TUTORIAL KLINIK

TUMOR SINONASAL SINISTRA

Disusun Oleh:

Wy Yoga

42190386

Dosen Pembimbing Klinik :

dr. Arin Dwi Iswarini, [Link]-KL., [Link]

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG

TENGGOROKAN RUMAH SAKIT BETHESDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2021
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : Tn. E.O
Tanggal Lahir : 25/ 05/ 1969
Usia : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Mlati-Sleman
Pekerjaan : Pegawai Swasta
[Link] : 02-09-XX-XX

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Hidung keluar darah

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan hidung kanan keluar darah segar atau
mimisan. Keluhan sering muncul sejak 1 bulan ini. Keluhan dirasakan
memberat sejak satu hari sebelum pasien datang ke Rumah Sakit.
Selain itu pasien juga mengeluhkan sakit pada kepala bagian kiri 5
hari sebelum masuk rumah sakit sehingga pasien tidak bisa tidur.
Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan di hidung kiri dan pada
area wajah dibawah mata membengkak yang nyeri ketika ditekan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

 Sinusitis : (-)
 Rhinitis : (-)
 Alergi obat/makanan : (-)
 Vertigo : (-)
 Tonsilitis : (-)
 Faringitis : (-)
 Caries dentis : (-)
  Bronkitis : (-)
 GERD : (+)
 Jantung : (+)
 DM : (+)
 Hipertensi : (+)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

 Gejala serupa : (-)
 Alergi : (-)
 DM : (-)
 Hipertensi : (-)

E. Lifestyle
 Smoking : (-)
 Alkohol : (-)
 Napza : (-)
 Olahraga : Jarang
 Diet : Makan teratur, tiga kali sehari

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E3 V5 M6
Status Gizi : Baik
Tanda Vital
Tekanan Darah : 163/ 97 mmHg
Nadi : 67 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36 0C
STATUS GENERALIS
A. Kepala
 Ukuran Kepala: Normochepali
 Wajah : Kesan simetris, pada area wajah dibawah mata kiri
tampak sedikit pembengkakan.
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
injeksi konjungtiva (-/-), pupil tampak isokor, reflek cahaya (+/+),
gerakan bola mata baik kesegala arah.
 Hidung : (Sesuai status lokalis)
 Mulut : (Sesuai status lokalis)
 Telinga : (Sesuai status lokalis)
 Leher : Kesan simetris, tidak ada deformitas, tidak ada
massa, pembesaran KGB (-), nyeri tekan KGB (-)

B. Thorax
a. Pulmo
 Inspeksi : Kesan simetris, gerakan dada simetris,
Jejas (-), retraksi (-), benjolan (-)
 Palpasi : Pengembangan paru simetris, fremitus
normal
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri dan
kanan
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

b. Cor
 Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak,
tanda inflamasi(-), jejas (-)
 Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC 5 linea axillaris
anterior sinistra
 Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
  Auskultasi : S1 S2 reguler, bising jantung (-), bruit (-)

C. Abdomen
 Inspeksi : Kesan simetris, distensi abdomen (-), massa (-),
tanda
inflamasi (-), jejas (-)
 Auskultasi : Bising usus normal
 Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, nyeri ketok ginjal
(-), batasa hepar normal
 Palpasi : Pembesaran organ intra abdomen (-),
nyeri tekan (-), massa (-), turgor kulit normal

D. Ekstremitas
 Atas : Akral hangat, kuat angkat nadi cukup dan reguler,
capillary refill time <2 detik, gerakan aktif, edema (-), sianosis (-),
jejas (-), deformitas (-)
 Bawah : Akral hangat, kuat angkat nadi cukup dan reguler,
capillary refill time <2 detik, gerakan aktif, edema (-), sianosis (-),
jejas (-), deformitas (-)

STATUS LOKALIS

A. Pemeriksaan Telinga

Pemeriksaan Telinga Kanan Telinga Kiri

Auricula Dalam batas normal, masa Dalam batas normal,
(-), deformitas (-), nyeri (-) masa (-), deformitas (-),
nyeri (-)
Kelianan Kongenital Tidak ada Tidak ada
 Tumor Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tragus Tidak ada Tidak ada
Planum Mastoidium Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Glandula Limfatik Pembesaran (-), nyeri (-) Pembesaran (-), nyeri (-)
Canalis Auditori Serumen (-), discharge (-), Serumen (-), discharge (-)
Externa edem (-), hiperemis (-) edem (-), hiperemis (-),
Membran Timpani Intak, reflek cahaya (+), Intak, reflek cahaya (+),
hiperemis (-) hiperemis (-)

Kesan : AD dan AS dalam batas normal

B. Pemeriksaan Hidung dan Sinus Paranasal

Pemeriksaan Dextra Sinistra
HIDUNG
Dorsum Nasi Tanda inflamasi (+), krepitasi (-), nyeri tekan (+)
Alae Nasi Tanda inflamasi (+),hiperemis (+), edema (+)
Cavum Nasi Menyempit (-) Menyempit (+)
Rhinoskopi Anterior :
Vestibulum Nasi mukosa pucat, discharge (+), edema (+), hiperemis (+)
Septum Nasi Deviasi (-)
Meatus Nasi Inferior Hiperemis (+), Sekret (-) Hiperemis (+), Sekret (+)
Konka Inferior Hiperemis (+), edema (+) Hiperemis (+), edema (+)
Meatus Nasi Media Hiperemis (+), sekret (-) Hiperemis (+), sekret (+)
Konka Media Hiperemis (+), edema (+) Hiperemis (+), edema (+)
Rhinoskopi Posterior : Tidak dilakukan
Fossa Rossenmuller Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Torus Tubarius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Muara Tuba
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Eustachius
Adenoid Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Konka Superior Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Choana Tidak dilakukan Tidak dilakukan
SINUS
PARANASAL
Inspeksi Eritem (-), edema (-) Eritem (+), edema (+)
Perkusi Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-)
Palpasi Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (+)
Transluminasi Tidak dilakukan

C. Pemeriksaan Orofaring

CAVUM ORIS-TONSIL-FARING
Bibir Ulserasi (-), bibir kering (-)
Mukosa Oral Stomatitis (-), ulserasi (-), hiperemis (-)
Gusi dan Gigi Warna merah muda, ulkus (-), karies dentis (-)
Lingua Simetris, atrofi papil (-), warna putih pekat (-), ulserasi (-)
Atap mulut Ulkus (-)
Dasar Mulut Ulkus (-)
Uvula Hiperemis (-), deviasi (-)
Tonsila Palatina Kiri Kanan
Tonsil T1, hiperemis (-), Tonsil T2, hiperemis (-),
detritus (-), granulae (-), detritus (-), granulae (-),
kripte melebar (-) kripta melebar (-), ulkus (-)
Peritonsil Abses (-), edema (-) Abses (-), edema (-)
Faring Hiperemis (-), discharge (-), granular (-), massa (-)

Kesan : Dalam batas normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan CT SCAN Nasofaring

Ro :
Tampak massa soft tissue pada regio post nasal dan cavum nasi sinistra,
meluas ke aspek anterior nasofarings, sinus maxilaris dan ethmoidalis
sinistra, disertai destruksi pada tulang disekitarnya.
Kesan :
Massa nasal posterior sinistra, ekspansif infiltratif ke sinus maxillo-
ethmoidalis sinistra dan nasofaring anterior sinistra, mengarah proses
malignancy.

