-193-
C. FORMAT NIB RISIKO MENENGAH TINGGI
PRODUK PRINT OUT
NIB RISIKO
MENENGAH TINGGI
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO
NOMOR INDUK BERUSAHA : …………………………(13 digit)
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah
Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk Berusaha (NIB) kepada:
1. Nama Pelaku Usaha : …………………………………..……….
2. Alamat Kantor : ………………...., Kode Pos: …………
No Telepon : …………………………………..……….
Email : …………………………………..……….
3. Status Penanaman Modal : PMA/PMDN
4. Kode Klasifikasi Baku : …………………………………..……….
Lapangan Usaha Indonesia
(KBLI)
NIB berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia dan juga berlaku sebagai Angka
Pengenal Impor (API-U atau API-P); hak akses kepabeanan; dan pendaftaran
kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan; dan bukti
pemenuhan laporan pertama kewajiban Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).
Pelaku usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha
sebagaimana terlampir dengan tetap memperhatikan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Diterbitkan di Jakarta, tanggal : dd/mm/yyyy
Perubahan ke- …………… Tanggal : ……………… (terisi bila melakukan perubahan)
KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL,
(NAMA)
Ditandatangani secara elektronik
Dicetak tanggal : dd/mm/yyyy
-194-
PRODUK PRINT OUT
LAMPIRAN NIB RISIKO
MENENGAH TINGGI
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO
LAMPIRAN: JENIS BIDANG USAHA
NOMOR INDUK BERUSAHA : …………………………(13 digit)
Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk < nama badan usaha/nama
perseorangan > :
Kode Klasifikasi Perizinan Berusaha
No. Judul KBLI Lokasi Usaha
KBLI Risiko Jenis Legalitas
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Menengah NIB dan Untuk persiapan
Tinggi Sertifikat usaha
Standar
belum
terverifikasi
NIB dan Untuk operasional
Sertifikat
Standar Untuk komersial
terverifikasi
Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang
tercantum dalam lampiran ini.
Pelaku usaha dapat mengajukan pernyataan mandiri pemenuhan standar.
Pelaku usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai NSPK K/L.
Daftar pemenuhan persyaratan dan/atau kewajiban dapat dilihat melalui akses QR
Code.
Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.