SGD 1: Kasus Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi
Pasien laki-laki, 50 tahun, diantar oleh keluarganya ke RS dengan keluhan utama sesak nafas. Sesak nafas dirasakan
sejak sebulan lalu, namun memberat 3 hari terakhir.
Pasien didiagnosis pneumonia.
Saat ini keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, gelisah, tampak pucat, RR 36x/menit, HR 102x/menit,
TD 130/80 mmHg, suhu 370C, saturasi oksigen 92%, pergerakan dada simetris, taktil fremmitus menurun, nyeri
tekan (-), wheezing (+) tetapi menurun, batuk (+) dengan sekret yang kental dan banyak tetapi susah untuk di
keluarkan serta tidak mampu batuk.
Selama dirawat di RS, pasien mengeluh sulit tidur karena asing dengan lingkungan perawatan. Jika bisa tidur,
pasien seringkali terbangun tiba-tiba tengah malam dan tidak puas tidurnya serta merasa tidak cukup istirahat selama
di rumah sakit dikarenakan ruangan yang bercampur dengan pasien lain.
Pasien juga mengeluh mual dan nafsu makannya menurun.
Selama sakit, berat badannya menurun menjadi 44 kg (dari 55 kg, IMT ideal 19) TB 170 cm. Pasien tinggal
bersama ketiga anaknya.
Diantara anggota keluarga, tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien.
Pasien memiliki kebiasaan merokok. Pasien merupakan lulusan SMA dan bekerja di pabrik pengolahan kayu.
1. Amnesa
Pasien berumur 50 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan terakhir: SMA
Pekerjaan: karyawan di pabrik pengolahan kayu
Pasien memiliki kebiasaan merokok.
Pasien didiagnosa oleh dokter dengan Pneumonia.
Pasien tinggal bersama ketiga anaknya.
Penanggung jawab
1) Keluhan saat pengkajian
pasien mengeluh sulit tidur karena asing dengan lingkungan perawatan. Jika bisa tidur, pasien
seringkali terbangun tiba-tiba tengah malam dan tidak puas tidurnya serta merasa tidak cukup istirahat
selama di rumah sakit dikarenakan ruangan yang bercampur dengan pasien lain.
2. Riwayat penyakit
Keluhan utama (alasan ke)
Keluhan saat datang
Sesak nafas
1) Riwayat kesehatan sekarang
Sesak nafas dirasakan sejak sebulan lalu, namun memberat 3 hari terakhir.
2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
-
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Diantara anggota keluarga, tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien.
(Genogram)
3. Pengkajian fisik
A. Keadaan Umum
lemah, kesadaran compos mentis, gelisah, tampak pucat,
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
RR 36x/menit,
HR 102x/menit,
TD 130/80 mmHg,
suhu 370C,
saturasi oksigen 92%,
pergerakan dada simetris,
taktil fremmitus menurun,
nyeri tekan (-),
wheezing (+) tetapi menurun,
batuk (+) dengan sekret yang kental dan banyak tetapi susah untuk di keluarkan.
Nutrisi/pencernaan
berat badannya menurun menjadi 44 kg (dari 55 kg, IMT ideal 19) TB 170 cm
diagnosis : defisit nutrisi
Pasien juga mengeluh mual dan nafsu makannya menurun.