PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RIDWAN ALBRAM
Nomor Identitas : 814012307690001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. KARYA MULIA INDAH
Dalam rangka pengadaan 3 Komputer dan 3 Printer pada Satuan Kerja Polres Pulau Buru dengan ini menyatakan
bahwa :
1 Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2 Akan melaporkan kepada APIP Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Buru dan atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3 Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4 Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif,
menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Namlea, 23 Mei 2014
CV. KARYA MULIA INDAH
RIDWAN ALBRAM
Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN BARANG DAN JASA
PENGADAAN 3 KOMPUTER DAN 3 PRINTER
TAHUN ANGGARAN 2014
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : RIDWAN ALBRAM
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. KARYA MULIA INDAH
Alamat : Jl. S. Hasanudin - Pandan Kasturi - Ambon
Telepon/Fax :
Email :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1 Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris TUASIKAL ABUA,SH
Nomor : 57 tanggal 07 September 1992
2 Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3 Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5 Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6 Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7 Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
CV. MUKA RUA
PERHITUNGAN SKN ( SISA KEMAMPUAN NYATA)
Sisa Kemampuan Nyata (SKN) terdiri dari perhitungan Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) dan Sisa
Kemampuan menangani Paket Pekerjaan (SKP) jasa pemborongan :
a. DATA PERUSAHAAN
Nama Perusahaan : CV. MUKA RUA
Pimpinan Perusahaan : MANSUR TAURAN
Kualifikasi / Golongan Usaha : Kecil
Alamat / Telpon : BTN SMA N.1. - NAMLEA KAB. BURU
NPWP : [Link]-941.000
Kekayaan Bersih : Rp 380,000,000.00
Jumlah paket yang sedang dilaksanakan : 0(0)
Jumlah nilai paket yang sedang dilaksanakan : -
Nilai paket Tertinggi yang ditangani ( NPt ) : -
b. SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK)
1. Modal Keuangan (MK)
MK = fl x KB
fl = Faktor likuiditas
= 0,3 untuk golongan Kecil
= 0,8 untuk golongan Non Kecil
KB = Kekayaan Bersih
MK = 1 x Rp. 380.000,000,-
= Rp 38,000,000.00
2. Kemampuan Keuangan
KK = fp x MK
fp = Faktor perputaran modal
= 5 untuk golongan Kecil
= 6 untuk golongan Non Kecil
MK = Kekayaan Bersih
KK = 5 x Rp. 380.000,000,-
= Rp 190,000,000.00
SKK = KK - (NK - Prestasi)
NK = 0 ( 0 )
Kontrak 1 =
NK 1 = Rp - Prestasi = Rp -
SKK = Rp 190,000,000.00 - ( Rp - - Rp - )
= Rp 190,000,000.00 - Rp -
= Rp 190,000,000.00
c. SISA KEMAMPUAN MENANGANI PAKET PEKERJAAN (SKP)
SKP = KP - Jumlah paket yang sedang dilaksanakan
KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan
= 5 untuk golongan Kecil
= 5 untuk golongan Non Kecil
SKP = 5 - 0
= 5 (lima) paket
Demikian Isian SKK/SKP ini kami buat dengan sebenarnya, dan kami bersedia dituntut di muka pengadilan
apabila di kemudian hari ternyata pernyataan yang kami buat tidak benar.