V. DIAGNOSIS
Massa/Tumor Sinonasal Sinistra

VI. DIAGNOSIS BANDING

 Karsinoma sinonasal
 Rhinosinusitis
 Epistaksis
  Hipertensi
VII. PENATALAKSANAAN
a. Farmakoterapi
 [Link] Tranexamat 2x500 mg
 [Link] 2x1 ampul
 [Link] 2x1 gram
 [Link] 2x125mg
 Amlodipine 5mg 1x1
b. Non-Farmakoterapi
 Dilakukan tampon nasal untuk mengatasi epistaksis
 Dirujuk ke bagian onkologi

VIII. PLANNING
 Dirujuk ke bagian onkologi
 Pemeriksaan Biopsi untuk mengkonfirmasi diagnosis apakah tumor
tersebut jinak atau ganas.

IX. PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad malam

Ad Fungsionam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam
 TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI

Tumor sinonasal adalah penyakit di mana terjadinya pertumbuhan sel

(ganas) pada sinus paranasal dan rongga hidung. Lokasi hidung dan sinus
paranasal (sinonasal) merupakan rongga yang dibatasi oleh tulang-tulang
wajah yang merupakan daerah yang terlindung sehingga tumor yang timbul di
daerah ini sulit diketahui secara dini.
Keganasan pada sinonasal jarang terjadi. Umumnya ditemukan di Asia
dan Afrika daripada di Amerika Serikat. Di bagian Asia, keganasan sinonasal
adalah peringkat kedua yang paling umum setelah karsinoma nasofaring. Pria
yang terkena 1,5 kali lebih sering dibandingkan wanita,dan 80% dari tumor
ini terjadi pada orang berusia 45-85 tahun. Sekitar 60-70% dari keganasan
sinonasal terjadi pada sinus maksilaris dan 20-30% terjadi pada rongga
hidung sendiri. Diperkirakan 10-15% terjadi pada sel-sel udara ethmoid
(sinus), dengan minoritas sisa neoplasma ditemukan di sinus frontal dan
sphenoid.

B. ANATOMI

1. Hidung
Secara umum, hidung dapat dibagi atas dua bagian, yaitu bagian luar
(eksternal) dan bagian dalam (internal). Di bagian luarnya, hidung dibentuk
oleh tulang, kulit dan otot. Osteokartilago hidung dibungkus oleh beberapa
otot yang berfungsi dalam pergerakan hidung meski minimal. Kulit yang
melapisi tulang hidung dan tulang rawan hidung merupakan kulit yang tipis
dan mudah untuk digerakkan serta mengandun banyak kelenjar sebasea.
Sedangkan dibagian dalamnya terdiri atas dua kavum berbentuk seperti
terowongan yang dibatasi oleh septum nasi.
 Gambar 1. (kiri) Struktur dinding lateral hidung. (kanan) Anatomi
septum nasi

Setiap kavum nasi terhubung dengan nostril dibagian depan dan choana
dibagian belakang. Didalam cavum nasi anterior inferior terdapat
vestibulum yang berisi kelenjar sebasea dan rambut hidung dan dibagian
lateralnya terdapat tiga susun turbin konka yang disebut konka nasalis
superior, media dan inferior.
Vaskularisasi hidung berasal dari arteri karotis baik eksterna maupun
interna. Persarafan hidung terdiri atas fungsi sensorik dan autonom.
Cabang sensorik nya terbagi tiga yaitu, nervus ethmoidalis anterior,
cabang ganglion sphenopalatina dan cabang saraf infraorbitalis,
sedangkan fungsi autonomnya yang berasal dari serat saraf parasimpatis
yang berasal dari nervus petrosus superfisial terbesar.
Secara umum fungsi hidung terdiri atas fungsi respirasi, indera
penciuman sebab didalamnya terdapat nervus olfaktorius dan bulbus
olfaktori, konka dan vaskular didalamnya melembabkan udara inspirasi,
cilia dan rambut hidung yang terdapat pada anteroinferior cavum nasi
melindungi saluran pernapasan atas, memperbaiki kualitas resonansi
suara yang dikeluarkan, serta fungsi refleks nasal.
2. Sinus Paranasalis
Sinus paranasalis dibagi kedalam dua kelompok, yaitu kelompok anterior
dan posterior. Sinus paranasal merupakan hasil pneumatisasi tulang–
 tulang kepala, sehingga terbentuk rongga di dalam tulang. Semua sinus
mempunyai muara (ostium) ke dalam rongga hidung. Sinus maxillaris,
frontalis dan ethmoidalis anterior masuk dalam kelompok anterior,
kesemua sinus ini bermuara pada meatus medius. Sedangkan kelompok
posterior terdiri atas sinus ethmoidalis posterior dan sinus sphenoidalis.
Sinus ethmoidalis bermuara dengan meatus superius cavum nasi dan
sinus sphenoidalis bermuara pada resesus sphenoethmoidalis.

Gambar 2. Anatomi sinus paranasalis. (kiri) Potongan frontal. (kanan)

Tampak depan

Sinus paranasal dilapisi dengan pseudostratified epitel kolumnar, atau epitel

pernapasan, juga disebut sebagai membran Schneiderian (epitel). Sinus maksilaris
adalah sinus paranasal pertama yang mulai berkembang dalam janin manusia.
Kapasitasnya pada orang dewasa rata-rata 14,75 ml. Sinus maksilaris mengalirkan
sekret ke dalam meatus media.

