PEMERINTAH KABUPATENSIMEULUE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kecamatan Teupah Selatan Km. 42 Labuhan bajau

SURAT TUGAS
Nomor : 800/961/2016

Dasar : Kepala Puskesmas Teupah Selatan

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : Lyly Sofia, [Link]

Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Bidan Desa Alus-Alus

Untuk : Melakukan Audit Maternal Perinatal dalam Wilayah Kerja Puskesmas Teupah
Selatan Kabupaten Simeulue Tahun 2016
Waktu : Tanggal 17 s/d 18 Oktober 2016 selama 2 (dua) hari.
Agar : Paling lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus memberikan
laporan tertulis kepada atasan langsung.

Labuhan Bajau, 14 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Teupah Selatan

MARIANA
Nip. 19651231 199001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATENSIMEULUE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kecamatan Teupah Selatan Km. 42 Labuhan bajau

SURAT TUGAS
Nomor : 800/960/2016

Dasar : Kepala Puskesmas Teupah Selatan

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : Rafayanti, [Link]

Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Bidan Desa Pulau Bengkalak

Untuk : Melakukan Audit Maternal Perinatal dalam Wilayah Kerja Puskesmas Teupah
Selatan Kabupaten Simeulue Tahun 2016
Waktu : Tanggal 17 s/d 18 Oktober 2016 selama 2 (dua) hari.
Agar : Paling lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus memberikan
laporan tertulis kepada atasan langsung.

Labuhan Bajau, 14 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Teupah Selatan

MARIANA
Nip. 19651231 199001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATENSIMEULUE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kecamatan Teupah Selatan Km. 42 Labuhan bajau

SURAT TUGAS
Nomor : 800/962/2016

Dasar : Kepala Puskesmas Teupah Selatan

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : Rafayanti, [Link]

Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Bidan Desa Pulau Bengkalak

Untuk : Melaksanakan Bakti Sosial Bidan dalam Wilayah Kerja Puskesmas Teupah
Selatan Kabupaten Simeulue Tahun 2016
Waktu : Tanggal 14 November 2016 selama 1 (satu) hari.
Agar : Paling lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus memberikan
laporan tertulis kepada atasan langsung.

Labuhan Bajau, 11 November 2016

Kepala Puskesmas Teupah Selatan

MARIANA
Nip. 19651231 199001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATENSIMEULUE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kecamatan Teupah Selatan Km. 42 Labuhan bajau

SURAT TUGAS
Nomor : 800/959/2016

Dasar : Kepala Puskesmas Teupah Selatan

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : Lyly Sofia, [Link]

Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Bidan Desa Alus-Alus

Untuk : Melaksanakan Bakti Sosial Bidan dalam Wilayah Kerja Puskesmas Teupah
Selatan Kabupaten Simeulue Tahun 2016
Waktu : Tanggal 14 November 2016 selama 1 (satu) hari.
Agar : Paling lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus memberikan
laporan tertulis kepada atasan langsung.

Labuhan Bajau, 11 November 2016

Kepala Puskesmas Teupah Selatan

MARIANA
Nip. 19651231 199001 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kec. Teupah Selatan Km. 47 Labuhan Bajau

SURAT TUGAS
Nomor : Peg..800/ 1270 /2017

Dasar : Surat Kepala Dinas Kabupaten Simeulue NO.441/1810/2017 Tanggal 26 April

2017 Perihal Kegiatan Konseling Gizi Ibu Hamil :
MENUGASKAN
Kepada : 1. Nama : NEVI MONITA, Amd. Keb
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk.I/II.d
Nip/NRPTT : 19870430 201103 2 001
Jabatan : Ka. Pustu

2. Nama : ERNI DARWATI, Amd. Kep

Pangkat /[Link] : Penata Muda / III.a
Nip/NRPTT : 19850101 201003 2 001
Jabatan : Staf Pustu

3. Nama : ERLIANI, Amd. Keb

Pangkat /[Link] :-
Nip/NRPTT : 01.4.030839
Jabatan : Ka. Pustu

4. Nama : FITRIANI, Amd. Keb

Pangkat /[Link] :-
Nip/NRPTT : 01.4.030843
Jabatan : Ka. Pustu

5. Nama : EKA FITRI, Amd. Keb

Pangkat /[Link] :-
Nip/NRPTT : 01.4.030865
Jabatan : Ka. Pustu

6. Nama : WENI SRIWAHYUNI, Amd. Keb

Pangkat /[Link] :-
Nip/NRPTT : 01.4.24844
Jabatan : Ka. Pustu

7. Nama : EPI ROSMIDA, Amd. Keb

Pangkat /[Link] :-
Nip/NRPTT : 01.4.034114
Jabatan : Ka. Pustu
8. Nama : SRI DAMAITA, Amd. Keb
Pangkat /[Link] :-
Nip/NRPTT : 01.4.030851
Jabatan : Ka. Pustu
9. Nama : SITI RAMLAH Amd. Keb
 Pangkat /[Link] :-
Nip/NRPTT : 14.034.128
Jabatan : Ka. Pustu

10. Nama : NOFITA SARI ZEGA, Amd. Keb

Pangkat /[Link] :-
Nip/NRPTT : 01.4.3403833
Jabatan : Ka. Pustu

11. Nama : DIKA SURYANITA, Amd. Keb

Pangkat /[Link] :-
Nip/NRPTT : 01.4.026458
Jabatan : Ka. Pustu

12. Nama : ZURMIA ZAINTISA, Amd. Keb

Pangkat /[Link] :-
Nip/NRPTT : 1404813441
Jabatan : Ka. Pustu

13. Nama : FITRI HANUM SIREGAR, Amd. Keb

Pangkat /[Link] :-
Nip/NRPTT : 01.4.026466
Jabatan : Ka. Pustu

14. Nama : ARFAH KARTIKA. TZ, Amd. Keb

Pangkat /[Link] :-
Nip/NRPTT : 01.4.030850
Jabatan : Ka. Pustu

15. Nama : SUSIFA, Amd. Keb

Pangkat /[Link] :-
Nip/NRPTT :
Jabatan : Bidan Desa

16. Nama : MISRA LIANA. A, Amd. Keb

Pangkat /[Link] :-
Nip/NRPTT :
Jabatan : Bidan Desa

17. Nama : HESTI SRI SUMARNI, Amd. Keb

Pangkat /[Link] :-
Nip/NRPTT :
Jabatan : Bidan Desa

18. Nama : RENA SALVIANI, Amd. Keb

Pangkat /[Link] :-
Nip/NRPTT :
Jabatan : Bidan Desa

Untuk : Mengikuti Kegiatan Pelatihan Konseling Gizi Ibu Hamil

Waktu : Tanggal 10 Mei 2017 Selama (satu) hari
Tempat : Aula Puskesmas Teupah Selatan
Agar : Paling Lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus memberi laporan
tertulis kepada atasan langsung

