1) Sampul/ lembar pengesahan (contoh)
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS SANGATTA SELATAN
Jln. Inpres No. 01 Sangatta Selatan Kutai Timur Telp. (0549)21886
Email : [Link]@[Link]
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
JUDUL SOP
No. 445.800/ A-1 / 123 / SOP-SS / II / 2020 ( Lihat SOP Pengendalian Dokumen)
Status Dokumen : Master Salinan No.
Nomor Revisi : 00
Mulai Berlaku : Disesuaikan dengan SK Pemberlakuan SOP
Jumlah Halaman : .....................
Dibuat Oleh
Nama
Jabatan Sekretaris Tim
Mutu
Dibuat Oleh Dibuat Oleh
Nama ......... Nama ...............
Jabatan Wakil Manajemen Jabatan Kepala Puskesmas
Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia [Link] Sangatta
Selatan dan tidak dapat diperbanyak baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak
lain tanpa ijin tertulis dari Kepala UPT Puskesmas Sangatta Selatan.
2) Contoh Kop/heading SOP
a) Puskesmas:
JUDUL SOP
No. Dokumen : 445.800/A-I/123/SOP-
SS/II/2020
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Tanggal Berlaku :
Halaman :
Puskesmas Sangatta dr. Eko Handoyo S
Selatan Nip. 197902282008031001
b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP tidak perlu menyertakan kop/heading.
3) Contoh Komponen SPO
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur/ Langkah-
langkah
7. Bagan Alir (jika dibutuhkan)
8. Unit terkait
9. Rekaman Historis Perubahan
No Yang Diubah Isi Perubahan Tgl Mulai
Diberlakukan