LAPORAN INSIDEN/ KECELAKAAN KERJA PT.
United Refrigeration
No :
Tanggal : 15/09/2021
Informasi Tenaga Kerja
Nama Lengkap: Muhammad Affandi
Alamat Tempat Tinggal: Desa Rejoso Lor, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan
Jenis Kelamin: L
Umur: 23
NIK: 3514231111980001
Jabatan: Pekerja Pemasangan Rangka
Telepon: -
Deskripsi Cedera/ Insiden
Hari/Tanggal/ Bulan/ Tahun:Selasa/14/09/2021
Waktu (Pukul): 15:00 WIB
Nama Pelapor Insiden: Haris Setyo Utomo Jabatan dan Nomor Telepon: HSE & 081336251414
Saksi Langsung Insiden: Sutrisno Jabatan dan Nomor Telepon: Mandor & 082245577019
Kategori Insiden: Near Miss/ Situasi Berbahaya (berpotensi mengakibatkan cedera atau kerugian aset perusahaan) Lost Time (absen dari pekerjaan karena cedera)
First Aid (membutuhkan pengobatan segera, seperti perban, kompres dingin) Health Care (pengobatan oleh petugas medis)
Pengobatan Cedera: Tidak Ada Petugas Medis Perusahaan/ Klinik Deskripsi Cedera (bagian tubuh yang cedera, kondisi cedera): jari tangan kelingking sebelah
Pertolongan Pertama Rumah Sakit/ Pelayanan Darurat kiri terluka karena tertimpa potongan material besi ump dari scaffollding
Deskripsi pertolongan pertama yang diberikan: Melakukan evakuasi pekerja dan membawa
ke klinik K3 dan dilakukan pertolongan pertama pembersihan luka
Analisis/ Perbaikan Insiden
Kronologi Kejadian/ Peristiwa: Pada saat proses pemindahan scaffollding pada area kerja, pekerja lalai bawasanya pada catwalk masih terdapat potongan sisa besi ump dan belum
disingkirkan. Dan pada saat pemindahan scaffollding besi ump di catwalk terjatuh dan mengenai jari tangan kelingking sebelah kiri saudara affandi.
Penyebab Insiden/ Kecelakaan: Tertimpa potongan material besi UMP dari scaffollding.
Akibat Insiden/ Kecelakaan: Jari tangan kelingking sebelah kiri terluka dan harus dilarikan ke RS Terdekat dan dilakukan tindakan Perawatan Luka dengan dilakukan jahitan.
Langkah Perbaikan: Melakukan pengecekan setiap pemindahan scaffollding apakah masih ada sisa material potongan besi ump diatas atau tidak.
*Supervisor atau atasan yang bersangkutan wajib melaporkan secara tertulis kepada Departemen K3 dalam waktu tidak lebih dari 1x24 jam terhitung sejak terjadinya insiden/kecelakaan.
Dilaporkan Oleh, Mengetahui,
(..........................) (......................)