Labuhan Bajau, 09 Mei 2017

Kepala Puskesmas Teupah Selatan

        MARIANA, SKM

            Pembina
Nip. 19651231 199001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jln. Batu Berlayar Km. 42 Desa Labuhan Bajau

SURAT TUGAS

Nomor : Peg.800/52/PKM/2018

Dasar : Penanggung Jawab UKM Puskesmas Teupah Selatan Nomor : 900/52/PKM

Tanggal 01 Maret 2018,Mohon Surat Tugas.
Kepada : 1. Nama : Helda Puspita, SKM
Pangkat Gol. Ruang :-
Nip :-
Jabatan : Staf Puskesmas Teupah Selatan

2. Nama : Febrian Ayunani, [Link]

Pangkat Gol. Ruang :-
Nip :-
Jabatan : Staf Puskesmas Teupah Selatan

Untuk  : Melaksanakan Inspeksi Kesehatan Lingkungan dan TTU,TPM di Wilayah Kerja

                   Puskesmas Teupah Selatan Kabupaten Simeulue Tahun 2018.

Waktu : 19 ( Sembilan belas ) hari kerja

Sejak : Tanggal, 05 s/d 29 Maret 2018

Agar  : Paling Lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus memberikan
                  laporan tertulis kepada atasan Langsung

Labuhan Bajau, 02 Maret 2018

Kepala Puskesmas Teupah Selatan

        MARIANA,SKM
NIP : 196512311990012004
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kec. Teupah Selatan Km. 47 Labuhan Bajau

SURAT TUGAS
Nomor : Peg..800/ 1304 /2017
Dasar : Telaahan Staf Kepala Bidang PSDK Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue
Nomor : 442/1992/2017

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : MARIANA, SKM

Pangkat / Gol. Ruang : Pembina TK.I /IV/a
Nip : 19651231 199001 2 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

2. Nama : NELLY SYARIATI, Amd. Keb

Pangkat /[Link] : Penata Muda III/a
Nip : 19780515 200604 2 017
Jabatan : Penjab Farmasi

3. Nama : RIA INTAN SAFITRI, Amd. Kep

Pangkat /[Link] :-
Nip :-
Jabatan : Staf Apotik

Untuk : Mengikuti Kegiatan Koordinasi Data dan Ketersediaan Obat di Dinas Kesehatan
Kabupaten Simeulue Tahun Anggaran 2017
Waktu : Tanggal 31 Juli 2017
Agar : Paling Lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus memberikan
laporan tertulis kepada atasan langsung.

Demikianlah untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Bajau, 28 Juli 2017

Kepala Puskesmas Teupah Selatan
         MARIANA, SKM
            Pembina TK I
Nip. 19651231 199001 2 004

Lampiran III : Form Surat Perintah Perjalanan Dinas

Sesuai Permendagri No. 3 tahun 2005

PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kec. Teupah Selatan Km. 42 Labuhan Bajau

Nomor : 800/ 1307 /2017

Lembar ke:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Teupah Selatan

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : MARIANA, SKM

Mengadakan perjalanan dinas : Nip.19651231 199001 2 004
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Kepala Puskesmas Teupah Selatan
Mengadakan perjalanan dinas:
Pegawai yang diperintah
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari : Labuhan Bajau
Ke : Sinabang
Transportasi menggunakan kendaraan roda dua
5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 (satu) hari
Dari tanggal : 31 Juli 2017
s/d tanggal : 31 Julil 2017
6. Maksud mengadakan perjalanan : Mengantar Laporan Bulanan Puskesmas Teupah Selatan
                                                                    Tahun 2017.

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas Beban : Dinas Kesehatan

Tahun 2017
Pasal Anggaran : [Link].01
8. Keterangan : Lihat Sebelah

Labuhan Bajau, 28 Juli 2017

Kepala Puskesmas Teupah Selatan
 MARIANA,SKM
Pembina Tk. I
Nip 19651231 199001 2 004

KETERANGAN

1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Tempat Kedudukan Berangkat Kembali

Pegawai yang di
beri perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Labuhan Bajau 31 Juli 2017 Kepala Puskesmas 31 Juli 2017 Kepala Puskesmas
Teupah Selatan Teupah Selatan

MARIANA,SKM MARIANA,SKM
Pembina Tk I Pembina Tk I
Nip :19651231 199001 2 004 Nip :19651231 199001 2 004

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DI KUNJUNGI

Tempat Kedudukan Berangkat Kembali

pegawai yang di
beri perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Sinabang 31 Juli 2017 KEPALA DINAS KESEHATAN 31 Juli 2017 KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIMEULUE KABUPATEN SIMEULUE

dr. ARMIDI dr. ARMIDI

Pembina Tk I Pembina Tk I
Nip : 19681229 200112 1 001 Nip : 19681229 200112 1 001
 Lampiran III : Form Surat Perintah Perjalanan Dinas
Sesuai Permendagri No. 3 tahun 2005

PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kec. Teupah Selatan Km. 42 Labuhan Bajau

Nomor : 800/ 1308 /2017

Lembar ke:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Teupah Selatan

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : NELLY SYARIATI, Amd. Keb

Mengadakan perjalanan dinas : Nip. 19780515 200604 2 017
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Penjab Farmasi
Mengadakan perjalanan dinas:
Pegawai yang diperintah
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari : Labuhan Bajau
Ke : Sinabang
Transportasi menggunakan kendaraan roda dua
5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 (satu) hari
Dari tanggal : 31 Juli 2017
s/d tanggal : 31 Julil 2017
6. Maksud mengadakan perjalanan : Mengantar Laporan Bulanan Puskesmas Teupah Selatan
                                                                    Tahun 2017.

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas Beban : Dinas Kesehatan

Tahun 2017
Pasal Anggaran : [Link].01
8. Keterangan : Lihat Sebelah

Labuhan Bajau, 28 Juli 2017

Kepala Puskesmas Teupah Selatan
 MARIANA,SKM
Pembina Tk. I
Nip 19651231 199001 2 004

Lampiran III : Form Surat Perintah Perjalanan Dinas

Sesuai Permendagri No. 3 tahun 2005

PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kec. Teupah Selatan Km. 42 Labuhan Bajau

Nomor : 800/ 1308 /2017

Lembar ke:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Teupah Selatan

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : RIA INTAN SAFITRI, Amd. Kep

Mengadakan perjalanan dinas : Nip. -
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Staf Apotik
Mengadakan perjalanan dinas:
Pegawai yang diperintah
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari : Labuhan Bajau
Ke : Sinabang
Transportasi menggunakan kendaraan roda dua
5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 (satu) hari
Dari tanggal : 31 Juli 2017
s/d tanggal : 31 Julil 2017
6. Maksud mengadakan perjalanan : Mengantar Laporan Bulanan Puskesmas Teupah Selatan
                                                                    Tahun 2017.