Dari semua sinus paranasal, sinus etmoid yang paling bervariasi dan akhir-akhir
ini dianggap paling penting, karena dapat merupakan fokus infeksi bagi sinus –
sinus lainnya. Pada orang dewasa bentuk sinus etmoid seperti piramid dengan
dasarnya di bagian posterior. Ukurannya dari anterior ke posterior 4-5 cm, tinggi
2,4 cm dan lebarnya 0,5 cm di bagian anterior dan 1,5 cm di bagian posterior.
Sinus etmoid berongga–rongga, terdiri dari sel–sel yang menyerupai sarang
tawon, yang terdapat di dalam massa bagian lateral os etmoid, yang terletak di
antara konka media dan dinding medial orbita. Sel–sel ini jumlahnya bervariasi.
Berdasarkan letaknya, sinus etmoid dibagi menjadi sinus etmoid anterior dan
bermuara di meatus medius dan sinus etmoid posterior yang yang bermuara di
meatus superior. Sel-sel sinus etmoid anterior biasanya kecil–kecil dan banyak,
letaknya di depan lempeng yang menghubungkan bagian posterior konka media
dengan dinding lateral (lamina basalis), sedangkan sel–sel sinus etmoid posterior
biasanya lebih besar dan lebih sedikit jumlahnya dan terletak di posterior dari
lamina basalis.

Dibagian terdepan sinus etmoid anterior ada bagian yang sempit, disebut resesus
frontal, yang berhubungan dengan sinus frontal. Sel etmoid yang terbesar disebut
bula etmoid. Di daerah etmoid anterior terdapat suatu penyempitan yang disebut
infundibulum, tempat bermuaranya ostium sinus maksila. Atap sinus etmoid yang
disebut fovea etmoidalis berbatasan dengan lamina kribrosa. Dinding lateral sinus
adalah adalah lamina papirasea yang sangat tipis dan membatasi sinus etmoid dari
rongga orbita. Dibagian belakang sinus etmoid posterior berbatasan dengan sinus
sfenoid.

Sinus frontalis mempunyai kapasitas total volume 6-7 ml. Sinus frontalis
mengalirkan sekretnya ke dalam resesus frontalis sedangkan sinus sfenoidalis
mempunyai kapasitas total volume 7,5 ml. Sinus sfenoidalis mengalirkan
sekretnya ke dalam meatus superior bersama dengan etmoid posterior. Mukosa
sinus terdiri dari ciliated pseudostratified, columnar epithelial cell, sel goblet, dan
kelenjar submukosa menghasilkan suatu selaput lendir bersifat melindungi.
Selaput lendir mukosa ini akan menjerat bakteri dan bahan berbahaya yang
dibawa oleh silia, kemudian mengeluarkannya melalui ostium dan ke dalam nasal
untuk dibuang.

Secara umum, fungsi dari sinus-sinus ini adalah melembabkan dan

menghangatkan udara inspirasi, melindungi komponen beberapa organ dalam
tengkorak akibat adanya perbedaan suhu intrakranial, berperan dalam resonansi
suara dan meringankan tempurung kepala agar tidak terlalu berat akibat adanya
beberapa komponen organ yang di bebankan pada tengkorak.

C. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Perubahan dari sel normal menjadi sel kanker dipengaruhi oleh

banyak faktor (multifaktor) dan bersifat individual atau tidak sama pada
setiap orang. Faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya tumor
sinonasal antara lain :
1. Penggunaan tembakau
Penggunaan tembakau (termasuk di dalamnya adalah rokok, cerutu,
rokok pipa, mengunyah tembakau, menghirup tembakau) adalah faktor
resiko terbesar penyebab kanker pada kepala dan leher.7
2. Alkohol
Peminum alkohol berat dengan frekuensi rutin merupakan faktor resiko
kanker kepala dan leher.7
3. Inhalan spesifik
Menghirup substansi tertentu, terutama pada lingkungan kerja,
mungkin dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker kavum nasi dan
sinus paranasal, termasuk diantaranya adalah :
a. Debu yang berasal dari industri kayu, tekstil, pengolahan kulit/kulit
sintetis, dan tepung.
b. Debu logam berat : kromium, asbes
c. Uap isoprofil alkohol, pembuatan lem, formaldehyde, radium
d. Uap pelarut yang digunakan dalam memproduksi furniture dan sepatu.
4. Sinar ionisasi : Sinar radiasi; Sinar UV9
5. Virus : Virus HPV, Virus Epstein-barr7,9
6. Usia, Penyakit keganasan ini lebih sering didapatkan pada usia antara 45
tahun hingga 85 tahun.
7. Jenis Kelamin
 Keganasan pada kavum nasi dan sinus paranasalis ditemukan dua kali
lebih sering pada pria dibandingkan pada wanita.
Efek paparan ini mulai timbul setelah 40 tahun atau lebih sejak
pertama kali terpapar dan menetap setelahnya. Paparan terhadap thorotrast,
agen kontras radioaktif juga menjadi faktor resiko tambahan.

D. PATOGENESIS

Perubahan dari sel normal menjadi sel kanker dipengaruhi oleh multifaktor
seperti yang sudah dipaparkan diatas dan bersifat individual. Faktor resiko
terjadinya tumor sinonasal semisal bahan karsinogen seperti bahan kimia
inhalan, debu industri, sinar ionisasi dan lainnya dapat menimbulkan kerusakan
ataupun mutasi pada gen yang mengatur pertumbuhan tubuh yaitu gen
proliferasi dan diferensiasi. Dalam proses diferensiasi ada dua kelompok gen
yang memegang peranan penting, yaitu gen yang memacu diferensiasi (proto-
onkogen) dan yang menghambat diferensiasi (anti-onkogen). Untuk terjadinya
transformasi dari satu sel normal menjadi sel kanker oleh karsinogen harus
melalui beberapa fase yaitu fase inisiasi dan fase promosi serta progresi. Pada
fase inisiasi terjadi perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel
menjadi ganas akibat suatu onkogen, sedangkan pada fase promosi sel yang
telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas akibat terjadinya
kerusakan gen. Sel yang tidak melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh
promosi sehingga tidak berubah menjadi sel kanker. Inisiasi dan promosi dapat
dilakukan oleh karsinogen yang sama atau diperlukan karsinogen yang
berbeda.

