EP 3
19 Bukti identifikasi risiko radiasi . AP 6.3.1 EP 4
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan
20 AP 6.4 EP 2
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
21 AP 6.4 EP 3
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
 Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan
22 AP 6.5 EP 2
di dalam file kepegawaian
Bukti inspeksi: 1) Bukti form ceklis ,2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang
23 AP 6.5 EP 3
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian
Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti
24 AP 6.5 EP 4
sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian
Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
25 AP 6.5 EP 5
pelatihan didalam file kepegawaian
Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik,Imajing Dan Radiologi
26 AP 6.5 EP 6
Intervensional
27 Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat AP 6.5 EP 7
28 Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall). AP 6.5 EP 8
Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam
29 AP 6.5 EP 9
Maksud dan Tujuan
30 Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan dan diberi label AP 6.6 EP 3
Bukti pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
31 AP 6.6 EP 3
kemasannya
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan: 1) Bukti
32 AP 6.6 EP 4
form ceklis , 2) Bukti pelaksanaan audit
33 Bukti pelaksanaan validasi metoda tes AP 6.7 EP 2
34 Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing AP 6.7 EP 3
35 Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat AP 6.7 EP 4
36 Bukti pelaksanaan audit. AP 6.7 EP 5
37 Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi AP 6.7 EP 6
38 Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai dengan AP 6. EP4 AP 6.8 EP 1
39 Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan AP 6.8 EP 2
Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti hasil
40 AP 6.8 EP 3
pemeriksaan dari RIR rujukan
41 Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan AP 6.8 EP 4
 DAFTAR OBSERVASI

NO OBSERVASI STANDAR EP

1 daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan AP 6 EP 2

Bagaimana cara menggunakan alat untuk mengurangi

2 AP 6.3.1 EP 4
risiko radiasi a.l. APD (Alat Pelindung Diri)

3 Tempat penyimpanan film x-ray AP 6.6 EP 3

ERVASI

L/TL CATATAN
 DAFTAR WAWANCARA

NO WAWANCARA STANDAR EP MATERI L/TL CATATAN

Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional
1 Staf klinis , Staf RIR AP 6 EP 2
((RIR ) tersedia 24 jam
Daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat dihubungi
2 Staf RIR AP 6 EP 3
jika dibutuhkan
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama
3 Direktur, Kepala RIR AP 6 EP 4 berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama
sesuai peraturan perundang undangan
Pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
4 Staf RIR, Staf klinis AP 6 EP 5
RIR RS
5 Kepala RIR, Staf RIR AP 6.1 EP 2 Pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi
6 Kepala RIR, Staf RIR AP 6.1 EP 3 Pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi
7 Kepala RIR, Staf RIR AP 6.1 EP 4 Pengawasan pelaksanaan administrasi
8 Kepala RIR, Staf RIR AP 6.1 EP 5 Pelaksanaan program kendali mutu
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis
9 Kepala RIR, Staf RIR AP 6.1 EP 6
pelayanan RIR
Analisis pola ketenagaan staf RIR yang adekuat untuk memenuhi
10 Kepala SDM, Kepala RIR AP 6.2 EP 1
kebutuhan pasien
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang
Komite medis, Sub komite kredensial, Staf
11 AP 6.2 EP 2 mengerjakan pelayanan pasien di tempat tidur pasien, memenuhi
medis terkait
persyaratan kredensial
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise, memenuhi
12 Staf RIR, Staf klinis AP 6.2 EP 3
persyaratan kredensial
13 Kepala RIR AP 6.2 EP 4 Pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS
Pelaksanaan program manajemen risiko yang merupakan bagian
14 Penanggung jawab manajemen risiko, PPI AP 6.3 EP 2 dari manajemen risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi
Bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali
15 Komite/tim PMKP, Kepala RIR, Staf RIR AP 6.3 EP 3
dan bila ada kejadian
Orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR
tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
16 Staf RIR AP 6.3 EP 4
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan
bahan berbahaya
 Pelaksanaan identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap
17 Staf RIR AP 6.3.1 EP 2
pemeriksaan RIR
18 Staf RIR AP 6.3.1 EP 3 Pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging
Bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yang spesifik atau
19 Staf RIR AP 6.3.1 EP 4 alat yang spesifik, untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD,thermoluminescent dosimeter, dan yang sejenis)
20 Staf RIR, Penanggung jawab data AP 6.4 EP 2 Pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR

21 Staf RIR, Penanggung jawab data AP 6.4 EP 3 Pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito
Bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan
22 Operator alat AP 6.5 EP 2
didokumentasikan
Bukti staf yang terlatih melaksanakan : inspeksi,pemeliharaan, dan
23 Operator alat, Staf terkait , IPSRS AP 6.5 EP 3-5
kalibrasi secara berkala dan didokumentasikan
Daftar inventaris peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
24 Operator alat, Staf terkait , IPSRS AP 6.5 EP 6
Dan Radiologi Intervensional
Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan
25 Operator alat, Staf terkait , IPSRS AP 6.5 EP 7
fungsi alat dan didokumentasikan
Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan
26 Operator alat, Staf terkait , IPSRS AP 6.5 EP 8
didokumentasikan
Dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap semua
27 Operator alat, Staf terkait , IPSRS AP 6.5 EP 9
kegiatan
28 Staf RIR, Staf farmasi AP 6.6 EP 3 Penyimpanan dan pendistribusian film X-ray
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait
29 Staf RIR, Staf farmasi AP 6.6 EP 4
pemeriksaan
pelaksanaan validasi tes metoda , pengawasan harian hasil
pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
30 Kepala RIR, Staf RIR AP 6.7 EP 2-6 berwenang, pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan
masalah ,audit terhadap antara lain : film, kontras, kertas USG,
cairan developer, fixer dan dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

31 Kepala RIR rujukan, Staf RIR AP 6.8 EP 1 Pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan

Staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti atas

32 Kepala RIR, Staf RIR AP 6.8 EP 2 hasil kontrol mutu dari pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
kontrol mutu

Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan

33 Kepala RIR, Staf RIR terkait AP 6.8 EP 3 diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan
 DAFTAR SIMULASI

NO SIMULASI STANDAR EP L/TL

LASI

CATATAN
 DAFTAR CHECKLIST TELUSUR

NO CHECKLIST TELUSUR STANDAR EP L/TL

T TELUSUR

CATATAN
 DAFTAR SKENARIO SURVEI

NO STANDAR EP TELUSUR R D O W S CHECK CATATAN

Regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
1 AP 6 EP 1 +
dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara terintegrasi

2 AP 6 EP 2 Ada pelayanan RIR tersedia 24 jam + +

3 AP 6 EP 3 Daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan + +

4 AP 6 EP 4 Sertifikat mutu dan perjanjian kerjasama dgn RS luar + +

5 AP 6 EP 5 Bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak ketiga) harus melalui RIR RS + +

Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten dan
6 AP 6.1 EP 1 berwenang untuk memimpin pelayanan RIR disertai uraian tugas, tanggung jawab dan +
wewenang

7 AP 6.1 EP 2 Bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi + +

8 AP 6.1 EP 3 Bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi + +
9 AP 6.1 EP 4 Bukti pengawasan pelaksanaan administrasi + +
10 AP 6.1 EP 5 Bukti pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 + +
11 AP 6.1 EP 6 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR + +
12 AP 6.2 EP 3 Bukti kredensial dari staf medis RIR yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 + +
13 AP 6.2 EP 4 Bukti supervisi pelayanan (RIR I): bukti form ceklis dan bukti pelaksanaan supervisi + +
Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan
14 AP 6.3 EP 1 +
PKPO 3.1

Bukti pelaksanaan program manajemen risiko yang merupakan bagian dari manajemen
15 AP 6.3 EP 3 + +
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan pengendalian infeksi
16 AP 6.3 EP 4 Bukti pelaksanaan: Orientasi dan Pelatihan berkelanjutan bagi staf RIR + +
Regulasi tentang : 1.
Proses identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap RIR sesuai EP 2 2.
Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR
17 AP 6.3.1 EP 1 +
3. Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan pemeriksaan RIR 4.
Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4

Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan (RIR ), Staf RIR
18 AP 6.3.1 EP 2 + +
dapat menjelaskan berapa dosis maximum radiasi

19 AP 6.3.1 EP 3 Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging + +

 Bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
20 AP 6.3.1 EP 4 untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko (apron, TLD, thermoluminescent + + +
dosimeter,dan yang sejenis)