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas Beban : Dinas Kesehatan

Tahun 2017
Pasal Anggaran : [Link].01
8. Keterangan : Lihat Sebelah

Labuhan Bajau, 28 Juli 2017

Kepala Puskesmas Teupah Selatan
 MARIANA,SKM
Pembina Tk. I
Nip 19651231 199001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kec. Teupah Selatan Km. 47 Labuhan Bajau

BIODATA PESERTA

KEGIATAN KOORDINASI DATA DAN KETERSEDIAAN OBAT DI KABUPATEN

SIMEULUE PADA TANGGAL 31 JULI 2017

Nama Lengkap : MARIANA, SKM

NIP : 19651231 199001 2 004
Pangkat/Golongan : Pembina TK.I/ IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Teupah Selatan
Alamat Kantor : Desa Labuhan Bakti Kec Teupah Selatan
Telepon Kantor :-
Faximile :-
Handphone :
Email :-

Labuhan Bajau, 28 Juli 2017

 (MARIANA, SKM)

PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kec. Teupah Selatan Km. 47 Labuhan Bajau

BIODATA PESERTA

KEGIATAN KOORDINASI DATA DAN KETERSEDIAAN OBAT DI KABUPATEN

SIMEULUE PADA TANGGAL 31 JULI 2017

Nama Lengkap : NELLY SYARIATI, Amd. Keb

NIP : 19651231 199001 2 004
Pangkat/Golongan : Penata Muda III/a
Jabatan : Penjab Farmasi
Unit Kerja : Puskesmas Teupah Selatan
Alamat Kantor : Desa Labuhan Bakti Kec Teupah Selatan
Telepon Kantor :-
Faximile :-
Handphone : 082274715365
Email :-

Labuhan Bajau, 28 Juli 2017

 (NELLY SYARIATI, Amd. Keb)

PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kec. Teupah Selatan Km. 47 Labuhan Bajau

BIODATA PESERTA

KEGIATAN KOORDINASI DATA DAN KETERSEDIAAN OBAT DI KABUPATEN

SIMEULUE PADA TANGGAL 31 JULI 2017

Nama Lengkap : RIA INTAN SAFITRI, Amd. Kep

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Staf Apotik
Unit Kerja : Puskesmas Teupah Selatan
Alamat Kantor : Desa Labuhan Bakti Kec Teupah Selatan
Telepon Kantor :-
Faximile :-
Handphone :
Email :-

Labuhan Bajau, 28 Juli 2017

 (RIA INTAN SAFITRI, Amd. Kep)

PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kec. Teupah Selatan Km. 47 Labuhan Bajau

TELAAHAN STAF
Dari : Penanggung Jawab Farmasi Puskesmas Teupah Selatan

Kepada : Kepala Puskesmas Teupah Selatan

Nomor : 800/1310/2017

Tanggal : 28 Juli 2017

Prihal : Mohon Surat Tugas

[Link] Menindak Lanjuti Pertemuana Kegiatan Koordinasi Data dan

Ketersediaan Obat di Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue.
[Link] Hal Tersebut,Kami Mohon Surat Tugas Untuk Nama-nama Sebagai
berikut.

NO Hari/Tanggal Tujuan Kegiatan Petugas Ket

[Link] : MARIANA,SKM
 Nip : 19651231 199001 2 004
Dinas Rapat Jabatan : Kepala Puskesmas Teupah Selatan
1 Senin 31 Juli KeSehatan Koordinasi
2017 Kabupaten data dan [Link] : NELLY SYARIATI, Amd. Keb
Simeulue Ketersediaan  Nip : 19651231 199001 2 004
Obat Jabatan : Pe njab Farmasi

[Link] : RIA INTAN SAFITRI, Amd. Kep

 Nip :-
Jabatan : Staf Apotik

[Link] untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Disposisi
Labuhan Bajau, 28 Juli
2017
Kepala Puskesmas Teupah Selatan
         MARIANA, SKM
            Pembina TK I
Nip. 19651231 199001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kec. Teupah Selatan Km. 47 Labuhan Bajau

SURAT TUGAS
Nomor : Peg..800/ 1274 /2017
Dasar : Surat Kepala Dinas Kabupaten Simeulue No.441/2036/2017 Perihal Rakontek
Penjab Medis dan Ruang Pelayanan :
MENUGASKAN
Kepada : 1. Nama : MARIANA, SKM
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina TK.I /IV/a
Nip : 19651231 199001 2 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

2. Nama : dr. NURUL FITRIAH

Pangkat / Gol. Ruang :-
Nip :-
Jabatan : Penjab Medis
3. Nama : FERBIYAN AYUNANI, Amd. Kep
Pangkat /[Link] :-
Nip :-
Jabatan : Staf UGD
4. Nama : RENISAH RAJAB, Amd. Kep
Pangkat /[Link] :-
Nip :-
Jabatan : Staf UGD
5. Nama : RIA INTAN SAFITRI, Amd. Kep
Pangkat /[Link] :-
Nip :-
Jabatan : Staf Apotik
6. Nama : YULI OKTRIANI, Amd. Keb
Pangkat /[Link] :-
Nip :-
Jabatan : Staf KIA
Untuk : Rakontek Penjab Medis dan Ruang Pelayanan
Waktu : Tanggal 01 Agustus 2017
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue
Agar : Paling Lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus memberikan
laporan tertulis kepada atasan langsung.
Labuhan Bajau, 31 Juli 2017
Kepala Puskesmas Teupah Selatan
         MARIANA, SKM
            [Link] I
Nip : 19651231 199001 2 004

PEMERINTAH KABUPATENSIMEULUE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kecamatan Teupah Selatan Km. 42 Labuhan bajau

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 1374 / 2017

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue No.441/2252/2017

Pemanggilan Peserta Kegiatan Pelatihan dan Sosialisasi Obat Tradisional Tahun 2017

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : Ilfan Meldia,SKM

Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Penjab Program Kesehatan Tradisional
2. Nama : Hajatun Sakdiah,[Link]
Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Staf Puskesmas
3. Nama : Hesti Sri Sumarni, Amd,Keb
Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Staf Puskesmas
4. Nama : Fitri Fentisa, [Link]
Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Staf Puskesmas
5.  Nama : Nuraini
Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Kader Desa Labuhan Bajau
6.  Nama : Rahmi Kartika
Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Kader Desa Ana-ao
Untuk : Mengikuti Kegiatan Pelatihan dan Sosialisasi Obat Tradisional Tahun 2017 di Dinas
Kesehatan Kabupaten Simeulue
Waktu : Tanggal , 09 s/d 11 Agustus 2017 Selama 3 ( Tiga ) Hari Kerja
Tempat : Aula Dinas kesehatan Kabupaten Simeulue
Agar : Paling lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus memberikan
laporan tertulis kepada atasan langsung.

