TANDA TERIMA/KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
UANG SEBESAR : Rp 1,170,000 (Satu juta seratus tujuh puluh ribu rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Bulan …………………….. Tahun 2021
Puskesmas ….................................
Kode Kegiatan : [Link].02.26
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Nama Kegiatan :
Kabupaten /Kota
Kode Rekening : [Link].01.0004
Nama Rekening : Belanja bahan bakar minyak/Gas dan Pelumas
Tahun Anggaran : 2021
Dengan rincian terlampir :
Lunas dibayar
Menyetujui Tgl
Kepala Dinas Kesehatan Disetujui
Kabupaten Banyuwangi Kabid Sumber Daya Kesehatan
Selaku Selaku Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
dr. H. WIDJI LESTARIONO, [Link] M U J I T O, SKM, [Link] DIAN PUSPITA, SE
Pembina Utama Muda Pembina Penata
NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006
TANDA TERIMA BARANG BAHAN BAKAR MINYAK Biakes:
REKAPITULASI BELANJA BAHAN BAKAR MINYAK KEGIATAN PELAYANAN RUJUKAN JKN PUSKESMAS ………………………….. Tanggal pembelian
BULAN ……………………... TAHUN 2021 pelayanan rujukan
Biakes :
1. Jumlah liter ha
JUMLAH UANG YANG YANG 2. Jumlah BBM ya
NO TANGGAL JUMLAH SATUAN NAMA BARANG HARGA (Rp)
(Rp.) MENYERAHKAN MENERIMA (disamakan dg ca
1 1-1-2021 10 Liter Pertilite 7,650 76,500 SPBU : 34.684.17
2 5 Liter Pertilite 7,650 38,250
3 6 Liter Pertilite 7,650 45,900
4 4 Liter Pertilite 7,650 30,600
Biakes:
5 6 Liter Pertilite 7,650 45,900 Jenis BBM disesuaik
6 8 Liter Pertilite 7,650 61,200 BBM yang digunaka
7 10 Liter Pertilite 7,650 76,500
8 6 Liter Pertilite 7,650 45,900 Biakes :
9 6 Liter Pertilite 7,650 45,900 Harga premium dise
10 6 Liter Pertilite 7,650 45,900 yang berlaku pada t
11 4 Liter Pertilite 7,650 30,600
12 3 Liter Pertilite 7,650 22,950
Biakes:
Diisi Nomor SPBU
566,100
Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………
………………………………..
NIP.
1 Nota pembelian dari SPBU di tempel dan diurut sesuai tanggal pembelian
2 Print Out persetujuan klaim ambulan rujukan JKN yang di ACC pada aplikasi P-Care
4 Simbada
- Entry Simbada dilakukan di Dinkes (Karena DPA/Kegiatan ada di Dinkes, tidak di Puskesmas)
TANDA TERIMA/KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
UANG SEBESAR : Rp 1,170,000 (Satu juta seratus tujuh puluh ribu rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas ……………………………….