Sejak terjadinya kontak dengan karsinogen hingga timbulnya sel kanker

memerlukan waktu induksi yang cukup lama yaitu sekitar 15-30 tahun. Pada fase
induksi ini belum timbul kanker namun telah terdapat perubahan pada sel seperti
displasia. Fase selanjutnya adalah fase in situ dimana pada fase ini kanker
mulai timbul namun pertumbuhannya masih terbatas jaringan tempat asalnya
tumbuh dan belum menembus membran basalis. Fase in situ ini berlangsung
sekitar 5-10 tahun. Sel kanker yang bertumbuh ini nantinya akan menembus
membrane basalis dan masuk ke jaringan atau organ sekitarnya yang
berdekatan atau disebut juga dengan fase invasif yang berlangsung sekitar 1-5
tahun. Pada fase diseminasi (penyebaran) sel-sel kanker menyebar ke organ
lain seperti kelenjar limfe regional dan atau ke organ-organ jauh dalam kurun
waktu 1-5 tahun.

Sel-sel kanker ini akan tumbuh terus tanpa batas sehingga menimbulkan
kelainan dan gangguan. Sel kanker ini akan mendesak (ekspansi) ke sel-sel
normal sekitarnya, mengadakan infiltrasi, invasi, serta metastasis bila tidak
didiagnosis sejak dini dan di berikan terapi.10

1. Klasifikasi Tumor

1.1 Tumor Jinak

A. Papiloma Skuamosa

Tumor jinak tersering adalah papiloma skuamosa. Secara makroskopis

mirip dengan polip, tetapi lebih vaskuler, padat dan tidak mengkilap.
Etiologinya mungkin disebabkan oleh virus, namun perubahan epitel pada
papiloma skuamosa dapat bervariasi dalam berbagai derajat diskeratosis. Lesi
seringkali diamati pada sambungan mukoutaneus hidung anterior, terutama
pada batas kaudal anterior dan septum. Untuk kepentingan diagnosis ataupun
pengobatan, eksisi lesi dilakukan dengan anestesi lokal dan di periksakan
untuk biopsi.

B. Papiloma Inversi

Papiloma inversi ini membalik ke dalam epitel permukaan. Jarang

ditemukan pada hidung dan sinus paranasalis, seringkali berasal dari dinding
lateral hidung dan secara makroskopis terlihat hanya seperti gambaran polip.
 Tumor ini bersifat sangat invasif, dapat merusak jaringan sekitarnya. Tumor
ini sangat cenderung untuk residif dan dapat berubah menjadi ganas (pada
10% kasus). Lebih sering dijumpai pada laki-laki usia tua. Terapi pada tumor
ini adalah bedah radikal misalnya rinotomi lateral atau maksilektomi media.

C. Displasia Fibrosa

Displasa fibrosa sering mengacu pada tumor fibro-oseus tak berkapsul

yang melibatkan tulang-tulang wajah dan sering mengenai sinus paranasalis.
Etiologinya tidak diketahui, tumor ini merupakan tumor yang tumbuh lambat,
jarang disertai nyeri dan cenderung timbul sekitar waktu pubertas dimana
pasien datang dengan alasan kosmetik akibat asimetri wajah. Karena
pertumbuhan tumor kembali melambat dengan bertambahnya usia, maka
kebutuhan akan pengobatan bergantung pada derajat deformitas atau ada
tidaknya nyeri. Meskipun reseksi total diperlukan pada terapi tumor ini tapi
pada mayoritas kasus hanya dilakukan pengangkatan sebagian tumor saja
untuk memulihkan kontur dan fungsi wajah.

D. Angiofibroma Nasofaring Juvenil

Tumor jinak angiofibroma nasofaring sering bermanifestasi sebagai

massa yang mengisi rongga hidung bahkan juga mengisi seluruh rongga sinus
paranasal dan mendorong bola mata keanterior.

1.2 Tumor Ganas

A. Karsinoma Sel Skuamosa

Karsinoma sel skuamosa adalah jenis yang paling umum yang sering
ditemukan pada karsinoma sinonasal, sekitar 60% dari semua kasus.
Kebanyakan karsinoma sel skuamosa sinonasal yang timbul dalam hidung
atau sinus maksila, tapi ketika pertama kali dilihat tumor biasanya sudah
melibatkan hidung, sel ethmoidal dan antrum/maksila. Karsinoma sel
skuamosa merupakan neoplasma epitelial maligna yang berasal dari epitelium
mukosa kavum nasi atau sinus paranasal termasuk tipe keratinizing dan
nonkeratinizing. Karsinoma sel skuamosa sinonasal terutama ditemukan di
dalam sinus maksilaris (sekitar 60-70%), diikuti oleh kavum nasi (sekitar 10-
15%) dan sinus sfenoidalis dan frontalis (sekitar 1%). Gejala berupa rasa
penuh atau hidung tersumbat, epistaksis, rinorea, nyeri, parastesia,
pembengkakan pada hidung, pipi atau palatum, luka yang tidak kunjung
sembuh atau ulkus, adanya massa pada kavum nasi, pada kasus lanjut dapat
terjadi proptosis, diplopia atau lakrimasi.

Pemeriksaan radiologis, CT scan atau MRI didapatkan perluasan lesi,

invasi tulang dan perluasan pada struktur-struktur yang bersebelahan seperti
pada mata, pterygopalatine atau ruang infratemporal. Secara makroskopik,
karsinoma sel skuamosa kemungkinan berupa exophytic, fungating atau
papiler. Biasanya rapuh, berdarah, terutama berupa nekrotik, atau indurated,
demarcated atau infiltratif.

Secara umum, lesi dini (T1-T2) dapat dilakukan terapi bedah maupun
radioterapi, sedangkan pada tahap lanjut (T3-T4) dilakukan multimodal terapi
seperti terapi bedah diikuti dengan radioterapi atau kemoterapi post operatif.4

B. Undifferentiated Carcinoma

Merupakan karsinoma yang jarang ditemukan, sangat agresif dan

histogenesisnya tidak pasti. Undifferentiated carcinoma berupa massa yang
cepat memperbesar sering melibatkan beberapa tempat (saluran sinonasal)
dan melampaui batas-batas anatomi dari saluran sinonasal. Gambaran
mikroskopik berupa proliferasi hiperselular dengan pola pertumbuhan yang
bervariasi, termasuk trabekular, pola seperti lembaran, pita, lobular, dan
organoid. Sel-sel tumor berukuran sedang hingga besar dan bentuk bulat
hingga oval dan memiliki inti sel pleomorfik dan hiperkromatik, anak inti
 menonjol, sitoplasma eosinofilik, rasio inti dan sitoplasma tinggi, aktivitas
mitosis meningkat dengan gambaran mitosis atipikal.