Labuhan Bajau, 08 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Teupah Selatan
 MARIANA, SKM
Nip. 19651231 199001 2 004

PEMERINTAH KABUPATENSIMEULUE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kecamatan Teupah Selatan Km. 42 Labuhan bajau

SURAT TUGAS
Nomor : 800/2916/2017

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue No.441/3052.a/2017

Pemanggilan Peserta Kegiatan Pelatihan Sistem Informasi Kesehatan (SIK).

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : MARIANA, SKM

Pangkat [Link] : IV/a
Nip : 19651231 199001 2 004
Jabatan : Kepala Puskesmas
2. Nama : RITA AMELIA, SST
Pangkat [Link] : Penata Muda TK.I/III.b
Nip : 19851208 201002 2 001
Jabatan : Penjab Poli Umum
3. Nama : NELLY SYARIATI,[Link]
Pangkat [Link] : Penata Muda /III. a
Nip : 19780515 200604 2 017
Jabatan : Penjab Apotik

4. Nama : SUSILAWATI, SKM

Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Pengelola Data/PJ SP2TP

5. Nama : RITA WAHYUNI, Amd. Keb

Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Penjab Poli KIA
Untuk : Mengikuti Kegiatan Pelatihan Sistem Informasi Kesehatan (SIK).
Waktu : Tanggal , 20 s/d 24 November 2017 Selama 5 ( Lima ) Hari Kerja
Tempat : Wisma Harti Desa Ameria Bahagia Kec. Simeulue Timur Kabupaten Simeulue.
Agar : Paling lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus memberikan
laporan tertulis kepada atasan langsung.

Labuhan Bajau, 17 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Teupah Selatan
 MARIANA, SKM
Nip. 19651231 199001 2 004

PEMERINTAH KABUPATENSIMEULUE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kecamatan Teupah Selatan Km. 42 Labuhan bajau

SURAT TUGAS
Nomor : 800/2917/2017

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue No.443.3/6077/2017

Pemanggilan Peserta Kegiatan Pelatihan Mikro Training AKMS TB Tahun 2017.

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : LEFRI YUMARDA, Amd. Kep

Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Wasor TB

2. Nama : UMI KALNATADA, Amd. Kep

Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Miskroskopis

Untuk : Mengikuti Kegiatan Pelatihan Mikro Training AKMS TB

Waktu : Tanggal ,14 s/d 17 November 2017 Selama 4 ( Empat ) Hari Kerja
Tempat : Aula Dinkes Kesehatan Kabupaten Simeulue.
Agar : Paling lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus memberikan
laporan tertulis kepada atasan langsung.

Labuhan Bajau,13 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Teupah Selatan
 MARIANA, SKM
Nip. 19651231 199001 2 004

Lampiran II : Form Surat Perintah Perjalanan Dinas

Sesuai Permendagri No. 3 tahun 2005

PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kec. Teupah Selatan Km. 42 Labuhan Bajau

Nomor : 800/2919/2017
Lembar ke:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Teupah Selatan

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : UMI KALNATADA, Amd. Kep

Mengadakan perjalanan dinas : Nip.-
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Miskroskopis TB
Mengadakan perjalanan dinas:
Pegawai yang diperintah
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari : Labuhan Bajau
Ke : Sinabang
Transportasi menggunakan kendaraan roda dua
5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 4 (empat) hari
Dari tanggal : 14 November 2017
s/d tanggal : 17 November 2017
6. Maksud mengadakan perjalanan : Mengikuti kegiatan pelatihan Mikro Training AKMS TB

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas Beban : Dinas Kesehatan

Tahun 2017
Pasal Anggaran : -
8. Keterangan : Lihat Sebelah

Labuhan Bajau, 13 November 2017

Kepala Puskesmas Teupah Selatan
 MARIANA,SKM
Pembina IV/a
Nip 19651231 199001 2 004

KETERANGAN

2. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Tempat Berangkat Kembali

Kedudukan
Pegawai yang di Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
beri perintah

Labuhan Bajau 14 s/d 17 Kepala Puskesmas 14 s/d 17 Kepala Puskesmas

November 2017 Teupah Selatan November 2017 Teupah Selatan

MARIANA,SKM MARIANA,SKM
Pembina Tk I Pembina Tk I
Nip :19651231 199001 2 004 Nip :19651231 199001 2 004

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DI KUNJUNGI

Tempat Kedudukan Berangkat Kembali

pegawai yang di
beri perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Sinabang 14 s/d 17 KEPALA DINAS KESEHATAN 14 s/d 17 KEPALA DINAS KESEHATAN

November 2017 KABUPATEN SIMEULUE November 2017 KABUPATEN SIMEULUE
 dr. ARMIDI, M.K.M dr. ARMIDIN, M.K.M
Pembina Tk I Pembina Tk I
Nip : 19681229 200112 1 001 Nip : 19681229 200112 1 001

Lampiran II : Form Surat Perintah Perjalanan Dinas

Sesuai Permendagri No. 3 tahun 2005

PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kec. Teupah Selatan Km. 42 Labuhan Bajau

Nomor : 800/2920/2017
Lembar ke:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
9. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Teupah Selatan

10. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : LEFRI YUMARDA, Amd. Kep

Mengadakan perjalanan dinas : Nip.-
11. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Wasor TB
Mengadakan perjalanan dinas:
Pegawai yang diperintah
12. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari : Labuhan Bajau
Ke : Sinabang
Transportasi menggunakan kendaraan roda dua
13. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 4 (empat) hari
Dari tanggal : 14 November 2017
s/d tanggal : 17 November 2017
14. Maksud mengadakan perjalanan : Mengikuti kegiatan pelatihan Mikro Training AKMS TB

15. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas Beban : Dinas Kesehatan

Tahun 2017
Pasal Anggaran :-
16. Keterangan : Lihat Sebelah
 Labuhan Bajau, 13 November 2017
Kepala Puskesmas Teupah Selatan

MARIANA,SKM
Pembina IV/a
Nip 19651231 199001 2 004

KETERANGAN

3. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Tempat Kedudukan Berangkat Kembali

Pegawai yang di beri
perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Labuhan Bajau 14 s/d 17 Kepala Puskesmas 14 s/d 17 Kepala Puskesmas

