PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
KECAMATAN RUMBIA
KELURAHAN DOULE
Jl. Jend. Sudirman No...... Tlpn........ Kode Pos 93771
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor: 800 / 146 / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MOHAMAD IKHTIAR, [Link]
Nip : 19780707 200701 1 021
Jabatan : Lurah Doule
Memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya kepada :
Nama : YUYUN SRI WAHYUNI
Tempat/Tanggal Lahir : Kabaena, 29 September 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kelurahan Doule Kecamatan Rumbia Kabupaten Bombana
Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah benar-benar warga Kelurahan Doule yang
berdomisili di Lingkungan I (Satu) Kelurahan Doule Kecamatan Rumbia Kabupaten Bombana,
untuk keperluan mengurus Kartu Keluarga baru.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan sebagaimana
mestinya.
Doule, 28 Februari 2019
Lurah Doule,
MOHAMAD IKHTIAR, [Link]
NIP. 19780707 200701 1 021