FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

JASA

PEKERJAAN :

Pengelolaan Air Limbah Desa Juhut Kec. Karangtanjung Kab. Pandeglang

Pokja.231-JK/DPRKP/ULP/2019
APBD Provinsi Banten 2019

CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

TAHUN 2019
 SURAT PERNYATAAN MINAT
Pengelolaan Air Limbah Desa Juhut Kec. Karangtanjung Kab. Pandeglang

Pokja.231-JK/DPRKP/ULP/2019
APBD Provinsi Banten 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Ajat Sudrajat

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. BANDAKOELA CONTRACTOR
Alamat : Komp. Bumi Agung Permai Blok T9 No.22
Serang Banten
Telp : (0254) 7913944
Fax :-
e-mail : bandakoela_cont@[Link]

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengumuman Pengadaan Barang dan Jasa yang akan
dilaksanakan oleh :

Pokja.231-JK/DPRKP/ULP/2019

APBD Provinsi Banten 2019

maka dengan ini saya Menyatakan berminat untuk Mengikuti Proses Pengadaan Barang / Jasa Konstruksi Paket

Pekerjaan Sampai Selesai sesuai dengan daftar minat dibawah ini :

No NAMA PEKERJAAN PAGU ANGGARAN (Rupiah)

Pengelolaan Air Limbah Desa Juhut Kec. Karangtanjung Kab.

1 Rp 848.300.598
Pandeglang

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Serang, 20 Agustus 2019

CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
1 Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ajat Sudrajat

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. BANDAKOELA CONTRACTOR
Alamat : Komp. Bumi Agung Permai Blok T9 No.22
Serang Banten
Telp : (0254) 7913944
Fax : -
e-mail : bandakoela_cont@[Link]

Dalam rangka pengadaan Barang Dan Jasa Konstruksi untuk pekerjaan :

Pengelolaan Air Limbah Desa Juhut Kec. Karangtanjung Kab. Pandeglang

Pada :

Pokja.231-JK/DPRKP/ULP/2019

APBD Provinsi Banten 2019

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. -Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses
pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja

terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi

administratif, menerima digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Serang, 20 Agustus 2019

Penyedian Barang / Jasa
CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
2 Direktur
A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama Perusahaan : CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

2, NPWP Perusahaan : 313250953401000

2. Status Perusahaan : Pusat Cabang

3. Alamat : Komp. Bumi Agung Permai Blok T9 No.22

Serang Banten
Telepon/fax : (0254) 7913944 / -
e-mail : bandakoela_cont@[Link]

4. Alamat Kantor Cabang : Komp. Bumi Agung Permai Blok T9 No.22

(Head Office) Serang Banten
Telepon/fax : (0254) 7913944
E-mail : bandakoela_cont@[Link]

B. IZIN USAHA
Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
Nomor : 3007/03121/V/PK/BPTPM/2016
Tanggal : 24/05/2016
Masa Berlaku IUP : 24/05/2021
Instansi Pemberi Ijin Usaha : DPMPTSP Kota Serang

Surat Izin Tempat Usaha (SITU)

Nomor : 503/02313/IV/SITU/DPMPTSP/2017
Tanggal : 11/04/2017
Masa Berlaku SITU : 11/04/2020
Instansi Pemberi Ijin Usaha : DPMPTSP Kota Serang

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

Nomor : 300734603121
Tanggal : 24/05/2016
Masa Berlaku TDP : 24 Mei 2021
Instansi Pemberi Ijin Usaha : DPMPTSP Kota Serang

C. IZIN LAINNYA ( Apabila Dipersyaratkan )

Izin Usaha jasa Kontruksi (IUJK)
Nomor : 1-006973-3673-2-02308
Tanggal : 11 April 2017
Masa Berlaku IUJK : 11 April 2020
Instansi Pemberi Ijin Usaha : DPMPTSP Kota Serang
Sertifikat Badan Usaha (SBU)

