KUESIONER FREKUENSI MAKAN (FFQ)
Semi Kuantitatif
Nama Responden : Nama Interviewer :
Jenis Kelamin : L/P Tanggal Interview :
Umur : tahun Nama Editor :
Jenis Pekerjaan : (1) Ringan, (2) Sedang (3) Berat Tanggal Editing :
PORSI RATA-RATA
BERAT FREKUENSI KONSUMSI
NAMA KONSUMSI (GRAM/HARI)
URT (GRAM)
MAKANAN HARI MINGGU BULAN TAHUN URT GR
I. Sumber Karbohidrat
1. Nasi 1gls 140
2. Nasi Tim 1 gls 50
3. Nasi bubur/saring 1 gls 30
4. Bubur tepung brs 5 sdm 30
5. Roti tawar 4 iris 80
6. Biskuit 1 bh bsr 10
7. Krekers 5 bh bsr 50
8. Mie Kering 1 gls 50
9. Mie basah 1 gls 100
10. Bihun ½ gls 50
11. Singkong 1 ptg sdg 100
12. Talas 1 bj bsr 200
13. Ubi jalar kuning 1 bj sdg 150
14. Kentang 2 bj sdg 200
15. Tepung beras 8 sdm 40
16. Maezena 4 sdm 20
17. Tepung singkong 8 sdm 40
18. Tepung Sagu 7 sdm 40
19. Tepung hunkwe 8 sdm 40
II. Sumber Protein Hewani
A. Ikan
1. Ikan gabus kering 1 ptg kcl 45
2. Ikan asin kering 1 ptg sdg 15
3. Ikan kembung 1 ekor 30
4. Ikan pindang ½ ekor 25
5. Ikan lele ½ ekor 40
6. Ikan mas 1/3 ekor 45
7. Teri kering I sdm 20
8. Udang segar 5 ekor 35
9. Kerang ½ gls 90
10. Ikan munjair 1/3 ekor 30
11. Cumi-cumi 1 ekor kcl 45
12. Ikan kakap 1/3 ekor bsr 35
13. Kepiting 1/3 gls 50
14. Belut 3 ekor kcl 45
15. Ikan layur 1 ptg sdg 50
16. Ikan mayong 1 ptg sdg 50
17. Ikan layang 1 ptg sdg 50
18. Ikan selar 1 ptg sdg 50
19. Ikan petek 1 ptg sdg 50
20. Ikan nila merah 1 ptg sdg 50
21. Ikan pari 1 ptg sdg 50
22. Bandeng 1 ptg sdg 50
23. Ikan tenggiri 1 ptg sdg 50
24. Ikan tongkol 1 ptg sdg 50
26. Ikan banyar 1 ptg sdg 50
B. Telur dan Daging
1. Telur puyuh 5 btr 55
2. Telur bebek 1 btr 55
3. Telur bebek asin 1 btr 50
4. Telur ayam 1 btr 50
5. Daging ayam 1 ptg sdg 45
6. Daging kerbau 1 ptg sdg 35
7. Dendeng 1 ptg sdg 15
8. Bakso 10 bj sdg 170
9. Daging kambing 1 ptg sdg 45
10. Daging sapi 1 ptg sdg 35
III. Sumber Protein Nabati
1. Kacang hijau 2 sdm 20
2. Kacang tanah 2 sdm 20
3. Kacang Kedelai 2,5 sdm 25
4. Kacang Merah 2,5 sdm 25
5. Tahu 1 bh bsr 100
6. Tempe 1 ptg sdg 25
7. Oncom 1 ptg asd 25
IV. Sayuran
1. Gambas 1 gls 100
2. Ketimun 1 gls 100
3. Labu air 1 gls 100
4. Selada 1 gls 100
5. Tomat 1 bh kcl 25
6. Sawi 1 gls 100
7. Daun bawang 1 gls 100
8. Seledri 1 gls 100
9. Taoge kc hijau 1 gls 100
10. Terong 1 gls 100
11. Kangkung 1 gls 100
12. Kc buncis 1 gls 100
13. Kc. Panjang 1 gls 100
14. Kembang kol 1 gls 100
15. Labu siam 1 gls 100
16. Labu waluh 1 gls 100
17. Pare 1 gls 100
18. Wortel 1 gls 100
19. Daun singkong 1 gls 100
20. bayam 1 gls 100
V. Buah-buahan dan Gula
1. Adpokat 1 bh bsr 100
2. Apel 1 bh sdg 150
3. Anggur 10 bj 75
4. Belimbing 1 bh bsr 125
5. Blewah 1 ptg sdg 70
6. Duku 15 bh sdg 75
7. Durian 3 bj 50
8. Jambu air 2 bh sdg 100
9. Jambu biji 1 bh bsr 100
10. Jeruk manis 2 bh sdg 110
11. Kolang-kaling 5 bj sdg 25
12. Kedondong 2 bh sdg 120
13. Kemang 1 bh bsr 100
14. Mangga 1 bh sdg 100
15. Manggis 2 bh bsr 80
16. Nanas 1/6 bh sdg 75
17. Pepaya 1 ptg sdg 100
18. Pir ½ bh 100
19. Pisang ambon 1 bh sdg 70
20. Pisang kepok 1 bh 45
21. Pisang mas 2 bh 40
22. Rambutan 8 bh 75
23. Sawo 1 bh sdg 50
24. Salak 1 bh bsr 75
25. Semangka 2 ptg sdg 180
26. Nangka masak 3 bj sdg 45
27. Melon 1 pt bsr 190
28. Gula 1 sdm 10
29. Madu 1 sdm 15
30. Sirup 1 sdm 10
VI. Susu
1. Susu skim cair 4 sdm 20
2. Susu sapi murni 1 gls 200
3. Tepung susu 6 sdm 30
4. Keju 1 pt kcl 35
5. Susu Kental Mns
VII. Minyak dan Lemak
1. Mentega 1 sdm 15
2. Santan 1/3 gls 40
3. Kelapa 1 pt kcl 15
4. Minyak Kelapa 1 sdt 5
5. Margarin 1 sdm 10
VIII. Makanan Jajanan
BERAT ENERGI
KELOMPOK BAHAN MAKANAN
(GRAM) (KKAL)
PADI-PADIAN
1.
2.
3.
DST
TOTAL
UMBI-UMBIAN
1.
2.
3.
DST
TOTAL
HEWANI
1.
2.
3.
DST
TOTAL
MINYAK DAN LEMAK
1.
2.
3.
DST
TOTAL
BUAH/BIJI BERMINYAK
1.
2.
3.
DST
TOTAL
KACANG-KACANGAN
1.
2.
3.
DST
TOTAL
GULA
1.
2.
3.
DST
TOTAL
SAYUR DAN BUAH
1.
2.
3.
DST
TOTAL
LAIN-LAIN
1.
2.
3.
DST
TOTAL
FORM POLA PANGAN HARAPAN (PPH)
KELOMPOK
BERAT ENERGI PROPORSI SKOR
NO. BAHAN BOBOT
(GRAM) (KKAL) (%) PPH
MAKANAN
PADI-PADIAN E/Etotal X Proporsi
1. 0,5
100% X Bobot
2. UMBI-UMBIAN 0,5
3. HEWANI 2,0
MINYAK DAN
4. 1,0
LEMAK
BUAH/BIJI
5. 0,5
BERMINYAK
KACANG-
6. 2,0
KACANGAN
7. GULA 0,5
8. SAYUR DAN BUAH 2,0
9. LAIN-LAIN 0,0
JUMLAH 9,0
INTERPRETASI :
SKOR PPH : _____________ (TERMASUK DALAM K