Bulan ……………………………….. Tahun 2020
Kode Kegiatan : [Link].07
Nama Kegiatan : Pelayanan rujukan JKN
Kode Rekening : [Link].06
Nama Rekening : Belanja bahan bakar minyak/Gas dan Pelumas Oli
Tahun Anggaran : 2018
Dengan rincian terlampir :
Lunas dibayar
Menyetujui Tgl
Kepala Dinas Kesehatan Disetujui
Kabupaten Banyuwangi Kabid Sumber Daya Kesehatan
Selaku Selaku Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
dr. H. WIDJI LESTARIONO, [Link] M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE
Pembina Utama Muda Penata Tk I Penata
NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006
TANDA TERIMA/KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
UANG SEBESAR : Rp 990,000 (Sembilan ratus sembilan puluh ribu rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Bajulmati
Bulan Mei - Juni 2018
Kode Kegiatan : [Link].08
Nama Kegiatan : Pelayanan rujukan JKN
Kode Rekening : [Link].06
Nama Rekening : Belanja bahan bakar minyak/Gas dan Pelumas Oli
Tahun Anggaran : 2018
Dengan rincian terlampir :
Lunas dibayar
Menyetujui Tgl
Kepala Dinas Kesehatan Disetujui
Kabupaten Banyuwangi Kabid Sumber Daya Kesehatan
Selaku Selaku Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
dr. H. WIDJI LESTARIONO, M. Mkes M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE
Pembina Utama Muda Penata Tk I Penata
NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006
TANDA TERIMA/KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
UANG SEBESAR : Rp 561,600 (Lima ratus enam puluh satu ribu enam ratus rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Licin
Bulan Juni, Juli, Agustus 2018
Kode Kegiatan : [Link].08
Nama Kegiatan : Pelayanan rujukan JKN
Kode Rekening : [Link].06
Nama Rekening : Belanja bahan bakar minyak/Gas dan Pelumas Oli
Tahun Anggaran : 2018
Dengan rincian terlampir :
Lunas dibayar
Menyetujui Tgl
Kepala Dinas Kesehatan Disetujui
Kabupaten Banyuwangi Kabid Sumber Daya Kesehatan
Selaku Selaku Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
dr. H. WIDJI LESTARIONO, [Link] M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE
Pembina Utama Muda Penata Tk I Penata
NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006
TANDA TERIMA/KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
UANG SEBESAR : Rp 2,004,300 (Dua juta empat ribu tiga ratus rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Singojuruh
Bulan Juni - Agustus 2018
Kode Kegiatan : [Link].08
Nama Kegiatan : Pelayanan rujukan JKN
Kode Rekening : [Link].06
Nama Rekening : Belanja bahan bakar minyak/Gas dan Pelumas Oli
Tahun Anggaran : 2018
Dengan rincian terlampir :
Lunas dibayar
Menyetujui Tgl
Kepala Dinas Kesehatan Disetujui
Kabupaten Banyuwangi Kabid Sumber Daya Kesehatan
Selaku Selaku Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
dr. H. WIDJI LESTARIONO, [Link] M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE
Pembina Utama Muda Penata Tk I Penata
NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006
TANDA TERIMA/KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
UANG SEBESAR : Rp 1,531,900 (Satu juta lima ratus tiga puluh satu ribu sembilan ratus rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Kedungrejo
Bulan Juni - Agustus 2018
Kode Kegiatan : [Link].08
Nama Kegiatan : Pelayanan rujukan JKN
Kode Rekening : [Link].06
Nama Rekening : Belanja bahan bakar minyak/Gas dan Pelumas Oli
Tahun Anggaran : 2018
Dengan rincian terlampir :
Lunas dibayar
Menyetujui Tgl
Kepala Dinas Kesehatan Disetujui
Kabupaten Banyuwangi Kabid Sumber Daya Kesehatan
Selaku Selaku Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
dr. H. WIDJI LESTARIONO, [Link] M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE
Pembina Utama Muda Penata Tk I Penata
NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006
TANDA TERIMA/KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
UANG SEBESAR : Rp 8,621,550 (Delapan juta enam ratus dua puluh satu ribu lima ratus lima puluh rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Sumberberas
Bulan Januari - September 2019
Kode Kegiatan : [Link].08
Nama Kegiatan : Pelayanan rujukan JKN
Kode Rekening : [Link].06
Nama Rekening : Belanja bahan bakar minyak/Gas dan Pelumas Oli
Tahun Anggaran : 2019
Dengan rincian terlampir :