No. [Link]
Masa Berlaku Sipil : 0 - 3673 - 07 - 002 - 1 - 28 - 006973
18/07/2022
Tanggal : 19/07/2019
Masa Berlaku Ijin Usaha : 18/07/2022
Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK PROVINSI BANTEN

No. [Link] Gedung : 0 - 3673 - 06 - 002 - 1 - 28 - 006973

Tanggal : 19/07/2019
Masa Berlaku Ijin Usaha : 18/07/2022
Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK PROVINSI BANTEN

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN SURAT IJIN BADAN USAHA

1. Akte Pendirian
Nomor Akta : 24 (Dua Puluh Empat)
Tanggal : 18/05/2011
Nama Notaris : Rini Fajarini Dewi, SH

2. Akte Perubahan
Nomor Akte : 05 (Lima)
Tanggal : 09/07/2018
Nama Notaris : Maman Paiman, SH
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Pengelolaan Air Limbah Desa Juhut Kec. Karangtanjung Kab. Pandeglang

Pokja.231-JK/DPRKP/ULP/2019

APBD Provinsi Banten 2019

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Nama : Ajat Sudrajat
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. BANDAKOELA CONTRACTOR
Alamat : Komp. Bumi Agung Permai Blok T9 No.22
Serang Banten
Telepon : (0254) 7913944
Fax : -
e-mail : bandakoela_cont@[Link]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris :
- Notaris : Maman Paiman, SH
- Nomor : 05 (Lima)
- Tanggal : 09/07/2018

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam ;

7. Dan Menyatakan Bahwa dokumen yang saya berikan adalah benar.

4
E. PENGURUS PERUSAHAAN
1. Komanditer PT

NO NAMA NO. KTP JABATAN

1 Candra Permana [Link].940.000 COMANDITER

2 Ajat Sudrajat [Link].750.870 Direktur

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

NO NAMA NO. KTP JABATAN

1 Candra Permana [Link].940.000 COMANDITER

Ajat Sudrajat [Link].750.870 Direktur

2

F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Pemilik saham

NO NAMA NO. KTP ALAMAT PROSENTASE

1 Candra Permana [Link].940.000 Kp. Kamalaka Takakan 10%

2 Ajat Sudrajat [Link].750.870 Bap 1 T9 No. 22A 90%

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 313250953401000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Akhir

Nomor : 92953206401191323040
Tanggal : 23/02/2019

5
G. DATA PERSONALIA ( Tenaga Ahli / Teknis Badan Usaha )

Pengalaman
No Nama Tgl Lahir Pendidikan Posisi Dalam Pekerjaan Profesi / Keahlian
Kerja (tahun)

BAMBANG
1 19-05-1986 S1 TEKNIK SIPIL PROJECT MANAGER SKT Pelaksana Bangunan Gedung 5 TAHUN
KURNIAWAN. ST

2 HERU SUPRIYADI 08-Jul-87 D3 TEKNIK MESIN PELAKSANA PEKERJAAN I SKT Pelaksana Bangunan Gedung 3 TAHUN

RIZALULLAH BIN H
3 06/07/1976 smk PELAKSANA PEKERJAAN II SKT Pelaksana Bangunan Gedung 3 TAHUN
ZAENUDIN

SKT Pelaksana Lapangan Pekerjaan

4 PELAKSANA PEKERJAAN III
Plambing
3 TAHUN

SKT Pelaksana Lapangan Pekerjaan

5 PELAKSANA PEKERJAAN IV
Plambing
3 TAHUN

6 AGUNG AFIZAL 19/04/1994 SMA K3 Sertifikat SMK3 3 TAHUN

Serang, 20 Agustus 2019

CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
Direktur

6
DATA PERSONIL INTI PEKERJAAN
Pengalaman
No Nama Tgl Lahir Pendidikan Posisi Dalam Pekerjaan Profesi / Keahlian
Kerja (tahun)

