Nomor Formulir
1
Form Number
ANALISIS KESELAMATAN KERJA / JOB SAFETY ANALYSIS
Nomor Tugas Nama Tugas Nomor JSA Halaman dari
1 Pengujian Travel Excavator 1 1 1
Task Number Task Name JSA Number Page of
JSA Disusun Oleh TTD Tanggal Pembuatan JSA
Aditya Afandi 13-Aug-21
JSA Compiled By Sign Date of JSA
JSA Ditinjau Ulang Oleh TTD Departemen
Dosen Pengampu Alat Berat
JSA Reviewed By Sign Department
Nama & Jabatan Supervisor TTD Tempat Kerja
Dosen Pengampu Workshop Teknik Alat Berat
Supervisors Name & Title Sign Work Location
APD yang diperlukan rv Safety Helmet rv Safety Glasses r Face Shield rv Safety Line r Rubber Gloves rv Mechanical Gloves
Required PPE rv Safety Shoes r Ear Plugs/Muffs rv LOTO r Wheel Chocks r ……………… r …………………….
No Urutan Dasar Langkah Tugas Tindakan Pengendalian yang Direkomendasikan
Bahaya Yang Terkait
Nr (* Maksimum 15 Langkah / Maximum 15 Steps) Recommended Control Measure
1 Persiapan Tools Terlindas Tool Box Menggunakan Safety Shoes
2 Menyiapkan Area Kerja Tergelincir dan Tertimpa Benda Berhati-hati dan Menggunakan Safety Helmet
3 Melakukan Walk Around Inspection Tergelincir dan Tertimpa Benda Berhati-hati dan Menggunakan Safety Helmet
4 Melakukan Pengujian Travel Tersembur Cairan Fluida Menggunakan Wearpack, safety glass
5 Merapikan Area Kerja Tergelincir dan Tertimpa Benda Berhati-hati dan Menggunakan Safety Helmet
6 Mengembalikan Tools Terlindas Tool Box Menggunakan Safety Shoes
Bagian Dari / Part Of:-
Nomor JSA Halaman dari
JSA Number Page
2 of
2
ANALISA KESELAMATAN KERJA / JOB SAFETY ANALYSIS
No Urutan Dasar Langkah Tugas Tindakan Pengendalian yang Direkomendasikan
Bahaya Yang Terkait
Nr (* Maksimum 15 Langkah / Maximum 15 Steps) Recommended Control Measure
Bagian Dari / Part Of:-