INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KAB.
KUNINGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KAB./KOTA : KUNINGAN
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN :
BUP : 60 Tahun
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN (BUP)
1. KETERANGAN PRIBADI B. ANAK-ANAK *)
A. NAMA : NO. NAMA TGL. LAHIR ANAK KETERANGAN
B. NIP : KANDUNG
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : 1.
D. JABATAN/PEKERJAAN :
E. PANGKAT/[Link] : TMT
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp.
G. MASA KERJA GOLONGAN : 0 TAHUN 00 BULAN PADA TGL.
0 3. A L A M A T **)
H. MASA KERJA PENSIUN : 0 TAHUN 00 BULAN
0 A. ALAMAT SEKARANG :
I. MASA KERJA SEBELUM : 00 TAHUN 00 BULAN KECAMATAN KABUPATEN KUNINGAN PROPINSI JAWA BARAT
DIANGKAT SEBAGAI PNS KODE POS.
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : LULUS TAHUN
PENGANGKATAN PERTAMA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
K. MULAI MASUK PNS : KECAMATAN KABUPATEN KUNINGAN PROPINSI JAWA BARAT
KODE POS.
2. KETERANGAN KELUARGA
A. NAMA ISTERI/SUAMI 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA SETELAH
DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA
NO. NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL. ISTRI/SUAMI KE SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.
1. 5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA.
MENGETAHUI : KUNINGAN TANGGAL 15-04-2021
KEPALA DINASDAN KEBUDAYAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
KABUPATEN KUNINGAN
[Link] SOMANTRI, [Link] NAMA
Pembina Utama Muda NIP. ................................
DIISI DENGAN HURUF CETAK NIP. 1965 0220 199303 1 004