Lunas dibayar
Menyetujui Tgl
Kepala Dinas Kesehatan Disetujui
Kabupaten Banyuwangi Kabid Sumber Daya Kesehatan
Selaku Selaku Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
dr. H. WIDJI LESTARIONO, [Link] M U J I T O, SKM. M. Mkes DIAN PUSPITA, SE
Pembina Utama Muda Pembina Penata
NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006
TANDA TERIMA/KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
UANG SEBESAR : Rp 2,238,600 (Dua juta dua ratus tiga puluh delapan ribu tiga ratus rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Purwoharjo
Bulan Juni - Agustus 2018
Kode Kegiatan : [Link].08
Nama Kegiatan : Pelayanan rujukan JKN
Kode Rekening : [Link].06
Nama Rekening : Belanja bahan bakar minyak/Gas dan Pelumas Oli
Tahun Anggaran : 2018
Dengan rincian terlampir :
Lunas dibayar
Menyetujui Tgl
Kepala Dinas Kesehatan Disetujui
Kabupaten Banyuwangi Kabid Sumber Daya Kesehatan
Selaku Selaku Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
dr. H. WIDJI LESTARIONO, [Link] M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE
Pembina Utama Muda Penata Tk I Penata
NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006
TANDA TERIMA/KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
UANG SEBESAR : Rp 496,975 (Empat ratus sembilan puluh enam ribu sembilan ratus tujuh puluh lima rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) untuk rujukan pasien umum Puskesmas Benculuk
Bulan Juni - Agustus 2018
Kode Kegiatan : [Link].02
Nama Kegiatan : Pelaanan Rawat Inap Umum Puskesmas Benculuk
Kode Rekening : [Link].06
Nama Rekening : Belanja bahan bakar minyak/Gas dan Pelumas Oli
Tahun Anggaran : 2019
Dengan rincian terlampir :
Lunas dibayar
Menyetujui Tgl
Kepala Dinas Kesehatan Disetujui
Kabupaten Banyuwangi Kabid Sumber Daya Kesehatan
Selaku Selaku Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
dr. H. WIDJI LESTARIONO, M. Mkes M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE
Pembina Utama Muda Pembina Penata
NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006
TANDA TERIMA/KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
UANG SEBESAR : Rp 149,000 (Seratus empat puluh sembilan ribu rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Kedungwungu
Bulan Juli 2017
Kode Kegiatan : [Link].08
Nama Kegiatan : Pelayanan rujukan JKN
Kode Rekening : [Link].06
Nama Rekening : Belanja bahan bakar minyak/Gas dan Pelumas Oli
Tahun Anggaran : 2017
Dengan rincian terlampir :
Lunas dibayar
Menyetujui Tgl
Kepala Dinas Kesehatan Disetujui
Kabupaten Banyuwangi Kabid Sumber Daya Kesehatan
Selaku Selaku Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
dr. H. WIDJI LESTARIONO, [Link] M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE
Pembina Tk. I Penata Tk I Penata Muda Tk. I
NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006
TANDA TERIMA/KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
UANG SEBESAR : Rp 266,000 (Dua ratus enam puluh enam ribu rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Grajagan
Bulan April Mei 2018
Kode Kegiatan : [Link].08
Nama Kegiatan : Pelayanan rujukan JKN
Kode Rekening : [Link].06
Nama Rekening : Belanja bahan bakar minyak/Gas dan Pelumas Oli
Tahun Anggaran : 2018
Dengan rincian terlampir :
Lunas dibayar
Menyetujui Tgl
Kepala Dinas Kesehatan Disetujui
Kabupaten Banyuwangi Kabid Sumber Daya Kesehatan
Selaku Selaku Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
dr. H. WIDJI LESTARIONO, [Link] M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE
Pembina Utama Muda Penata Tk I Penata
NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006
TANDA TERIMA/KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
UANG SEBESAR : Rp 962,850 (Sembilan ratus enam puluh dua ribu delapan ratus lima puluh rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Pesanggaran
Bulan September 2017
Kode Kegiatan : [Link].08
Nama Kegiatan : Pelayanan rujukan JKN
Kode Rekening : [Link].06
Nama Rekening : Belanja bahan bakar minyak/Gas dan Pelumas Oli
Tahun Anggaran : 2017
Dengan rincian terlampir :
Lunas dibayar
Menyetujui Tgl
Kepala Dinas Kesehatan Disetujui
Kabupaten Banyuwangi Kabid Sumber Daya Kesehatan
Selaku Selaku Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
