PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

PRAKTEK DOKTER PRIBADI DR. ANI SURYANI

DENGAN UPTD PUSKESMAS WERU
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM DI
PRAKTEK DOKTER PRIBADI DR. ANI SURYANI
Nomor :

Pada hari ini tanggal DUA bulan SEPTEMBER tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. ANI SURYANI
Tempat / tanggal lahir : SUKABUMI, 11 FEBRUARI 1993
Pekerjaan : DOKTER UMUM
Alamat : JL. WATUBONANG RT 02 RW 05, DESA
WATUBONANG, KECAMATAN TAWANGSARI
KEBUPATEN SUKOHARJO, PROVINSI JAWA
TENGAH.

Berindak untuk dan atas nama DOKTER PRAKTEK PRIBADI selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. DEWI KARTIKASARI

NIP : 197404072006042020
Pekerjaan : KEPALA PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS
WERU
Alamat : JL. BRINGIN NO. 09 WERU

Bertindak dan atas nama Pribadi, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :
 Bahwa Pihak Pertama adalah suatu Pelayanan kesehatan yang melakukan
kegiatan dalam bidang jasa pelayanan termasuk Laboratorium klinik.
 Bahwa Pihak Kedua adalah suatu perusahaan yang bergerak dibidang
pelayanan kesehatan.
 Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal
rujukan pemeriksaan laboratorium Klinik di Laboratorium Praktek Dokter
Pribadi dr. Ani Suryani
Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk
melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Maksud dan Tujuan
Pihak Kedua akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada Pihak Pertama,
dimana Pihak Pertama akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan
pemeriksaan laboratorium sesuai dengan permintaan Pihak Kedua dan berdasarkan
ketentuan pemeriksaan yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.
Pasal 2
Tata Cara Pelaksanaan 
1. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada pihak pertama
berupa bahan yang siap diperiksa ( sampel ) dan atau bahan yang belum siap
diperiksa ( specimen ).
2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
harus memenuhi persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah
ditetapkan, yaitu sesuai dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh
Pihak Pertama.
3. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
harus dilengkapi  dengan data yang lengkap, antara lain:
o Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur
o Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium
o Jenis pemeriksaan
o Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
o Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misal; puasa, sedang
menjalani therapy/pengobatan tertentu, dsll )
o Kondisi bahan ( misal : volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu
penyimpanan, suhu penyimpanan, dll )
4. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak
Pertama dari Pihak Kedua tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap,
maka Pihak Pertama berhak melakukan hal – hal sebagai berikut :
o Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau
informasi tentang bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan
 ini. Pihak Kedua akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh Pihak
Pertama secara tertulis.
o Menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak
sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam
Daftar Pemeriksaan Rujukan, penolakan atas bahan pemeriksaan harus
dilakukan secara tertulis dengan menjelaskan sebab atau alasan
penolakan tersebut.
5. Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam
perjanjian ini dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang
berlaku sebagai standar pelayanan Laboratorium ataupun standar prosedur
yang berlaku.
Pasal 3
Kerahasian Medis
Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya
perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil
pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang –undangan yang mengatur
mengenai kerahasian medis.
Pasal 4
Korespondensi
(1) Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan dengan
perjanjian ini dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon),
apabila tertulis harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang,
(2) Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif setelah diterima
oleh para Pihak.
Pasal 5
Laporan Hasil Pemeriksaan
1. Pihak Pertama akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau
tampilan dan format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan Pihak
Pertama.
2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Kedua dengan cara dikirim
oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 3 ( tiga ) hari
setelah pelaksanaan pemeriksaan atau sesuai jadwal.
Pasal 6
 Pengulangan Pemeriksanan
1. Apabila menurut Pihak Kedua terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan
sehingga diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak Pertama bersedia untuk
melakukan pemeriksaan ulang, dengan ketentuan :
 Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa
atau terdapat alasan – alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan
secara medis.
 Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut
disampaikan secara tertulis dari dokter pengirim.
 Pengulangan pemeriksaan dengan mengunakan bahan pemeriksan
yang sudah ada, atau bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan
stabilitas bahan pemeriksaan tersebut.

 Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan

pemeriksaan baru, maka kondisi pasien harus sama dengan kondisi
pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya diambil.

Pasal 7
Tarif Pemeriksaan
1. Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini sama
dengan tarif yang sedang diberlakukan secara umum oleh Pihak Pertama di
laboratorium kliniknya atau sesuai peraturan daerah setempat.
2. Dalam hal Pihak Pertama akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka
Pihak Pertama akan membuat surat pemberitahuan kepada Pihak Kedua
paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.
3. Apabila Pihak Kedua tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan
(sebagaimana di atur dalam pasal ayat 2 pasal ini) dan antara kedua belah
pihak tidak tercapai kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian ini
menjadi putus dan berakhir dengan sendirinya. Pemutusan perjanjian
kerjasama hal ini tidak serta merta menghapus segala kewajiban yang belum
terselesaikan.
Pasal 8
Tata Cara Pembayaran
 1. Harga yang dikenakan  berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan
laboratorium yang telah dirujuk oleh Pihak Kedua.
Pasal 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian ini berlaku untuk masa 1 (satu) Tahun, terhitung sejak Tanggal 2 bulan
SEPTEMBER Tahun 2021 s/d 2022 (2/09/2019-2022), dan dapat diperpanjang
kembali untuk Tahun berikutnya dengan isi perjanjian dan masa perjanjian sesuai
dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak.
Pasal 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama
ini telah selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan
kesepakatan Kedua Belah Pihak.
(2) Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah
satu pihak melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai dengan
ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam perjanjian.
(3) Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang
belum pihak tetap terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan.
Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan / perselisihan /
silang pendapat yang timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah.
Pasal 12
LAIN – LAIN
Judul pada setiap pasal dalam perjanjian kerjasama ini dicantumkan hanya untuk
memudahkan PARA PIHAK dalam perjanjian kerjasama ini, oleh karenanya judul
tersebut tidak mempengaruhi arti atau memberikan interpretasi apapun atas
ketentuan – ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini.
Pasal 12
PENUTUP
Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian kerja
sama ini pada hari dan tanggal tersebut diatas.
 Ditandatangani di : Weru
Pada tanggal : 2 SEPTEMBER 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. ANI SURYANI Dr. DEWI KARTIKASARI