C. Rhabdomyosarkoma

Kejadian Rhabdomyosarcoma pada daerah kepala dan leher berkisar

antara 35-45% kasus, 10% terjadi pada traktus sinonasal. Secara histologi,
tumor Rhabdomyosarcoma ini terbagi atas lima kategori besar yaitu,
embrional (paling sering), alveolar, botryoid embrional, spindel sel embrional
dan anaplastik. Jenis embrional dan alveolar merupakan tumor yang sering
terjadi pada anak-anak dan dewasa muda meskipun begitu kejadian anaplastik
pun juga sering terjadi pada usia dewasa. Angka keberhasilan terapi dan
bertahan hidup dalam jangka lima tahun 35% lebih rendah pada orang dewasa.

Rhabdomyosarcoma yang terjadi pada traktus sinonasal atau tumor

diluar parameningeal orbita akan berkembang lebih agresif dibanding tumor
yang berada dilokasi yang lain. Metastase sistemik maupun regional sering
terjadi. Penatalaksanaan yang diperlukan melibatkan banyak modalitas terapi
seperti kemoterapi, radioterapi, dan pembedahan.

D. Chondrosarkoma

Chondrosarcoma merupakan tumor dengan pertumbuhan tumor lambat

yang berasal dari struktur kartilago. Angka kejadiannya berkisar antara 5-10%
pada kepala dan leher, terbanyak pada maxilla dan mandibula. Tumor ini
berkembang dari tingkat I ke tingkat III berdasarkan pada kecepatan mitosis,
seluler, dan ukuran sel. Ukuran tumor memiliki korelasi dengan kemajuan
agresivitas, kecepatan metastasis dan kemampuan bertahan hidup pasien.
Pilihan terapi untuk Chondrosarcoma adalah pembedahan. Radiasi pasca
pembedahan dianjurkan utamanya jika ditemukan hasil grade tumor yang tinggi
setelah pemeriksaan histologi.
E. Limfoma Maligna Sinonasal

Limfoma pada sinonasal ditemukan sekitar 5.8-8% dari limfoma

ekstranodal pada kepala dan leher. Meskipun jarang, tumor ini merupakan
tumor ganas non epithelial yang sering ditemukan pada keganasan hidung.
Kebanyakan limfoma yang timbul di dalam kavum nasi berasal dari sel natural
killer (NK). Meskipun demikian, beberapa laporan kasus mengindikasikan
bahwa limfoma primer dapat juga berasal dari sel B dan T. Limfoma pada
sinonasal jarang ditemukan di negara barat, umumnya dijumpai di negara-
negara Asia. Limfoma sinonasal dengan origin sel T maupun sel NK sering
ditemukan pada usia muda dan berkaitan dengan infeksi virus Epstein-Barr.
Nekrosis koagulatif luas dan apoptotic bodies selalu ditemukan. Terkadang
hiperlasia pseudoepiteliomatosa pada pelapis epitel skuamosa dapat ditemukan,
menyerupai karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi baik. Terapi pada tumor ini
adalah radioterapi untuk lesi lokal dan kemoterapi untuk keterlibatan sistemik
dan rekurensi sistemik. Angka ketahanan hidup 5 tahun pada segala jenis tipe
limfoma ini adalah 52%.

F. Adenokarsinoma Sinonasal

Adenokarsinoma dikenal sebagai tumor glandular maligna dan tidak

menunjukkan gambaran spesifik. Adenokarsinoma dijumpai 10 hingga 14%
dari keseluruhan tumor ganas nasal dan sinus paranasal. Secara klinis
merupakan neoplasma agresif lokal, sering ditemukan pada laki-laki dengan
usia antara 40 hingga 70 tahun. Tumor ini timbul di dalam kelenjar salivari
minor dari traktus aerodigestivus bagian atas. Sering ditemukan pada sinus
maksilaris dan etmoid. Gejala utama berupa hidung tersumbat, nyeri, massa
pada wajah dengan deformasi dan atau proptosis dan epistaksis, bergantung
pada lokasinya. Gambaran histologi yang dapat ditemukan adalah tipe
cribriform, tubular, dan solid. Tipe cribriform paling sering ditemukan dengan
gambaran khas penampakan “swiss cheese”. Adenokarsinoma menyebar dengan
menginvasi dan merusak jaringan lunak dan tulang di sekitarnya dan jarang
bermetastasis. Terapi pembedahan dan adjuvant radioterapi adalah pengobatan
pilihan yang umum digunakan untuk terapi pada adenokarsinoma. Prognosisnya
jelek dan biasanya penderita meninggal dunia disebabkan penyebaran lokal
tanpa adanya metastasis.

G. Olfactory Neuroblastoma

Esthesioneuroblastoma (ENB) atau dikenal dengan nama neuroblastoma

olfaktorius adalah tumor ganas yang muncul dari epitel olfaktorius pada dinding
superior nasi. Merupakan 7-10% keganasan yang ditemukan di sinonasal pada
kisaran usia 10-20 dan 50-60 tahun baik pada wanita maupun laki-laki. Secara
mikroskopis, tumor terdiri dari gambaran sel bulat berbentuk rosette,
pseudorosette, ataupun berbentuk lembaran dan cluster. Tumor ini
mengekspresikan penanda neuroendokrin seperti neuron-specific enolase
(NSE), chromogranin, dan synaptophysin yang sangat berguna dalam
membedakannya dengan small cell carcinoma lainnya. Terapi bedah eksisi
tumor dengan batas bebas tumor merupakan pilihan terapi pada tumor ini.
Penambahan terapi dengan radioterapi postoperatif meningkatkan angka
kesembuhan pada penyakit ini.

H. Mukosal Melanoma Maligna

Sekitar 1% kasus melanoma maligna ditemukan pada 20% kasus

melanoma maligna dengan origin kepala dan leher. Umumnya didapatkan pada
daerah kavum nasi kemudian pada sinus maxillaris dan kavum oral. Biasanya
ditemukan pada usia 50 tahun. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara pria
dan wanita, dapat ditemukan pada kedua jenis kelamin. Secara makroskopik,
didapatkan massa polipoid berwarna keabu-abuan atau hitam kebiru-biruan
pada 45% kasus. Tumor ini menyebar melalui aliran darah atau secara limfatik.
Metastasis nodul servikal dapat ditemukan pada pemeriksaan awal. Melanoma
bisa terjadi sebagai sindrom autosomal dominan familial sekitar 8% dari 12 %
semua kasus. Terapi bedah yaitu reseksi tumor dengan batas yang jelas adalah
 pilihan utama pengobatan dilanjutkan dengan pemberian radioterapi
lokoregional.