November 2017 Teupah Selatan November 2017 Teupah Selatan

MARIANA,SKM MARIANA,SKM
Pembina Tk I Pembina Tk I
Nip :19651231 199001 2 004 Nip :19651231 199001 2 004

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DI KUNJUNGI

Tempat Kedudukan Berangkat Kembali

pegawai yang di
beri perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Sinabang 14 s/d 17 KEPALA DINAS KESEHATAN 14 s/d 17 KEPALA DINAS KESEHATAN

November 2017 KABUPATEN SIMEULUE November 2017 KABUPATEN SIMEULUE
 dr. ARMIDIN, M.K.M dr. ARMIDIN, M.K.M
Pembina Tk I Pembina Tk I
Nip : 19681229 200112 1 001 Nip : 19681229 200112 1 001

PEMERINTAH KABUPATENSIMEULUE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kecamatan Teupah Selatan Km. 42 Labuhan bajau

SURAT TUGAS
Nomor : 800/3088/2017

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue No.441/3985/2017

Pemanggilan Peserta Kegiatan Sosialisasi Alur Rujukan.

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : TARMIZI

Pangkat [Link] : Penata TK.I/ III.d
Nip : 19670425 199603 1 002
Jabatan : Ketua Tim Mutu Puskesmas Teupah Selatan
2. Nama : NURSALBIAH, SST
Pangkat [Link] : Penata Muda TK.I/III.b
Nip : 19730705 200312 2 006
Jabatan : Bidan Koordinator Puskesmas Teupah Selatan
3. Nama : NISA RAHMITA, Amd. Keb
Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Penjab Poli Umum
4. Nama : FERBIAN AYUNANI, Amd. Kep
Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Penjab UGD
5. Nama : YULI OKTRIANI, Amd. Keb
Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Penjab Medis

Untuk : Mengikuti Kegiatan Sosialisasi Alur Rujukan

Waktu : Tanggal 30 November 2017
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue.
Agar : Paling lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus memberikan
laporan tertulis kepada atasan langsung.

Labuhan Bajau, 29 November 2017

 Kepala Puskesmas Teupah Selatan

TARMIZI
Nip. 19670425 199603 1 002
ND : No. 800/3040/2017
Tanggal : 24 November 2017

PEMERINTAH KABUPATENSIMEULUE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kecamatan Teupah Selatan Km. 42 Labuhan bajau
Email : puskesmastepsel@[Link] Kode 23691

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ 2096/2018

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue No.441/389/2018

Pertemuan Rapat Koordinasi Teknis dalam Penanggulangan Masalah Gizi.

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : WIRA MUSTIKA, SKM

Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Pj. Gizi

2. Nama : FIRA RAHMA YULI, Amd. Kep

Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Pendamping Gizi

Untuk : Pertemuan Rapat Koordinasi Teknis dalam Penanggulangan Masalah Gizi

Waktu : Tanggal 08 Februari 2018
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue.
Agar : Paling lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus memberikan
laporan tertulis kepada atasan langsung.

Labuhan Bajau, 07 Februari 2018

Kepala Puskesmas Teupah Selatan

MARIANA,SKM
Pembina IV/a
 Nip 19651231 199001 2 004

PEMERINTAH KABUPATENSIMEULUE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kecamatan Teupah Selatan Km. 42 Labuhan bajau
Email : puskesmastepsel@[Link] Kode Pos 23691

SURAT TUGAS
Nomor : Peg. 800/690/PKMTEPSEL/2018
Dasar : Telaahan Staf Ketua UKM Puskesmas Teupah Selatan Kabupaten Simeulue No.
Peg.900/695/PKMTEPSEL/2018 Tanggal, 21 Maret 2018 Kepala Puskesmas
Teupah Selatan Kabupaten Simeulue.

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : INDRA BUDI

Pangkat [Link] : Penata III/c
Nip : 19690913 200012 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Teupah Selatan

2. Nama : NURSALBIAH, SST

Pangkat [Link] : Penata Muda Tingkat I/III.b
Nip : 19730705 200312 2 006
Jabatan : Bidan Koordinasi Puskesmas Teupah Selatan

Untuk : Dalam Rangka Pertemuan Kegiatan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja

(PKPR) di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue Tahun Anggaran 2018.

Waktu : Selama 1 (satu) hari kerja

Terhitung mulai Tanggal, 21 Maret 2018

Agar : Paling lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus memberikan
laporan tertulis kepada atasan langsung.

Labuhan Bajau, 21 Maret 2018

 Kepala Puskesmas Teupah Selatan

INDRA BUDI
Penata III/c
Nip. 19690913 200012 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kec. Teupah Selatan Km. 42 Labuhan Bajau
Email : puskesmastepsel@[Link] Kode Pos 23691

Nomor : 800/692/PKMTEPSEL/2018
Lembar ke:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Teupah Selatan

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : INDRA BUDI

Mengadakan perjalanan dinas : Nip. 19690913 200012 1 001
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Kepala Puskesmas Teupah Selatan
Pegawai yang diperintah Penata III/c

4. Perjalanan Dinas yang : Dari : Labuhan Bajau Puskesmas Teupah

Selatan
            diperintahkan : Ke : Sinabang (Dinas Kesehatan Kabupaten
Simeulue).
Transportasi menggunakan kendaraan roda dua
5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 (satu) hari
Dari tanggal : 21 Maret 2018
s/d tanggal : 21 Maret 2018
6. Maksud mengadakan perjalanan : Dalam Rangka Pertemuan kegiatan Pelayanan Kesehatan
Peduli Remaja(PKPR) di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten
Simeulue.

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas Beban : DPA Dinkes [Link] TA.2018

Tahun 2018
Pasal Anggaran : [Link].01
8. Keterangan : Lihat Sebelah

Labuhan Bajau, 21 Maret 2018

Kepala Puskesmas Teupah Selatan
 INDRA BUDI
Penata III/c
Nip 19690913 200012 1 001

KETERANGAN

4. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Tempat Kedudukan Berangkat Kembali

Pegawai yang di beri
perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Labuhan Bajau 21 Maret 2018 Kepala Puskesmas 21 Maret 2018 Kepala Puskesmas
Teupah Selatan Teupah Selatan

INDRA BUDI
INDRA BUDI Penata
Penata Nip :19690913 200012 1 001
Nip :19690913 200012 1 001

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DI KUNJUNGI

Tempat Kedudukan Berangkat Kembali

pegawai yang di
beri perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Sinabang 21 Maret 2018 KEPALA DINAS KESEHATAN 21 Maret 2018 KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIMEULUE KABUPATEN SIMEULUE

