PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN SMP NEGERI 2 CIKUPA
Kawasan Mulya Asri 2 Citra Raya Cikupa–Tangerang KP 15710 Telp. (021) 59403285
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 800 / 421.3 /......../ SMP.2 CKP / XII / 2020
[Link] PEJABAT PEMBERI PERINTAH :
1 Pejabat berwenang yang memberi tugas Kepala UPT Pendidikan SMPN 2 Cikupa
2 Nama pegawai yang diperintah UTARI, S. Pd
a. Pangkat dan Golongan Penata Tk. I / III.d
3 b. Jabatan Wakasek Bid. Kesiswaan / Guru
c. Tidak menurut perjalanan dinas -
4 Maksud perjalanan Dinas Undangan Kegiatan Penutupan MKM di Tangerang
Kendaraan Roda 4
5 Alat Angkut Yang Dipergunakan
Nomor Polisi : . ...................
a. Tempat perjalanan SMP Negeri 2 Cikupa
6
b. Tempat tujuan Hotel Lemo
a. Lamanya perjalanan dinas 1 Hari
7 b. Tanggal berangkat 08 Desember 2020
c. Tanggal harus kembali/Tiba Di Tempat Baru/Lanjutan*) 08 Desember 2020
Pengikut
Pangkat /
Nama Jabatan
Golongan
1. Ninin Mulyati, S. Pd., M. Pd - Guru / Pembina UKS
2.
8
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran
9 a. Kode SKPD a.
b. Kode/Nama Kegiatan b.
10 keterangan
Dikeluarkan : Cikupa – Tangerang
Pada Tanggal : 08 Desember 2020
Kepala UPT Pendidikan
SMP Negeri 2 Cikupa
MOHAMAD FARHI, S. Pd. S.H.I
Pembina Tk. I / IV.b
NIP: 196803242005011003
LAMPIRAN :
I. Berangkat dari : SMPN 2 Cikupa, Kab. Tangerang Tiba di :: SMP Negeri 2 Cikupa
Ke Hotel Lemo / Legok Pada Tanggal : 08 Desember 2020
Pada Tanggal : 08 Desember 2020 Pejabat Yg Berwenang : Kepala UPT Pendidikan SMPN 2 CKP
Pejabat Yg Berwenang : Kepala UPT Pendidikan SMPN 2 CKP Kantor :: SMP Negeri 2 Cikupa
Nama : MOHAMAD FARHI, [Link]., S.H.I Nama :: MOHAMAD FARHI, [Link]., S.H.I
NIP : 196803242005011003 Jabatan/NIP :: 196803242005011003
Tanda Tangan : ..................................................... Tanda Tangan : : .......................................................
II. Berangkat dari : Hotel Lemo / Legok Tiba di : Hotel Lemo / Legok
Ke : SMPN 2 Cikupa Kab. Tangerang Pada Tanggal : 08 Desember 2020
Pada Tanggal : 08 Desember 2020 Yang menerima : : .........................................................
Pejabat Yg Berwenang : ....................................................... Kantor : : Hotel Lemo / Legok
Nama : ....................................................... Nama : : .........................................................
Jabatan/NIP : ....................................................... Jabatan/NIP : : .........................................................
Tanda Tangan : ....................................................... Tanda Tangan : : .........................................................
III. Berangkat dari : Tiba di : .........................................................
Ke : ..................................................... Pada Tanggal : .........................................................
Pada Tanggal : ..................................................... Yang menerima : : .........................................................
Pejabat Yg Berwenang : ..................................................... Kantor : : .........................................................
Nama : ..................................................... Nama : : .........................................................
Jabatan/NIP : ..................................................... Jabatan/NIP : : .........................................................
Tanda Tangan : ..................................................... Tanda Tangan : : .........................................................
IV. Berangkat dari : Tiba di : .........................................................
Ke : ..................................................... Pada Tanggal : .........................................................
Pada Tanggal : ..................................................... Yang menerima : : .........................................................
Pejabat Yg Berwenang : ..................................................... Kantor : : .........................................................
Nama : ..................................................... Nama : : .........................................................
Jabatan/NIP : ..................................................... Jabatan/NIP : : .........................................................
Tanda Tangan : ..................................................... Tanda Tangan : : .........................................................
V. CATATAN :
IV. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang, Pelaksana perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahklan tanggal berangkat/tiba, serta bendehara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan mengenal keuangan negara/ daerah.