E. DIAGNOSIS

1. Anamnesis

Anamnesis yang lengkap dan menyeluruh sangat diperlukan

dalam penegakkan diagnosis keganasan di hidung dan sinus paranasal.
Kurang lebih 9-12 % keganasan di hidung dan sinus paranasal stadium
awal bersifat asimptomatis. Riwayat terpapar bahan-bahan kimia
karsinogen yang dihubungkan dengan pekerjaan atau lingkungan perlu
diketahui untuk mencari kemungkinan faktor resiko.

Gejala yang dikeluhkan oleh pasien tergantung dari asal primer

tumor serta arah dan perluasannya. Gejala yang dikeluhkan dapat
dikategorikan sebagai berikut:
1. Gejala nasal.
Gejala nasal berupa obstruksi hidung unilateral dan rinorea. Jika
ada Sekret, sering sekret yang timbul bercampur darah atau terjadi
epistaksis. Tumor yang besar dapat mendesak tulang hidung sehingga
terjadi deformitas hidung. Khas pada tumor ganas ingusnya berbau
karena mengandung jaringan nekrotik.
2. Gejala orbital.
Perluasan tumor kearah orbita menimbulkan gejala diplopia,
proptosis atau penonjolan bola mata, oftalmoplegia, gangguan visus dan
epifora.
3. Gejala oral.
Perluasan tumor ke rongga mulut menyebabkan penonjolan atau
ulkus di palatum atau di prosesus alveolaris. Pasien mengeluh gigi
palsunya tidak pas lagi atau gigi geligi goyah. Seringkali pasien datang
ke dokter gigi karena nyeri di gigi, tetapi tidak sembuh meskipun gigi
yang sakit telah dicabut.
 4. Gejala fasial
Perluasan tumor akan menyebabkan penonjolan pipi, disertai
nyeri, anesthesia atau parestesia muka jika sudah mengenai nervus
trigeminus.
5. Gejala intrakranial
Perluasan tumor ke intrakranial dapat menyebabkan sakit kepala
hebat, oftalmoplegia dan gangguan visus. Dapat disertai likuorea, yaitu
cairan otak yang keluar melalui hidung ini terjadi apabila tumor sudah
menginvasi atau menembus basis cranii. Jika perluasan sampai ke fossa
kranii media maka saraf otak lainnya bisa terkena. Jika tumor meluas ke
belakang, terjadi trismus akibat terkenanya muskulus pterigoideus
disertai anestesia dan parestesia daerah yang dipersarafi nervus
maksilaris dan mandibularis.

2. Pemeriksaan Fisik

Saat memeriksa pasien, pertama-tama perhatikan wajah pasien

apakah terdapat asimetri atau tidak. Selanjutnya periksa dengan seksama
kavum nasi dan nasofaring melalui rinoskopi anterior dan posterior.
Permukaan yang licin merupakan pertanda tumor jinak sedangkan
permukaan yang berbenjol-benjol, rapuh dan mudah berdarah merupakan
pertanda tumor ganas. Jika dinding lateral kavum nasi terdorong ke
medial berarti tumor berada di sinus maksila. Pemeriksaan
nasoendoskopi dan sinuskopi dapat membantu menemukan tumor pada
stadium dini. Adanya pembesaran kelenjar leher juga perlu dicari
meskipun tumor ini jarang bermetastasis ke kelenjar leher.

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Biopsi

Biopsi adalah pengangkatan sejumlah kecil jaringan untuk

pemeriksaan dibawah mikroskop. Apusan sampel di ambil untuk
mengevaluasi sel, jaringan, dan organ untuk mendiagnosa penyakit. Ini
merupakan salah satu cara untuk mengkonfirmasi diagnosis apakah
tumor tersebut jinak atau ganas. Untuk yang ukuran kecil, tumor dapat
diangkat seluruhnya, sedangkan untuk ukuran besar maka tumor hanya
diambil sebagian untuk contoh pemeriksaan tumor yang sudah diangkat.

Hasil pemeriksaan patologi anatomi (PA) dengan cara seperti

inilah yang dijadikan gold standart atau diagnosis pasti suatu tumor. Bila
hasilnya jinak, maka selesailah pengobatan tumor tersebut, namun bila
ganas atau kanker, maka ada tindakan pengobatan selanjutnya apakah
berupa operasi kembali atau diberikan kemoterapi atau radioterapi.

b. Pemeriksaan Endoskopi

Pemeriksaan endoskopi menggunakan alat endoskop yaitu berupa

pipa fleksibel yang ramping dan memiliki penerangan pada ujungnya
sehingga dapat membantu untuk melihat area sinonasal yang tidak dapat
terjangkau dan terevaluasi dengan baik melalui pemeriksaan rhinoskopi.
Pemeriksaan endoskopi dapat merupakan pemeriksaan penunjang
sekaligus dapat berfungsi sebagai media biopsi dan juga terapi bedah
pada tumor sinonasal yang jinak.

c. Pemeriksaan X-ray

Normal sinus x-ray dapat menunjukkan sinus dipenuhi dengan

gambaran seperti udara.. Tanda-tanda kanker pada pemeriksaan x-ray
sebaiknya dikonfirmasi dengan pemeriksaan CT scan.

d. CT - Scan

CT scan lebih akurat dari pada plain film untuk menilai struktur
tulang sinus paranasal. Pasien beresiko tinggi dengan riwayat terpapar
karsinogen, nyeri persisten yang berat, neuropati kranial, eksoftalmus,
 kemosis, penyakit sinonasal dan dengan gejala persisten setelah
pengobatan medis yang adekuat seharusnya dilakukan pemeriksaan
dengan CT scan axial dan coronal dengan kontras. CT scan merupakan
pemeriksaan superior untuk menilai batas tulang traktus sinonasal dan
dasar tulang tengkorak. Penggunaan kontras dilakukan untuk menilai
tumor, vaskularisasi dan hubungannya dengan arteri karotis.

e. Pemeriksaan MRI

MRI menggunakan medan magnet. Dipergunakan untuk

membedakan daerah sekitar tumor dengan jaringan lunak, membedakan
sekret di dalam nasal yang tersumbat yang menempati rongga nasal,
menunjukkan penyebaran perineural, membuktikan temuan imaging pada
sagital plane, dan tidak melibatkan paparan terhadap radiasi ionisasi.
Coronal MRI image terdepan untuk mengevaluasi foramen rotundum,
vidian canal, foramen ovale dan kanalis optik. Sagital image berguna
untuk menunjukkan replacement signal berintensitas rendah yang normal
dari Meckel cave signal berintensitas tinggi dari lemak di dalam fossa
pterygopalatine oleh signal tumor yang mirip dengan otak.