BAMBANG
1 19-05-1986 S1 TEKNIK SIPIL PROJECT MANAGER SKT Pelaksana Bangunan Gedung 5 TAHUN
KURNIAWAN. ST

2 HERU SUPRIYADI 08-Jul-87 D3 TEKNIK MESIN PELAKSANA PEKERJAAN I SKT Pelaksana Bangunan Gedung 3 TAHUN

RIZALULLAH BIN H
3 06/07/1976 smk PELAKSANA PEKERJAAN II SKT Pelaksana Bangunan Gedung 3 TAHUN
ZAENUDIN

SKT Pelaksana Lapangan Pekerjaan

4 PELAKSANA PEKERJAAN III
Plambing
3 TAHUN

SKT Pelaksana Lapangan Pekerjaan

5 PELAKSANA PEKERJAAN IV
Plambing
3 TAHUN

6 AGUNG AFIZAL 19/04/1994 SMA K3 Sertifikat SMK3 3 TAHUN

Serang, 20 Agustus 2019

CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
Direktur
H. DATA FASILITAS / PERALATAN / PERLENGKAPAN (Prinsipnya hanya untuk jasa pemborong)

Jenis Fasilitas / Peralatan / Kapasitas atau Output Status Kepemilikan

Kondisi(Baik/Bur
No Jumlah Merk dan Type Tahun Pembuatan Lokasi Sekarang
uk)
Bahan / Perlengkapan Pada saat ini / Dukungan Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
enampung Air
1 Molen/ Beton Mixer 2 Unit 0,43 m3 Tiger 2017 Baik Serang, Perjanjian Sewa
2 Mobil Pickup 2 Unit 1.000 cc Daihatsu 2015 Baik Serang, Perjanjian Sewa
3 Scafollding 20 Set Baik Serang, Perjanjian Sewa
4 Pemotong Keramik 3 Buah Baik Serang, Perjanjian Sewa

Serang, 20 Agustus 2019

CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
Direktur
PERALATAN UTAMA/INTI PERUSAHAAN

Jenis Fasilitas / Peralatan / Kapasitas atau Output Kondisi(Baik/Bur Lokasi Status Kepemilikan
No Jumlah Merk dan Type Tahun Pembuatan
Bahan / Perlengkapan Pada saat ini uk) Sekarang / Dukungan Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Molen/ Beton Mixer 2 Unit 0,43 m3 Tiger 2017 Baik Serang, Perjanjian Sewa
2 Mobil Pickup 2 Unit 1.000 cc Daihatsu 2015 Baik Serang, Perjanjian Sewa
3 Scafollding 20 Set Baik Serang, Perjanjian Sewa
4 Pemotong Keramik 3 Buah Baik Serang, Perjanjian Sewa

Serang, 20 Agustus 2019

CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
Direktur
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN ( nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir )
SUB BIDANG PEMBERIAN TUGAS / PEJABAT
KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT
NAMA PAKET PEKERJAAN PEMBUAT KOMITMEN
NO LOKASI
ALAMAT/
NAMA [Link] NILAI KONTRAK
PEKERJAAN TELEPON
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kasie. Pembangunan dan

pengadaan pekerjaan
Pengendalian Bidang Jl. Jend Sudirman 900/202/BAP/KPA/
1
Pembangunan Ipal Komunal KP. Angsana Kel.
kota Serang Perumahan dan 620/03/SP- Rp 429.500.000
Kasemen Kec. Kasemen. kontruksi Kawasan Highland PERKIM-
Permukiman Dinas Tata IPAL/PPK/PERKIM-
Kota Kota Serang
Park Kota Serang Baru DTK/2016.
(KSB) Serang-Banten DTK/X/2016. 03/10/2016 29/12/2016

DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUN WAKTU 4 TAHUN TERAKHIR

SUB BIDANG PEMBERIAN TUGAS / PEJABAT

KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT
NAMA PAKET PEKERJAAN PEMBUAT KOMITMEN
NO LOKASI
ALAMAT/
NAMA [Link] NILAI KONTRAK
PEKERJAAN TELEPON
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kasie. Pembangunan dan

