PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE

PATOLOGI PADA NY “B” DENGAN RETENSIO PLASENTA

DI RSIA MASYITA KOTA MAKASAR

TANGGAL 12 APRIL 2021

No. Register : 033282

Tanggal Masuk : 12 April 2021 Pukul : 09.25 WITA

Tanggal Partus : 12 April 2021 Pukul : 10.35 WITA

Tempat Pengkajian : RSIA MASYITA Pukul : 09.32 WITA

Nama Mahasiswa : RISTI

NIM : PBA180023

IDENTITAS

Identitas Pasien/Istri Dan Penanggung Jawab/Suami/Keluarga

Nama : Ny. “B” / Tn. “J”

Umur : 49 Tahun / 50 Tahun

Nikah / Lamanya : 1x / 29 Tahun

Suku : Bugis Makasar / Bugis Makasar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMP / SMP

Pekerjaan : IRT / WIRASWASTA

Alamat : Jln. Toa Daeng III

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Alasan datang ke rumah sakit

- Nyeri perut tembus belakang di sertai dengan pelepasan darah dan lender
2. Keluhan utama
 - Ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah dan mulai sakit pinggang sejak 04:00
WITA

3. Riwayat kehamilan sekarang

- Ibu mengatakan ini kehamilannya yang ke sembilan dan tidak pernah keguguran
- Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya pada tanggal 20 Juli 2020
- Ibu mengatakan sering merasakan pergerakan janinnya dan rutin memeriksakan
kehamilannya di puskesmas
- Ibu mengatakan ada lendir bercampur darah yang keluar dari vaginannya
- Ibu mengatakan tidak ada masalah pada kehamilannya

DATA OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kasadaran : Composmentis
c. Status emosional : Stabil
d. Tafsiran persalinan : 27 April 2021

2. Pemeriksaan antropometri
a. Berat badan sebelum hamil : 45 kg
b. Berat badan sekarang : 52 kg
c. Tinggi badan : 152 cm

3. Tanda-tanda persalinan
a. Tekanan darah : 100/70 mmHg
b. Nadi : 74x/i
c. Suhu : 36,5 ºc
d. Pernapasan : 22x/i

4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan rambut
Inspeksi : Rambut bersih, tidak rontok, hitam, panjang dan lurus
Palapasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
b. Wajah
Inspeksi : Tidak ada oedema dan tidak ada cloasma gravidarum
Palapasi : Tidak ada oedema saat di tekan
c. Mata
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, dan tidak ada secret
Palpasi : Konjungtifa nampat merah muda dan sclera tidak ikterik
d. Hidung
Inspeksi : Cuping hidung sietris kiri dan kanan, tidak ada secret dan tidak
ada polip
Palapasi ; Tidak ada nyeri tekan
e. Mulut dan gigi
Inspeksi : Bibir tidak pucat, terdapat karies pada gigi dan tidak ada gigi
yang tanggal
f. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran serumen dan
pendengaran baik
g. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar thyroid, dan
kelenjar linfe
Palpasi : Tidak ada pembengkakan pada vena jugularis, kelenjar thyroid,
kelenjar linfe dan tidak terdapat nyeri tekan
h. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, puting menonjol pada kedua payudara
dan nampak hyperpigmentasi pada areola mamae
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan serta terdapat
colostrum
i. Abdomen
Inspeksi : Bentuk bulat, tidak ada bekas luka operasi, pembesaran perut
sesuai dengan usia kehamilan, tampak striae albican dan linea
nigra
Palpasi
Leopold I : TFU 35 cm dan teraba bokong di fundus ibu
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Teraba kepala pada simpisis ibu
Leopold IV : Sudah masuk dalam panggul (BDP)
Auskultasi : DJJ 148x/i
TBJ : 2970 gram
Kontraksi : 4x10 durasi 40-45/i
Penurunan : Hodge III
Pergerakan : Aktif
j. Ekstremitas atas
Inspeksi : Kuku tidak pucat dan tdk ada oedema
 k. Ekstemitas bawah
Inspeksi : Kuku tidak pucat, tidak ada oedema, dan tidak ada varises
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada oedema
Perkusi : Refleks patella kaki kiri dan kaki kanan psitif (+/+)
l. Genetalia
Tanggal : 12 April 2021 Pukul : 09.45 WITA
Keadaan vulva-vagina : Normal
Portio : Lunak tipis
Pembukaan : 8 cm
Ketuban :(-)
Presentase : Kepala
Penurunan : Hodge III
Molase : Tidak ada
Penumbungan : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan darah