F. PENATALAKSANAAN

Pasien dengan kanker sinus paranasal biasanya dirawat oleh tim

spesialis menggunakan pendekatan holistik multidisiplin ilmu. Setiap pasien
menerima rencana pengobatan yang disesuaikan untuk memenuhi
kebutuhannya. Pilihan pengobatan utama untuk tumor sinus paranasal
meliputi:

1. Pembedahan

Terapi bedah yang dilakukan biasanya adalah terapi kuratif dengan

reseksi bedah. Pengobatan terapi bedah ini umumnya berdasarkan staging
dari masing-masing tumor. Secara umum, terapi bedah dilakukan pada lesi
jinak atau lesi dini (T1-T2). Terkadang, pembedahan dengan margin/batas
yang luas tidak dapat dilakukan karena dekatnya lokasi tumor dengan
struktur-struktur penting pada daerah kepala, serta batas tumor yang tidak
jelas. Radiasi post operatif sangat dianjurkan untuk mengurangi insiden
kekambuhan lokal. Pada beberapa kasus eksisi paliatif ataupun debulking
perlu dilakukan untuk mengurangi nyeri yang hebat, ataupun untuk
membebaskan dekompresi saraf optik dan rongga orbita, serta untuk drainase
sinus paranasalis yang mengalami obstruksi. Jenis reseksi dan pendekatan
bedah yang akan dilakukan bergantung pada ukuran tumor dan
letaknya/ekstensinya. Tumor yang berlokasi di kavum nasi dapat dilakukan
berbagai pendekatan bedah seperti reseksi endoskopi nasal, transnasal,
sublabial, sinus paranasalis, lateral rhinotomy atau kombinasi dari bedah
endoskopi dan bedah terbuka (open surgery). Tumor tahap lanjut mungkin
membutuhkan tindakan eksenterasi orbita, total ataupun parsial maksilektomi
ataupun reseksi anterior cranial base, dan kraniotomi. Maksilektomi kadang-
kadang direkomendasikan untuk tatalaksana kanker sinus paranasal, dan
umumnya dapat menyelamatkan organ vital seperti mata yang berada dekat
dengan kanker sedangkan reseksi kraniofasial atau skull base surgery sering
direkomendasikan untuk keganasan pada sinus paranasal. Terapi ini
mengharuskan untuk membebaskan beberapa jaringan tambahan disamping
dilakukannya maksilektomi.

Kontraindikasi absolut untuk terapi pembedahan adalah pasien dengan

gangguan nutrsi, adanya metastasis jauh, invasi tumor ganas ke fascia
prevertebral, ke sinus kavernosus, dan keterlibatan arteri karotis pada pasien-
pasien dengan resiko tinggi, serta adanya invasi bilateral tumor ke nervus
optik dan chiasma optikum. Keuntungan dari pendekatan bedah endoskopik
adalah mencegah insisi pada daerah wajah, angka morbiditas rendah, dan
lamanya perawatan di rumah sakit lebih singkat.

Reseksi luas dari tumor kavum nasi dan sinus paranasalis dapat
menyebabkan kecacatan/kerusakan bentuk wajah, gangguan berbicara dan
kesulit an menelan. Tujuan utama dari rehabilitasi post pembedahan adalah
penyembuhan luka, penyelamatan/preservasi dan rekonstruksi dari bentuk
wajah, restorasi pemisahan oronasal, hingga memfasilitasi kemampuan
berbicara, menelan, dan pemisahan kavum nasi dan kavum cranii.

2. Radioterapi

Terapi radiasi juga disebut radioterapi kadang-kadang digunakan

sendiri pada stadium I dan II, atau dalam kombinasi dengan operasi dalam
setiap tahap penyakit sebagai adjuvant radioterapi (terapi radiasi yang
diberikan setelah dilakukannya terapi utama seperti pembedahan). Pada tahap
awal kanker sinus paranasal, radioterapi dianggap sebagai terapi lokal
alternatif untuk operasi. Radioterapi melibatkan penggunaan energi tinggi,
penetrasi sinar untuk menghancurkan sel-sel kanker di zona yang akan
diobati. Terapi radiasi juga digunakan untuk terapi paliatif pada pasien
dengan kanker tingkat lanjut. Jenis terapi radiasi yang diberikan dapat berupa
teleterapi (radiasi eksternal) maupun brachyterapi (radiasi internal).

3. Kemoterapi

Kemoterapi biasanya diperuntukkan untuk terapi tumor stadium

lanjut. Selain terapi lokal, upaya terbaik untuk mengendalikan sel-sel kanker
beredar dalam tubuh adalah dengan menggunakan terapi sistemik (terapi yang
mempengaruhi seluruh tubuh) dalam bentuk suntikan atau obat oral. Bentuk
pengobatan ini disebut kemoterapi dan diberikan dalam siklus (setiap obat
atau kombinasi obat-obatan biasanya diberikan setiap tiga sampai empat
minggu). Tujuan kemoterapi untuk terapi tumor sinonasal adalah sebagai
terapi tambahan (baik sebagai adjuvant maupun neoadjuvant), kombinasi
dengan radioterapi (concomitant), ataupun sebagai terapi paliatif. Kemoterapi
dapat mengurangi rasa nyeri akibat tumor, mengurangi obstruksi, ataupun
untuk debulking pada lesi-lesi masif eksternal. Pemberian kemoterapi dengan
radiasi diberikan pada pasien-pasien dengan resiko tinggi untuk rekurensi
 seperti pasien dengan hasil PA margin tumor positif setelah dilakukan reseksi,
penyebaran perineural, ataupun penyebaran ekstrakapsular pada metastasis
regional.