Pengendalian Bidang Jl. Jend Sudirman 900/202/BAP/KPA/
Pembangunan Ipal Komunal KP. Angsana Kel. pengadaan pekerjaan 620/03/SP-
1 Kasemen Kec. Kasemen. kontruksi
kota Serang Perumahan dan Kawasan Highland Rp 429.500.000 PERKIM-
Permukiman Dinas Tata IPAL/PPK/PERKIM-
Park Kota Serang Baru DTK/2016.
Kota Kota Serang
(KSB) Serang-Banten DTK/X/2016. 03/10/2016
29/12/2016
2

Serang, 20 Agustus 2019

CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
8 Direktur
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

PEMBERIAN
KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT
NAMA PAKET BIDANG/SUB BIDANG TUGAS/PENGGUNA JASA
NO LOKASI
PEKERJAAN PEKERJAAN ALAMAT/
NAMA [Link] NILAI KONTRAK BA. SERAHTERIMA
TELEPON
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Serang, 20 Agustus 2019

CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
Direktur
9
 NERACA CV. BANDAKOELA CONTRACTOR
PER 31 DESEMBER 2018
NO. 01-Laba-Rugi/EJA/I/2019

AKTIVA PASIVA

I. Aktiva Lancar Hutang Jangka Pendek Utang Dagang

Kas : Rp. Hutang Dagang
: -
Bank : Rp. Hutang pajak
: -
Piutang *) : Rp. Hutang Lainnya
: -
Persediaan Barang
Pekerjaan dalam Proses :: Rp.
Rp. --
Jumlah ( a ) : Rp. 570.000.000,00 Jumlah ( d ) : Rp. -

II. Aktiva Tetap Hutang Jangka

: Panjang -
Peralatan dan Mesin : Rp. Jumlah ( e ) : Rp. -
Inventaris : Rp.
Gedung-gedung : Rp.
Jumlah ( b ) : Rp. 180.000.000,00

II. Aktiva Lainnya : Rp. - Kekayaan

: Bersih
Jumlah ( c ) : Rp. - (a+b+c)-(d+e) : Rp. 750.000.000,00

: Rp. 750.000.000,00 : Rp. 750.000.000,00

*) Piutang Jangka Pendek ( sampai dengan enam bulan ) : Rp. -

Piutang Jangka Panjang ( lebih dari enam bulan ) : Rp. -
JUMLAH : Rp. -
Serang, 20 Agustus 2019
CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
Direktur
 SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN)

Prakualifikasi Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

Penyedia Jasa : Komp. Bumi Agung Permai I Blok T9/22A Rt/Rw. 02/23 Kel. Unyur Kota Serang

PERHITUNGAN MODAL PENETAPAN KEMAMPUAN PENETAPAN KEMAMPUAN SISA KEMAMPUAN SISA KEMAMPUAN
KERJA KEUANGAN MENANGANI PROYEK KEUANGAN MENANGANI PEKERJAAN

KB = Rp 750.000.000,00 MK = Rp 225.000.000,00 KP = 5 ( lima ) SKK = KK - JPP SKP = KP - JPP

fl = 0,3 fp = 6 = Rp [Link],00 - 0 = 5-0
MK = fl x KB KK = fp x MK = Rp [Link],00 = 5 (Lima) Paket
Rp 225.000.000,00 Rp [Link],00

KETERANGAN
KB = Kekayaan Bersih
fl = Faktor likuiditas ( K = 0,3 ; M = 0,6 ; B = 0,8 )
MK = Modal Kerja
fp = Faktor perputaran modal ( K = 6 ; M = 7 ; B = 8 )
KK = Kemampuan Keuangan
KP = Kemampuan menangani proyek
NPt = Nilai proyek tertinggi
KD = Kemampuan dasar
JNPP = Jumlah nilai paket pekerjaan ( yang sedang dikerjakan)
SKK = Sisa kemampuan keuangan
JPP = Jumlah paket pekerjaan ( yang sedang dilaksanakan)
SKP = Sisa kemampuan menangani proyek