5. Pemeriksaan penunjang
a. HB : 11 gr/dl
b. Golongan darah : A
c. Protein urin : +1

ASSESMANT (A)

Diagnose kebidanan : G9 P8 A0, umur kehamilan 38 minggu, intrauterine, tunggal, hidup, situs
memanjang dengan punggung kanan, presentase kepala, bergerak dalam
panggul/divergen, keadaan janin dan ibu baik, inpartu kala 1

Masalah :-

Kebutuhan : pemberian suport/dukungan dari suami dan keluarga

Minum dan makan di tengah proses persalinan

PLANNING (P)

Hari, tanggal : Senin, 12 April 2021 Pukul : 09.55 WITA

1. Menginformasikan proses kemajuan persalinan dan memberitahu kondisi ibu

dan janin serta memantau TTV, HIS setiap ½ jam (pada lembar patograf)
 Hasilnya : ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya dan janinnya

2. Menganjurkan keluarga untuk me mberikan ibu minum agar menambah tenaga

ibu dan membuat ibu tetap kuat serta tidak terlalu lemas saat persalinan nanti.
Hasilnya : Ibu sudah di berikan makan dan minum oleh keluarganya

3. Memberikan dukungan pada ibu dan menjelaskan posisi yang nyama saat
perslinan nanti
Hasilnya : Ibu sudah mengerti tentang posisi yang nyaman saat persalinan
nanti

4. Mempersiapakan tempat, alat-alat, dan perlengkapan ibu dan bayi untuk proses
persalinan nanti.
Hasilnya : peralatan telah di siapkan

5. Melakukan observasi dan memantau kemajuan persalinan dengan patograf.

(patograf terlampir)

SOAP DATA PERKEMBANGAN KALA II PERSALINAN

Hari / Tanggal : Senin 12 April 2021 Pukul : 10.10 WITA

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ada keinginan untuk BAB

2. Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk meneran
3. Ibu mengatakan rasa sakitnya bertambah kuat hingga tembus ke belakang

OBJEKTIF (O)

1. Tanda-tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
Pols : 90x/i
Suhu : 36,7 °C
RR : 24x/i

2. Pemeriksaan kebidanan (kala II)

a. Abdomen
HIS : 5x10 durasi >40 detik
DJJ : 150x/i
 b. Genetalia
- Perineum menonjol
- Vulva membuka
- Adanya tekanan pada anus
- Ada pengeluaran lendir dan darah

3. Pemeriksaan Dalam (VT) Pukul : 10.15 WITA

Vulva / Vagina : Normal
Portio : Melesap
Pembukaan : 10 cm
Ketuban :(-)
Presentase : Kepala
Penurunan : Hodge IV
Molase : Tidak ada
Penumbungan : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendri dan darah

ASSESMANT (A)

Diagnosa kebidanan : Inpartu kala II

Masalah :-

Kebutuhan : Pemberian suport / dukungan dari suami dan keluarga

PLANNING (P)