ASLUDIN, SE. M. Kes ASLUDIN, SE. M. Kes

Pembina Pembina
 Nip : 19670720 199203 1 002 Nip : 19670720 199203 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kec. Teupah Selatan Km. 42 Labuhan Bajau
Email : puskesmastepsel@[Link] Kode Pos 23691

Nomor : 800/693/PKMTEPSEL/2018
Lembar ke:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
9. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Teupah Selatan

10. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : NURSALBIAH, SST

Mengadakan perjalanan dinas : Nip. 19730705 200312 2 006
11. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Bidan Koordinasi Puskesmas Teupah Selatan
Pegawai yang diperintah Penata Muda Tk.I/ III.b

12. Perjalanan Dinas yang : Dari : Labuhan Bajau Puskesmas Teupah

Selatan
            diperintahkan :                                       Ke : Sinabang (Dinas Kesehatan Kabupaten
Simeulue).
Transportasi menggunakan kendaraan roda dua
13. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 (satu) hari
Dari tanggal : 21 Maret 2018
s/d tanggal : 21 Maret 2018
14. Maksud mengadakan perjalanan : Dalam Rangka Pertemuan kegiatan Pelayanan Kesehatan
Peduli Remaja(PKPR) di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten
Simeulue.

15. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas Beban : DPA Dinkes [Link] TA.2018
Tahun 2018
Pasal Anggaran : [Link].01
16. Keterangan : Lihat Sebelah
 Labuhan Bajau, 21 Maret 2018
Kepala Puskesmas Teupah Selatan

INDRA BUDI
Penata III/c
Nip 19690913 200012 1 001

KETERANGAN

5. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Tempat Kedudukan Berangkat Kembali

Pegawai yang di beri
perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Labuhan Bajau 21 Maret 2018 Kepala Puskesmas 21 Maret 2018 Kepala Puskesmas
Teupah Selatan Teupah Selatan

INDRA BUDI
INDRA BUDI Penata
Penata Nip :19690913 200012 1 001
Nip :19690913 200012 1 001

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DI KUNJUNGI

Tempat Kedudukan Berangkat Kembali

pegawai yang di
beri perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Sinabang 21 Maret 2018 KEPALA DINAS KESEHATAN 21 Maret 2018 KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIMEULUE KABUPATEN SIMEULUE

ASLUDIN, SE. M. Kes ASLUDIN, SE. M. Kes

 Pembina Pembina
Nip : 19670720 199203 1 002 Nip : 19670720 199203 1 002

PEMERINTAH KABUPATENSIMEULUE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kecamatan Teupah Selatan Km. 42 Labuhan bajau

SURAT TUGAS
Nomor : 800 /PKM/ 787 / 2018

Dasar : Penanggung Jawab UKM Puskesmas Teupah Selatan Nomor :

800/956/PKMTEPSEL/2016 Tanggal
MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : Indra Budi

Pangkat [Link] : Penata III/C
Nip : 19690913 200012 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Teupah Selatan
2. Nama : Helda Puspita,SKM
Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Teupah Selatan

Untuk : Mengikuti Kegiatan Sinkronisasi Data Alat Kesehatan

Waktu : Tanggal 09 April s/d 10 April 2018 Selama ( dua ) hari
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue
Agar : Paling Lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus memberi laporan
tertulis kepada atasan langsung

Labuhan Bajau, 04 April 2018

Kepala Puskesmas Teupah Selatan
 INDRA BUDI
Nip. 19690913 200012 1 001

PEMERINTAH KABUPATENSIMEULUE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kecamatan Teupah Selatan Km. 42 Labuhan bajau
Email : puskesmastepsel@[Link] Kode Pos 23691

SURAT TUGAS
Nomor : Peg. 800/956/PKMTEPSEL/2016
Dasar : Penanggung jawab UKM Puskesmas Teupah Selatan Nomor :
800/956/PKMTEPSEL/2016 Tanggal 11 November 2016, Mohon Surat Tugas.

Kepada : 1. Nama : Lyly Sofia,[Link]

Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Staf Puskesmas Teupah Selatan

Untuk : Melaksanakan Bakti social Bidan dalam wilayah kerja Puskesmas Teupah
Selatan Kabupaten Simeulue Tahun 2016.

Waktu : Selama 1 (satu) hari kerja

Terhitung mulai Tanggal, 14 November 2016
Agar : Paling lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus memberikan
laporan tertulis kepada atasan langsung.

Labuhan Bajau, 11 November 2016

Kepala Puskesmas Teupah Selatan
 MARIANA,SKM
Pembina IV/a
Nip 19651231 199001 2 004

PEMERINTAH KABUPATENSIMEULUE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kecamatan Teupah Selatan Km. 42 Labuhan bajau
Email : puskesmastepsel@[Link] Kode Pos 23691

SURAT TUGAS
Nomor : Peg. 800/960/PKMTEPSEL/2016
Dasar : Penanggung jawab UKM Puskesmas Teupah Selatan Nomor :
800/960/PKMTEPSEL/2016 Tanggal 14 Oktober 2016, Mohon Surat Tugas.

Kepada : 1. Nama : Rafayanti,[Link]

Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Staf Puskesmas Teupah Selatan

Untuk : Melakukan Audit Maternal Perinatal dalam wilayah kerja Puskesmas Teupah
Selatan Kabupaten Simeulue Tahun 2016.

Waktu : Selama 1 (satu) hari kerja

Terhitung mulai Tanggal, 17 s/d 19 Oktober 2016
Agar : Paling lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus memberikan
laporan tertulis kepada atasan langsung.

Labuhan Bajau, 14 November 2016

Kepala Puskesmas Teupah Selatan
 MARIANA,SKM
Pembina IV/a
Nip 19651231 199001 2 004

PEMERINTAH KABUPATENSIMEULUE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kecamatan Teupah Selatan Km. 42 Labuhan bajau
Email : puskesmastepsel@[Link] Kode Pos 23691

SURAT TUGAS
Nomor : Peg. 800/961/PKMTEPSEL/2016
Dasar : Kepala Puskesmas Teupah S

Kepada : 1. Nama : Lyly Sofia,[Link]

Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Staf Puskesmas Teupah Selatan

Untuk : Melakukan Audit Maternal Perinatal dalam wilayah kerja Puskesmas Teupah
Selatan Kabupaten Simeulue Tahun 2016.

Waktu : Selama 1 (satu) hari kerja

Terhitung mulai Tanggal, 17 s/d 19 Oktober 2016
Agar : Paling lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus memberikan
laporan tertulis kepada atasan langsung.