Serang, 20 Agustus 2019

CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
Direktur
L. Kualifikasi Keuangan

Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampir)

Nomor : I.
Tanggal : 31 Desember 2019
Nama Auditor : -
Kekayaan Bersih : Rp 750.000.000

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan
penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Serang, 20 Agustus 2019

CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL / TNI

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Ajat Sudrajat

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. BANDAKOELA CONTRACTOR
Alamat : Komp. Bumi Agung Permai Blok T9 No.22
Serang Banten
Telp : (0254) 7913944
Fax :-
e-Mail : bandakoela_cont@[Link]

dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai pengelola perusahaan adalah bukan pegawai Negeri Sipil, Anggota
TNI atau POLRI, anggota DPR, Anggota DPRD.

Dan apabila pernyataan ini ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi hukum.

Serang, 20 Agustus 2019

yang membuat pernyataan
CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
Direktur
13
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DAFTAR HITAM PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Ajat Sudrajat

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. BANDAKOELA CONTRACTOR
Alamat : Komp. Bumi Agung Permai Blok T9 No.22
Serang Banten
Telp : (0254) 7913944
Fax :-
e-Mail : bandakoela_cont@[Link]

Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak masuk ke dalam daftar hitam di semua instansi pemerintahan. Apabila
surat pernyataan yang kami buat ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan perundang -
undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 20 Agustus 2019

yang membuat pernyataan
CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
Direktur
14
 SURAT PERNYATAAN
TUNDUK PERPRES NO. 70 TAHUN 2012
DAN PERUBAHANNYA
TENTANG PEDOMAN PENGADAAN BARANG/JASA
INSTANSI PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Ajat Sudrajat

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. BANDAKOELA CONTRACTOR
Alamat : Komp. Bumi Agung Permai Blok T9 No.22
Serang Banten
Telp : (0254) 7913944
Fax :-
e-mail : bandakoela_cont@[Link]

Dengan ini menyatakan bahwa kami tunduk PERPRES No. 70 Tahun 2012 dan perubahanya, serta ketentuan -
ketentuan lain yang berlaku dalam pekerjaan :

Pengelolaan Air Limbah Desa Juhut Kec. Karangtanjung Kab. Pandeglang

pada :
-

Pokja.231-JK/DPRKP/ULP/2019
APBD Provinsi Banten 2019

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 20 Agustus 2019

yang membuat pernyataan
CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
15 Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN ATAU DALAM MASALAH HUKUM
/ TIDAK PAILIT DAN KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Ajat Sudrajat

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. BANDAKOELA CONTRACTOR
Alamat : Komp. Bumi Agung Permai Blok T9 No.22
Serang Banten
Telp : (0254) 7913944
Fax :-
e-mail : bandakoela_cont@[Link]

Dengan ini memberitahukan bahwa Perusahaan kami tidak sedang dalam Pengawasan Pengadilan Atau Dalam
Masalah Hukum / tidak Pailit dan Kegiatan Usahanya tidak Sedang di Hentikan. Apabila dikemudian hari
ditemui bahwa dokumen / data yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenai sanksi sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam dokumen seleksi rekanan/pelelangan dan peraturan perundangan -
undangan yang berlaku pada perusahaan pengadaan barang/jasa di instansi pemerintah serta dimasukkan dalam
daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 20 Agustus 2019

yang membuat pernyataan
CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
16 Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM MASALAH HUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Ajat Sudrajat

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. BANDAKOELA CONTRACTOR
Alamat : Komp. Bumi Agung Permai Blok T9 No.22
Serang Banten
Telp : (0254) 7913944
Fax :-
e-mail : bandakoela_cont@[Link]

Dengan bersungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1, Perusahaan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usaha kami tidak sedang
dihentikan.
2, Kami tidak sedang menjalankan hukuman pidana dan belum pernah dihukum berdasarkan putusan

pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional perusahaan.