Namlea, 23 Juli 2021
CV. MUKA RUA
MANSUR TAURAN
Direktur
A. DATA ADMINISTRASI
1 UMUM
1 Nama : CV. KARYA MULIA INDAH
2 Status : X Pusat Cabang
3 Alamat : Jl. S. Hasanudin - Pandan Kasturi - Ambon
4 No. Telepon : -
5 No. Fax : -
6 E - Mail : -
B. IJIN USAHA
1 No. IUJK : 1-000518-8104-2-00077 Tanggal 30 Maret 2011
Masa berlaku ijin usaha : sampai dengan tanggal 30 Maret 2014
Instansi Pemberi ijin usaha : Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
C. IJIN LAINNYA
2 No. SITU : 503.511/0510/SITU/KPP/III/2014
Masa berlaku ijin usaha : sampai dengan tanggal 22 April 2015
Instansi Pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Ambon
3 No. TDP : 250534500001 tanggal 18 Januari 2013
Masa berlaku ijin usaha : sampai dengan tanggal 01 Nopember 2017
Instansi Pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Ambon
4 No. SIUP : 0526/25-05/PK/KPP/IV/2013 tanggal 26 April 2013
Masa berlaku ijin usaha : Selama perusahaan masih aktif
Instansi Pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Ambon
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1 Akte Pendirian
a Nomor Akte : 57
b Tanggal : 07 September 1992
c Nama notaris : TUASIKAL ABUA, SH
2 Akte Perobahan
a Nomor Akte : 04
b Tanggal : 01 Pebruari 2010
c Nama notaris : ABIGAEL AGNES SERWORWORA, SH
E. PENGURUS
1 Komisaris
No. Nama Nomor KTP Jabatan Dalam Perusahaan
2 Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No. Nama Nomor KTP Jabatan Dalam Perusahaan
1 RIDWAN ALBRAM 814012307690001 Direktur
2 Wakil Direktur
F DATA KEUANGAN
1 Susunan Kepemilikan saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No Nama Nomor KTP Alamat %
1 RIDWAN ALBRAM 814012307690001 Ambon 100
2 0 0.00 Jikumerasa - NML 25
2 Pajak
1 Nomor Pokok Wajib Pajak : [Link]-941.000
2 Bukti Pelunasan Pajak Tahun : 941.01.000001566
Terakhir, Nomor/Tanggal Tanggal 04 Maret 2014
3 Laporan Bulanan PPH / PPn :
tiga bulan terakhir, Nomor /
Bulan Pebruari 2014 PPh : Terlampir
PPn : Terlampir
SSP : Terlampir
Bulan Maret 2014 PPh : Terlampir
PPn : Terlampir
SSP : Terlampir
Bulan April 2014 PPh : Terlampir
PPn : Terlampir
SSP : Terlampir
G. DAFTAR PERSONIL INTI
1 Tenaga Ahli / teknis yang diperlukan
JABATAN/DALAM PENDIDIKAN PENGALAMAN PROFESI
No. NAMA TANGGAL LAHIR SERTIFIKAT
PROYEK TERAKHIR KERJA (TAHUN) KEAHLIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 ANDRIC MANDALIE, ST 14 Maret 1986 Site Manager Sarjana 5 Tahun Pek. Jalan, Jembt ASTTI
2 LEDYA SOPAHELUWAKAN 9 Agustus 1980 Pelaksana SMK 7 Tahun Pek. Jalan ASTTI
3 RICSHARD LATUPERISA 25 Nopember 1978 Adm / Keuangan SMK 4 Tahun Amd / Keuangan
4 RINO SAPSUHA 27 Desember 1982 Logistik SMA 4 Tahun Logistik
H. DATA PERALATAN
No. Nama Alat Jumlah Kapasitas Merk & Type Tahun Pembuatan Lokasi Sekarang Milik / Sewa Keterangan
2 Picup L300 1 Unit 1 Ton Mitsubishi 2012 Namlea Milik
3 Peralatan Tukang 3 Set - - Namlea Milik
I. PENGALAMAN PERUSAHAAAN
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Bidang/Sub
No. Nama Pekerjaan Lokasi
Bidang
Alamat / BA. Serah
Nama No / Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Telepon Terima
1 Pembangunan Canopi Pendopo Bupati Arsitektural Namlea Dra. F. Susianti,MSi Jl. A. Yani 14-P/[Link]/XI/2008 374,860,000.00
Sekretariat Daerah Namlea 21 Nopember 2008
Kab. Buru
2 Pembangunan 1 Ruang SMP Satu Atap Waehaka Arsitektural Ds. Waehaka Dinas PK Jl. Raja Sulaiman 420.03/33/PPTK/PKPO.11/2010
Kab. Buru Selatan Namrole 10 Nopember 2010 179,630,000.00
3 Bangunan Ruang Kelas Baru Sekolah SMP Negeri Arsitektural Kec. Air Buaya Dinas PK Jl. Baru 420.01/20/SPMK-DAK/DPK-KB/XII/2010 366,690,000.00
Wamlana 3 Ruang Kab. Buru Namlea 20 Desember 2010
0
Direktur
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DIKERJAKAN
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak Proses Terakhir
Sub/Bidang/
No. Nama Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Alamat / Prestasi Kerja
Nama No / Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Telepon (%)
1 Pembangunan Fasilitas Operasional Ruang Tunggu KUPP Namlea Jl. Dermaga PC.088/40/IV/SD/[Link]-11 397,720,000.0 75.00
Penumpang Transit ( 160 M2 )
Arsitektur Namlea
TIDAK ADA Pelabuhan
Namlea
Tanggal 25 April 2011
0
Direktur
K. MODAL KERJA
Surat dukungan keuangan dari Bank
Nomor : NML/05/481
Tanggal : 07 Juli 2011
Nama Bank : PT. Bank Maluku Cabang Namlea
Nilai : Rp. 79.126.590.-
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam
daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.
Namlea, 23 Mei 2014
CV. KARYA MULIA INDAH
RIDWAN ALBRAM
Direktur