Labuhan Bajau, 14 November 2016

Kepala Puskesmas Teupah Selatan
 MARIANA,SKM
Pembina IV/a
Nip 19651231 199001 2 004

PEMERINTAH KABUPATENSIMEULUE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kecamatan Teupah Selatan Km. 42 Labuhan bajau
Email : puskesmastepsel@[Link] Kode Pos 23691

SURAT TUGAS
Nomor : Peg. 800/ 1265 /PKMTEPSEL/2018

Dasar : Telaahan Staf Tenaga Gizi Puskesmas (TGP) Kesga dan Gizi Dinas Kesehatan
Kabupaten Simeulue nomor : 900/ 1265 /2018 tanggal 04 Juli 2018.

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : Wira Mustika, SKM

Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Penjab Gizi Puskesmas Teupah Selatan

2. Nama : Hesti Sri Sumarni, Amd. Keb

Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Staf Puskesmas Teupah Selatan

Untuk                   : Melakukan Pendampingan Monitoring dan Evaluasi Kesehatan Keluarga dan

Gizi (dalam Rangkah rakontek) dari Puskesmas Teupah Selatan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Simeulue.

Waktu : Selama 1 (satu) hari kerja.

Terhitung mulai Tanggal, 12 Juli 2018 s/d 12 Juli 2018.
Agar : Paling lambat 3 (tiga) hari setelah melaksanakan tugas harus memberikan
laporan tertulis kepada atasan langsung.

Labuhan Bajau, 11 Juli 2018

Kepala Puskesmas Teupah Selatan

INDRA BUDI
Penata III/c
Nip. 19690913 200012 1 001

PEMERINTAH KABUPATENSIMEULUE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kecamatan Teupah Selatan Km. 42 Labuhan bajau
Email : puskesmastepsel@[Link] Kode Pos 23691

SURAT TUGAS
Nomor : Peg. 800/2096/PKMTEPSEL/2018
Dasar : Telaahan Staf Puskesmas Teupah Selatan Kabupaten Simeulue No.
Peg.441/2057/2018 Tanggal, 13 Agustus 2018 Kepala Puskesmas Teupah
Selatan Kabupaten Simeulue.

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : INDRA BUDI

Pangkat [Link] : Penata III/c
Nip : 19690913 200012 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Teupah Selatan

2. Nama : RENISAH RADJAB

Pangkat [Link] :-
Nip : -
Jabatan : Penjab Prolanis

Untuk : Dalam Rangka Bimbingan Teknis JKN dan Program Kegiatan Prolanis

Waktu : Selama 1 (satu) hari kerja

Terhitung mulai Tanggal, 15 Agustus 2018.
 Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue.

Agar : Paling lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus memberikan
laporan tertulis kepada atasan langsung.

Labuhan Bajau, 14 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Teupah Selatan

INDRA BUDI
Penata III/c
Nip. 19690913 200012 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kec. Teupah Selatan Km. 42 Labuhan Bajau
Email : puskesmastepsel@[Link] Kode Pos 23691

Nomor : 800/1266/PKMTEPSEL/2018
Lembar ke:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Teupah Selatan

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Wira Mustika, SKM

Mengadakan perjalanan dinas : Nip -
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Penjab Gizi Puskesmas Teupah Selatan
Pegawai yang diperintah

4. Perjalanan Dinas yang : Dari : Teupah Selatan

            diperintahkan : Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten
Simeulue.
Transportasi menggunakan kendaraan roda dua
5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama  : 1 (satu) hari
   Dari tanggal : 12 Juli 2018
s/d tanggal : 12 Juli 2018
6. Maksud mengadakan perjalanan : Melakukan Pendampingan Monitoring dan Evaluasi
Kesehatan Keluarga dan Gizi (dalam rangkah rakontek)
7.                                                                  dari Puskesmas Teupah Selatan ke Dinas Kesehatan
8. Kabupaten Simeulue.
 9. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas Beban   : DPA Dinkes [Link] TA.2018
  Tahun 2018
Pasal Anggaran : [Link].01
10. Keterangan : Lihat Sebelah

Labuhan Bajau, 11 Juli 2018

Kepala Puskesmas Teupah Selatan

INDRA BUDI
Penata III/c
Nip 19690913 200012 1 001

KETERANGAN

6. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Tempat Kedudukan Berangkat Kembali

Pegawai yang di beri
perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Kecamatan Teupah 12 Juli 2018 Kepala Puskesmas 12 Juli 2018 Kepala Puskesmas
Selatan Teupah Selatan Teupah Selatan

INDRA BUDI
INDRA BUDI Penata
Penata Nip :19690913 200012 1 001
Nip :19690913 200012 1 001

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DI KUNJUNGI

Tempat Kedudukan Berangkat Kembali

pegawai yang di
beri perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Dinas Kesehatan 12 Juli 2018 KEPALA DINAS KESEHATAN 12 Juli 2018 KEPALA DINAS KESEHATAN
Kabupaten KABUPATEN SIMEULUE KABUPATEN SIMEULUE
 Simeulue

ASLUDIN, SE. M. Kes ASLUDIN, SE. M. Kes

Pembina Pembina
Nip : 19670720 199203 1 002 Nip : 19670720 199203 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kec. Teupah Selatan Km. 42 Labuhan Bajau
Email : puskesmastepsel@[Link] Kode Pos 23691

Nomor : 800/1174/PKMTEPSEL/2018
Lembar ke:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
11. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Teupah Selatan

12. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : NURSALBIAH, SST

Mengadakan perjalanan dinas : Nip. 19730705 200312 2 006
13. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Bidan Koordinasi Puskesmas Teupah Selatan
Pegawai yang diperintah Penata Muda Tk.I/ III.b

14. Perjalanan Dinas yang :  Dari : Labuhan Bajau Puskesmas Teupah

Selatan
            diperintahkan :                                       Ke : Sinabang (Dinas Kesehatan Kabupaten
Simeulue).
Transportasi menggunakan kendaraan roda dua
15. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 (satu) hari
   Dari tanggal : 26 Juni 2018
s/d tanggal : 26 Juni 2018
16. Maksud mengadakan perjalanan :  Dalam Rangka Pertemuan kegiatan Review Maternal
Perenatal (RMP), di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten
Simeulue.
 17. Perhitungan Biaya Perjalanan :  Atas Beban :  DPA Dinkes [Link] TA.2018
   Tahun 2018
  Pasal Anggaran :  [Link].01
18. Keterangan :  Lihat Sebelah

Labuhan Bajau, 25 Juni 2018

Kepala Puskesmas Teupah Selatan

INDRA BUDI
Penata III/c
Nip 19690913 200012 1 001

KETERANGAN

7. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Tempat Kedudukan Berangkat Kembali