dr. H. WIDJI LESTARIONO M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE
Pembina Tk. I Penata Tk I Penata Muda Tk. I
NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006
TANDA TERIMA/KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
UANG SEBESAR : Rp 2,652,000 (Dua juta enam ratus lima puluh dua ribu rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Sambirejo
Bulan Januari - Agustus 2019
Kode Kegiatan : [Link].08
Nama Kegiatan : Pelayanan rujukan JKN
Kode Rekening : [Link].06
Nama Rekening : Belanja bahan bakar minyak/Gas dan Pelumas Oli
Tahun Anggaran : 2019
Dengan rincian terlampir :
Lunas dibayar
Menyetujui Tgl
Kepala Dinas Kesehatan Disetujui
Kabupaten Banyuwangi Kabid Sumber Daya Kesehatan
Selaku Selaku Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
dr. H. WIDJI LESTARIONO, M. Mkes M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE
Pembina Utama Muda Pembina Penata
NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006
TANDA TERIMA/KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
UANG SEBESAR : Rp 851,500 (Delapan ratus lima puluh satu ribu lima ratus rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Kebondalem
Bulan Januari - Maret 2018
Kode Kegiatan : [Link].08
Nama Kegiatan : Pelayanan rujukan JKN
Kode Rekening : [Link].06
Nama Rekening : Belanja bahan bakar minyak/Gas dan Pelumas Oli
Tahun Anggaran : 2018
Dengan rincian terlampir :
Lunas dibayar
Menyetujui Tgl
Kepala Dinas Kesehatan Disetujui
Kabupaten Banyuwangi Kabid Sumber Daya Kesehatan
Selaku Selaku Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
dr. H. WIDJI LESTARIONO, [Link] M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE
Pembina Utama Muda Penata Tk I Penata
NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006
TANDA TERIMA/KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
UANG SEBESAR : Rp 837,250 (Delapan ratus tiga puluh tujuh ribu dua ratus lima puluh rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Tegaldlimo
Bulan Januari - Juli 2019
Kode Kegiatan : [Link].08
Nama Kegiatan : Pelayanan rujukan JKN
Kode Rekening : [Link].06
Nama Rekening : Belanja bahan bakar minyak/Gas dan Pelumas Oli
Tahun Anggaran : 2019
Dengan rincian terlampir :
Lunas dibayar
Menyetujui Tgl
Kepala Dinas Kesehatan Disetujui
Kabupaten Banyuwangi Kabid Sumber Daya Kesehatan
Selaku Selaku Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
dr. H. WIDJI LESTARIONO, [Link] M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE
Pembina Utama Muda Pembina Penata
NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006
TANDA TERIMA/KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
UANG SEBESAR : Rp 2,266,300 (Dua juta enam ratus enam puluh enam ribu tiga ratus rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Songgon
Bulan April 2018
Kode Kegiatan : [Link].08
Nama Kegiatan : Pelayanan rujukan JKN
Kode Rekening : [Link].06
Nama Rekening : Belanja bahan bakar minyak/Gas dan Pelumas Oli
Tahun Anggaran : 2018
Dengan rincian terlampir :
Lunas dibayar
Menyetujui Tgl
Kepala Dinas Kesehatan Disetujui
Kabupaten Banyuwangi Kabid Sumber Daya Kesehatan
Selaku Selaku Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
dr. H. WIDJI LESTARIONO, [Link] M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE
Pembina Utama Muda Penata Tk I Penata
NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006
TANDA TERIMA/KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
UANG SEBESAR : Rp 2,764,200 (Dua juta tujuh ratus enam puluh empat ribu dua ratus rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas GITIK
Bulan FEBRUARI s/d JULI 2016
Kode Kegiatan : [Link].26
Nama Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Sub Kegiatan : JKN Pelayanan Rujukan
Kode Rekening : [Link].06
Nama Rekening : Belanja bahan bakar minyak/Gas
Tahun Anggaran : 2016
Dengan rincian terlampir :
Lunas dibayar
Menyetujui Tgl
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Disetujui
Kabupaten Banyuwangi Kabid Bina Pelayanan Kesehatan dan Farmasi
Selaku Selaku Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
dr. H. WIDJI LESTARIONO M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE
Pembina Tk. I Penata Tk I Penata Muda Tk. I
NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006