Hari / tanggal: senin 12 April 2021 Pukul : 18.25 WITA

1. Memastikan tanda dan gejala kala II

a. Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
b. Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum / anus
c. Perineum ibu menonjol
d. Vulva-vagina dan sfingtar anal membuka
2. Memastikan perlengkapaan alat seperti partus set, heacting set dan persiapan
penolong
3. Memakai alat pelindung diri
4. Melepaskan semua perhiasan dan mencuci tangan
5. Memakai sarung tangan / handscoon untuk melakukan pemeriksaan dalam
6. Menyiapkan okxytosin 10 unit
7. Membersihkan vulva-vagina dan perineum dengan kapas alkohol
8. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap
- Vulva / Vagina : Normal
- Portio : Melesap
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban :(-)
- Presentase : Kepala
- Penurunan : Hodge IV
- Molase : Tidak ada
- Penumbungan : Tidak ada
- Kesan panggul : Normal
- Pelepasan : Lendri dan darah
9. Mendekontaminasikan handscoon ke dalam larutan clorine 0,5%, setelah itu
lepas sarung tangan lalu cuci tangan
10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi
11. Memberitahu kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi nyaman pada ibu untuk
meneran
13. Melaksanakan bimbing meneran pada ibu jika timbul kontraksi yang kuat
14. Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu (untuk mengeringkan bayi) jika
kepala bayi sudah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
15. Meletakkan kain bersih dii lipat ⅓ bagian sebagai alas bokong ibu
16. Membuka tutup partus set dan periksa kembali kelengkapan alat dan bahan
17. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan
18. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum
dengan 1 tangan yang di lapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala
bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat kepala bayi,
membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu meneran
perlahan-lahan atau bernafas cepat saat kepala lahir
19. Dengan lembut menyeka muka, mulut, dan hidung bayi dengan kain atau kasa
yang bersih
20. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang
sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan proses kelahiran bayi.
21. Setelah kepala lahir, tunggu putaran paksi luar yang berlansung secara spontan
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang kepala bayi secara
biparietal. Anjurkan ibu meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala
 ke arah bawah dan distal hingga bahu anterior lahir di bawah arkus pubis dan
kemudian ke arah atas dan distal untuk melahirkan bahu posterior
23. Setelah kedua bahu di lahirkan, geser tangan bawah untuk menopang bahu dan
kepala. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan menopang lengan dan siku
bagian atas
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung,
bokong dan tungkai kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara
kedua kaki melingkarkan ibu jari pada satu sisi dan jari-jari lainnya pada sisi
yang lain agar bertemu dengan jari telunjuk)
25. Melakukan penilaian sepintas, apakah bayi menangis kuat ? apakah bayi
bergerak aktif ? apakah warna kulitnya kemerahan ?
26. Segera mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh
lainnya (kecuali kedua telapak tangan)
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan bayi tunggal dan bukan gemeli
28. Beritahu ibu bahwa ia akan di suntikkan oxytocin agar uterus berkontraksi
dengan baik
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir suntikkan oxytocin 10 unit (IM) di ⅓ paha
luar
30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari
pusat bayi, urut ali pusat 2 cm dari klem pertama
31. Melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat di antara klem pertama dan
klem ke dua
32. Meletakkan bayi tengkurap di dada ibu untuk kontak kulit antara kulit ibu dan
kulit bayi. Luruskan bahu bayi sehingga dada bayi menyentuh dada ibu.
Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah
dari puting susu atau areola mamae ibu, dan biarkan ibu melakukan IMD dengan
bayinya di selimuti dari atas untuk menjaga kehangatannya.

Evaluasi : Bayi lahir spontan pada pukul 10:35 WITA

SOAP DATA PERKEMBANGAN KALA III PERSALINAN

Hari / Tanggal : Senin 12 April 2021 Pukul : 10.40 WITA

SUBJEKTIF (S)

a. Ibu mengatakan bahagia karena bayinya telah lahir

b. Ibu mengatakan merasa lelah karena meneran
c. Ibu mengatakan perutnya masih mulas
OBJEKTIF (O)

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : composmentis

Kontraksi uterus : Baik

TFU : Setinggi pusat

Kandung kemih : Kosong

Perdarahan : 150 cc

Plasenta belum lahir lebih dari 30 menit

ASSESMENT (A)

Diagnose kebidanan : Inpartu kala III

Masalah : Retensio plasenta

Tindakan segera : lakukan manual plasenta

PLANNING (P)