21 AP 6.4 EP 1 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR +

Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan TKRS
22 AP 6.4 EP 2 + +
11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

Program tentang pengelolaan peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi

23 AP 6.5 EP 1 +
Intervensional ( lihat MFK 8 )

Bukti staf yang terlatih melaksanakan : inspeksi,pemeliharaan, dan kalibrasi secara berkala
24 AP 6.5 EP 3-5 + +
dan didokumentasikan

Bukti daftar inventaris peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi

25 AP 6.5 EP 6 + +
Intervensional

Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan
26 AP 6.5 EP 7 + +
didokumentasikan

27 AP 6.5 EP 8 Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan + +

28 AP 6.5 EP 9 Dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap semua kegiatan + +

29 AP 6.6 EP 1 Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang diperlukan +

Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya termasuk
30 AP 6.6 EP 2 +
bila terjadi kekosongan
31 AP 6.6 EP 3 Penyimpanan dan pendistribusian film X-ray + + +

32 AP 6.6 EP 4 Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan + +

33 AP 6.7 EP 1 Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 +

Bukti pelaksanaan validasi tes metoda , pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh
staf radiologi yang kompeten dan berwenang, pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan
34 AP 6.7 EP 2-6 + +
masalah ,audit terhadap antara lain : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer dan
dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

35 AP 6.8 EP 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan +

36 AP 6.8 EP 2 Pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan + +

Staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
37 AP 6.8 EP 3 + +
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil kontrol mutu
 Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan
38 AP 6.8 EP 4 + +
RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan
 DAFTAR RAPAT

NO MATERI RAPAT FORUM RAPAT

DAFTAR RAPAT

STANDAR EP L/TL CATATAN

 DAFTAR PELATIHAN

NO PELATIHAN STANDAR EP L/TL

Pelaksanaan pelatihan berkelanjutan (Ongoing)
1 bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8 AP 6.3 EP 4
TIHAN

CATATAN
 DAFTAR SUPERVISI

NO SUPERVISI STANDAR EP L/TL

1 Supervisi pelayanan radiodiagnostik AP 6.2 EP 4
RVISI

CATATAN
 DAFTAR TDD

NO TDD STANDAR EP L/TL

DD

CATATAN
12

10

6 Row 1
Row 2

0
1 2 3 4 5 6
 DAFTAR INDIKATOR MUTU DAN PROFIL IND

NO INIDKATOR MUTU & PROFIL INDIKATOR MUTU STANDAR

1 WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN FOTO THORAX AP 6.7
2 PENGULANGAN FOTO AP 6.7
3 AP 6.7
PELAKSANA EKSPERTISI HASIL PEMERIKSAAAN RADIOLOGI
4 KEPUASAN PELANGGAN AP 6.7
5 KETEPATAN PEMBERIAN LABEL AP 6.7
DAN PROFIL INDIKATOR MUTU

EP L/TL CATATAN
EP 1
EP 1
EP 1
EP 1
EP 1
 DAFTAR OBSERVASI

NO OBSERVASI STANDAR EP L/TL CATATAN

1 daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan AP 6 EP 2
Bagaimana cara menggunakan alat untuk mengurangi risiko radiasi a.l. APD
2 AP 6.3.1 EP 4
(Alat Pelindung Diri)
3 Tempat penyimpanan film x-ray AP 6.6 EP 3

DAFTAR PELATIHAN

NO PELATIHAN STANDAR EP L/TL CATATAN

Pelaksanaan pelatihan berkelanjutan (Ongoing) bagi staf RIR sesuai dengan KKS
1 AP 6.3 EP 4
7 dan KKS 8

DAFTAR SUPERVISI

NO SUPERVISI STANDAR EP L/TL CATATAN

1 Supervisi pelayanan radiodiagnostik AP 6.2 EP 4

DAFTAR INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU

NO INIDKATOR MUTU & PROFIL INDIKATOR MUTU STANDAR EP L/TL CATATAN

1 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax AP 6.7 EP 1
2 Pengulangan Foto AP 6.7 EP 1
3 Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaaan Radiologi AP 6.7 EP 1
4 Kepuasan Pelanggan AP 6.7 EP 1
5 Ketepatan Pemberian Label AP 6.7 EP 1