G. KOMPLIKASI

Komplikasi keganasan sinus terkait dengan pembedahan dan

rekonstruksi. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi yaitu :

1. Perdarahan : untuk menghindari perdarahan arteri etmoid anterior dan

posterior dan arteri sfenopalatina dapat dikauter atau diligasi.
2. Kebocoran cairan otak : cairan otak dapat bocor dekat dengan basis cranii.
Tanda dan gejala yang terjadi termasuk rinorhea yang jernih, rasa asin
dimulut, dan tanda halo. Perawatan konservatif dengan tirah baring dan
drainase lumbal dapat dilakukan selama 5 hari bersama antibiotik. Jika
gagal, harus dilakukan intervensi pembedahan.
3. Epifora : hal ini sering terjadi saat pembedahan disebabkan oleh obstruksi
pada aliran traktus lakrimalis. Endoskopik lanjutan dan tindakan
dakriosisto rhinostomi mungkin perlu dilakukan.
4. Diplopia : perbaikan dasar orbita yang tepat adalah kunci untuk
menghindari komplikasi ini. Jika terjadi diplopia, penggunaan kacamata
prisma merupakan terapi yang paling sederhana.

H. PROGNOSIS

Pada umumnya prognosis kurang baik. Banyak sekali faktor yang

mempengaruhi prognosis keganasan pada sinonasal. Faktor-faktor tersebut
seperti perbedaan diagnosis histologi, asal tumor primer, perluasan tumor,
pengobatan yang diberikan sebelumnya, status batas sayatan, terapi adjuvan
yang diberikan, status imunologis, lamanya follow up dan banyak lagi faktor
lain yang dapat berpengaruh terhadap agresifitas penyakit dan hasil
pengobatan yang tentunya berpengaruh juga terhadap prognosis penyakit ini.
 Angka ketahanan hidup 5 tahun berdasarkan penelitian Patel dkk, low-
grade neoplasma seperti esthesioneuroblastoma 78%, adeno- karsinoma 52%,
karsinoma sel skuamos 44%, undifferentiated carcinoma 37%, serta mucosal
melanoma 18%.

Walaupun demikian, pengobatan multimodalitas akan memberikan

hasil yang terbaik dalam mengontrol tumor primer dan akan meningkatkan
angka ketahanan hidup 5 tahun sebesar 75% untuk seluruh stadium tumor.
Karsinoma sinonasal adalah penyakit di mana sel-sel kanker ditemukan dalam
jaringan sinus paranasal dan jaringan sekitar hidung. Pria terkena 1,5 kali
lebih sering dibandingkan wanita, dan 80% dari tumor ini terjadi pada orang
berusia 45-85 tahun. Sekitar 60-70% dari keganasan sinonasal terjadi pada
sinus maksilaris dan 20-30% terjadi pada rongga hidung sendiri. Diperkirakan
10-15% terjadi pada sinus ethmoidal dengan minoritas sisa neoplasma
ditemukan di sinus frontal dan sphenoid.

Paparan asap hasil sisa industri, terutama debu kayu, merupakan

faktor resiko utama yang telah diketahui untuk tumor ganas sinonasal. Efek
paparan ini mulai timbul setelah 40 tahun atau lebih sejak pertama kali
terpapar dan menetap setelah penghentian paparan. Pasien dengan tumor
sinus paranasal biasanya dirawat oleh tim spesialis menggunakan pendekatan
holistik multidisiplin ilmu.

Tingkat rata-rata ketahanan hidup bagi pasien dengan tumor sinus

maksilaris sekitar 40% selama 5 tahun. Tumor yang berada pada tahap awal
memiliki angka kesembuhan hingga 80%. Pasien dengan tumor yang
dioperasi dan dilakukan terapi radiasi memiliki tingkat kelangsungan hidup
kurang dari 20%.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Roezin A, Armiyanto. Tumor Hidung dan Sinonasal. dalam : Buku Ajar

Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala & Leher: edisi 6.
Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD, editor. 2007. Jakarta
: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. hal : 178-81.
2. Slomski G, Ph.D. Paranasal Sinus Cancer, Gale Encyclopedia of Cancer.
2002. Available from : [Link]
[Link]
3. Agussalim, dr. Tumor Sinonasal. 2006. Universitas Sumatera Utara.
Available from :[Link]
/24571/.../Chapter%[Link]
4. Carrau RL, MD. Malignant Tumor of the Nasal Cavity and Sinuses.
Available from : [Link] /846995-
overview#showall
5. Dhingra P. Anatomy of Nose. in : Disease of Ear, Nose, and Throat 4th
edition. 2010. India. Elsevier. p 130-5,141,165.
6. Karanvilof B. Sinus Anatomy and Function. Available from :
[Link]
functionSimbolon, R & Putra, I. 2017 Abses Peritonsil Pada Anak. ENT
Update Vol 1(1); 5-24.
7. American Society of Clinical Oncology. Nasal Cavity and Paranasal Sinus
Cancers. 2011. USA. Available from : [Link] [Link]/cancer-
types/nasal-cavity-and-paranasal-sinus-cancer
8. Hilger PA, Adam GL. Penyakit Hidung dan Tumor-Tumor Ganas Kepala
Leher. dalam : BOEIS Buku Ajar Penyakit THT : edisi 6. Effendi H,
Santoso RAK, editor. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. hal : 235-
7, 429-44.
9. Siregar, BH. Head and Neck, Breast, Soft Tissue, Skin Tumor. 2005.
Makassar. Oncology Surgery Dept. of Hasanuddin University. hal : 4-19.
10. Surakardja, IDG. Onkologi Klinik. 2000. Fakultas kedokteran Universitas
Airlangga/RSUD Dr. Soetomo Surabaya. hal : 85-103.
11. Hermans, Robert. Neoplasms of the Sinonasal Cavities. in : Head and
Neck Cancer Imaging. Hermans R, ed. University Hospitals Leuven.
Belgium. p 192-217.
12. Sargi RB, Casiano RR. Surgical Anatomy of the Paranasal Sinuses. in :
Rhinologic and Sleep Apnea Surgical Techniques. Kountakis SE, Onerci
M, eds. 2007. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. p 17-26.
13. Holman PR, Weisman RA, Kavanagh et al. Lymphoma,
Myeloproliferative Disorders, Leukemia, and Malignant Melanoma. In :
Head and Neck Manifestation of Systemic Disease. Harris JP, Weisman
MH, eds. 2007. Informa Healthcare USA, Inc. New York. p 251-83.
14. Salam KS, Choudhury AA, Hossain MD, et al. Clinicopathological Study
of Sinonasal Malignancy. Bangladesh J Otorhinolaryngol 2009; 15(2):55-
9.
15. Loevner L, Bradshaw J. Paranasal Sinuses and Adjacent Spaces.
Radiology Dept. of the University of Pennsylvania, USA and the
Radiology Dept. of the Medical Centre Alkmaar, the Netherlands.
Available from :
[Link]
[Link]