Pegawai yang di beri
perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Labuhan Bajau 26 Juni 2018 Kepala Puskesmas 26 Juni 2018 Kepala Puskesmas
Teupah Selatan Teupah Selatan

INDRA BUDI
INDRA BUDI Penata
Penata Nip :19690913 200012 1 001
Nip :19690913 200012 1 001

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DI KUNJUNGI

Tempat Kedudukan Berangkat Kembali

pegawai yang di
beri perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Sinabang 26 Juni 2018 KEPALA DINAS KESEHATAN 26 Juni 2018 KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIMEULUE KABUPATEN SIMEULUE
 ASLUDIN, SE. M. Kes ASLUDIN, SE. M. Kes
Pembina Pembina
Nip : 19670720 199203 1 002 Nip : 19670720 199203 1 002

PEMERINTAH KABUPATENSIMEULUE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kecamatan Teupah Selatan Km. 42 Labuhan bajau
Email : puskesmastepsel@[Link] Kode Pos 23691

SURAT TUGAS
Nomor : Peg. 800/2096/PKMTEPSEL/2018
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue No.441/2057/2018 Perihal
dalam rangka meningkatkan inovasi di Puskesmas dengan kegiatan Prolanis.

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : INDRA BUDI

Pangkat [Link] : Penata III/c
Nip : 19690913 200012 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Teupah Selatan

2. Nama : RENISAH RADJAB

Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Penanggung Jawab Prolanis

Untuk : Bimbingan Teknis JKN dan Program Kegiatan Prolanis

Waktu : Tanggal, 15 Agustus 2018, Selama 1 (satu) hari kerja
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue.

Agar : Paling lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus memberikan
laporan tertulis kepada atasan langsung.

Labuhan Bajau, 14 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Teupah Selatan

INDRA BUDI
Penata III/c
Nip. 19690913 200012 1 001

PEMERINTAH KABUPATENSIMEULUE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kecamatan Teupah Selatan Km. 42 Labuhan bajau
Email : puskesmastepsel@[Link] Kode Pos 23691

SURAT TUGAS
Nomor : Peg. 800/1228/PKMTEPSEL/2021
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue No.443.1/1849/2018 Perihal
Review Meeting CoolChain.

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : SUL ISRAL, AMK

Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : KORIM Puskesmas Teupah Selatan

2. Nama : HAJATUN SAKDIAH,Amd. Keb

Pangkat [Link] : -
 Nip : -
Jabatan : Pendamping KORIM

Untuk : Review Meeting Cool Chain

Waktu : Tanggal, 20 Juli 2018, Selama 1 (satu) hari kerja
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue.

Agar : Paling lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus memberikan
laporan tertulis kepada atasan langsung.

Labuhan Bajau,19 Juli 2018

Kepala Puskesmas Teupah Selatan

INDRA BUDI
Penata III/c
Nip. 19690913 200012 1 001

PEMERINTAH KABUPATENSIMEULUE
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kecamatan Teupah Selatan Km. 42 Labuhan bajau
Email : puskesmastepsel@[Link] Kode Pos 23691

SURAT TUGAS
Nomor : Peg. 445/ 1228 /UPTDPKMTEPSEL/20121
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue Nomor : 441/ 2474 /2021
Perihal WORKSHOP PEMAHAAN STANDAR DAN INSTRUMEN
AKREDITASI PUSKESMAS

MENUGASKAN
Kepada : 1. Nama : INDRA BUDI
Pangkat [Link] : Penata III/d
Nip : 19690913 200012 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Teupah Selatan
2. Nama : dr. EKO PRANATA SETIA
Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Penanggung Jawab Pokja UKPP
 3. Nama : SUSILAWATI, SKM
Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Penanggung Jawab Pokja KMP
4. Nama : ROSA MARIASANTI, SKM
Pangkat [Link] : -
Nip : -
Jabatan : Penanggung Jawab Pokja UKM

Untuk : Workshop Pemahaan Standar dan Instrumen Akreditasi Puskesmas

[

Waktu : Tanggal, 23 S/d 24 Agustus 2021, Selama 2 (dua) hari kerja

Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue.
Agar : Paling lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus memberikan
laporan tertulis kepada atasan langsung.

Labuhan Bajau, 20 Agustus 2021

Kepala UPTD Puskesmas Teupah Selatan
[

INDRA BUDI, [Link] .Kep

Penata [Link]/d
Nip. 19690913 200012 1 001

PEMERINTAH KABUPATENSIMEULUE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jalan Batu Berlayar Kecamatan Teupah Selatan Km. 42 Labuhan bajau
Email : puskesmastepsel@[Link] Kode Pos 23691

SURAT TUGAS
Nomor : Peg. 445/ 2042 /PKMTEPSEL/2018
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue Nomor : 441/ 1969.c /2018
Perihal Sosialisasi Kesehatan Reproduksi Calon Pengantin.

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : INDRA BUDI

Pangkat [Link] : Penata
 III/c
Nip : 19690913 200012 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Teupah Selatan
2. Nama : NURSALBIAH, SST
Pangkat [Link] : Penata III/c
Nip : 19750730 200312 2 006
Jabatan : Bidan Koordinasi Puskesmas Teupah Selatan

Untuk : Sosialisasi Kesehatan Reproduksi Calon Pengantin

[

Waktu : Tanggal, 06 Agustus 2018, Selama 1 (satu) hari kerja

Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue.
Agar : Paling lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus memberikan
laporan tertulis kepada atasan langsung.

Labuhan Bajau, 03 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Teupah Selatan
[

INDRA BUDI
Nip. 19690913 200012 1 001

PEMERINTAH KABUPATENSIMEULUE
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEUPAH SELATAN
Jln. Batu Berlayar Kecamatan Teupah Selatan Km. 42 Labuhan bajau
Email : puskesmastepsel@[Link] Kode Pos 23691

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : Peg.800/ /UPTDPKMTEPSEL/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDRA BUDI, [Link]

Nip : 19690913 200012 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Teupah Selatan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ISURMAN
Nip : -
Tempat/[Link] : Sambai 30 Juli 1976
Alamat : Desa Labuhan Bakti, Kecamatan Teupah Selatan Kab. Simeulue
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Staf Puskesmas Teupah Selatan

Benar yang namanya tersebut di atas adalah staf Puskesmas Teupah Selatan Aktif ditempat
tugas sebagai Cleanning Service terhitung sejak tanggal 01 Januari 2021 s/d saat ini di
UPTD Puskesmas Teupah Selatan Kabupaten Simeulue.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Labuhan Bajau, 31 Maret 2021

Kepala UPTD Puskesmas Teupah Selatan

INDRA BUDI,[Link]
Penata [Link]/d
Nip. 19690913 200012 1 001