Hari / Tanggal : Senin 12 April 2021 Pukul : 10.20 WITA

1. Memberitahu pada ibu bahwa akan di lahirkan plasenta secara manual

2. Penatalaksanaan manual plasenta
a. Persiapan ibu
- Inform consent dan menjelaskan kepada ibu tentang keadaannya saat
ini serta menjelaskan tindakan yang akan di lakukan pada ibu
- Pemasangan infus RL + oksitosin 2 ampul
- Kosongkan kandung kemih
b. Persiapan alat
- Handscond panjang
- Kasa steril
- Betadhine
3. Lakukan manual plasenta
a. Tangan kiri meregangkan tali pusat, tangan kanan menelusuri tali pusat
secara obstetric
 b. Masukkan satu tangan kedalam vagina dengan menelusuri tali pusat bagian
bawah
c. Tentukan implantasi plasenta dan cari pinggir plasenta yang terlepas
d. Setelah menemuka pinggir plasenta yang terlepas, kikis bagian pinggir
plasenta tersebut menggunakan punggung jari hingga seluruh plasenta
lepas dari tempat implantasinya
e. Jika tali pusat bertambah panjang lakukang peregangan tali pusat terkendali
(PTT)
f. Jemput plasenta yang telah nampak di depan vulva dan putar plasenta
searah jarum jam hingga seluruh plasenta keluar lalu letakkan pada wadah
yang sudah di sediakan
g. Lakukan eksplorasi ulang menggunakan kasa untuk memastikan tidak ada
bagian plasenta yang tersisa pada dinding uterus
h. Periksa kelengkapan plasenta
i. Pastikan tdk ada luka pada jalan lahir
4. Pantau keadaan ibu, lakukan observasi tanda-tanda vital
5. Lakukan masase fundus selama 15 detik dan observasi kontraksi uterus
6. Observasi perdarahan
7. Membersihkan ibu dan melakukan vulva hygiene setelah plasenta lahir
8. Membersihkan alat-alat yang telah di gunakan

Evaluasi : Plasenta lahir spontan pukul 11: 20 WITA selaput ketuban utuh

SOAP DATA PERKEMBANGAN KALA IV PERSALINAN

Hari / Tanggal : Senin 12 April 2021 Pukul : 11.35 WITA

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan masih merasa lelah dan perutnya masih terasa mulas
2. Ibu mengatakan merasa senang dan lega karena bayi dan plasenta telah lahir

OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum : baik

2. Tanda-tanda
TD : 110/70 mmHg
N : 87x/i
S : 36,8 ⁰C
 P : 23x/i

3. Pemeriksaan kebidanan (kala IV)

a. Abdomen
- TFU : 1 jari di bawah pusat
- Kontraksi : Keras (baik)
- Kandung kemih : Kosong
b. Genetalia
- Laserasi :-
- Perdarahan : 75 cc

ASSESMENT (A)

Diagnose kebidanan : Inpartu kala IV, keadaan ibu dan bayi baik

PLANNING (P)

Hari/Tanggal : Senin 15 Maret 2021 Pukul : 11.38 WITA

1. Menjelaskan kepada ibu bahwa kondisi saat ini dalan keadaan baik
Hasilnya :
- TD : 110/80 mmHg
- Pols : 80x/i
- Temp : 36,8 ⁰C
- RR : 23x/i
- Kontraksi : Baik
- Perdarahan : ±150 cc

2. Melakukan pemantaauan kontraksi uterus dalam 15 menit di 1 jam pertama dan

pada jam ke 2 setiap 30 menit sekali
Hasilnya : Kontraksi ibu baik

3. Memberikan makanan dan minum pada ibu

Hasilnya : Ibu mengonsumsi makanan dan minuman yang di siapkan
keluarga
4. Menjelaskan tanda bahaya kala IV yaitu kontraksi yang tidak baik di tandai
dengan uterus yang lembek, dan terjadi perdarahan secara tiba-tiba dalam
jumlah yang banyak.
Hasilnya : Ibu mengerti tanda bahaya kala IV
5. Melakukan penimbangan dan pengukuran antropometri pada bayi
Hasilnya :
- BB : 3300 gram
- PB : 50 cm

6. Memberikan Vit.K dosis 0,5 mg di paha kiri bayi

Hasilnya : Injeksi Vit.K sudah di lakukan

7. Membersihkan ibu dengan air DTT menggunakan waslap, memakasi pembalut

dan pakaian bersih.
Hasilnya : Ibu sudah terlihat nyyaman

8. Memindahkan ibu dan bayi ke ruang perawatan

Hasilnya : Ibu dan bayi sudah di pindahkan