Apabila diperlukan kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen kualifikasi.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab, apabila dikemudian hari

ditemui bahwa data yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi

administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 tahun atau sanksi perdata

sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Serang, 20 Agustus 2019

yang membuat pernyataan
CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
17 Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Ajat Sudrajat

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. BANDAKOELA CONTRACTOR
Alamat : Komp. Bumi Agung Permai Blok T9 No.22
Serang Banten
Telp : (0254) 7913944
Fax :-
e-Mail : bandakoela_cont@[Link]

Dengan ini menyatakan bahwa apabila kami ditunjuk sebagai pelaksana untuk pekerjaan :

Pengelolaan Air Limbah Desa Juhut Kec. Karangtanjung Kab. Pandeglang

pada
Pokja.231-JK/DPRKP/ULP/2019

APBD Provinsi Banten 2019

kami sanggup melaksanakan pekerjaan selama

90 Sembilan Puluh Hari Kalender

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan tersebut tidak benar, kami bersedia

mempertanggung jawabkan menurut yang berlaku.

Serang, 20 Agustus 2019

yang membuat pernyataan
CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGIKUTI PELELANGAN SAMPAI DENGAN SELESAI

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Ajat Sudrajat

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. BANDAKOELA CONTRACTOR
Alamat : Komp. Bumi Agung Permai Blok T9 No.22
Serang Banten
Telp : (0254) 7913944
Fax :-
e-Mail : bandakoela_cont@[Link]

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup mengikuti pelelangan sampai dengan selesai pelaksana untuk
Paket pekerjaan :
Pengelolaan Air Limbah Desa Juhut Kec. Karangtanjung Kab. Pandeglang

pada

Pokja.231-JK/DPRKP/ULP/2019

APBD Provinsi Banten 2019

Demikian pernyataan kesanggupan mengikuti pelelangan sampai dengan selesai ini dibuat dengan sebenarnya

dan apabila pernyataan tersebut tidak benar, kami bersedia mempertanggung jawabkan menurut yang berlaku.

Serang, 20 Agustus 2019

yang membuat pernyataan
CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Ajat Sudrajat

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. BANDAKOELA CONTRACTOR
Alamat : Komp. Bumi Agung Permai Blok T9 No.22
Serang Banten
Telp : (0254) 7913944
Fax -
e-mail : bandakoela_cont@[Link]

Dengan ini menyatak bahwa :

1. segala dokumen yang kami berikan benar.
2. Apabila dokumen yang kami berikan tidak benar maka kami bersedia diberikan sanksi perusahaan dan atau
dikeluarkan dari daftar registrasi perusahaan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 20 Agustus 2019

yang membuat pernyataan
CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
Direktur
 STRUKTUR ORGANISASI PEKERJAAN
CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

PROJECT MANAGER

PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA

PEKERJAAN I PEKERJAAN II PEKERJAAN III PEKERJAAN IV

TENAGA
PELAKSANA K3

ADMINSTRASI

T E N A G A P E K E R J A

Serang, 20 Agustus 2019

CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
21 Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Bersedia menunjukan bukti kepemilikan modal dalam rekening perusahaan 1 bulan terakhir

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Ajat Sudrajat

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. BANDAKOELA CONTRACTOR
Alamat : Komp. Bumi Agung Permai Blok T9 No.22
Serang Banten
Telp : (0254) 7913944
Fax -
e-mail : bandakoela_cont@[Link]

Dengan ini kami membuat pernyataan bersedia menunjukan bukti kepemilikan modal dalam rekening perusahaan 1 bulan
terakhir dari batas pengumuman lelang sebesar minimal 20% dari nilai total HPS dan disertai dengan print out rekening
koran, yang dibuktikan pada saat Free Award Meeting dengan PPK.

Demikian surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 20 Agustus 2019

yang membuat pernyataan
CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
Direktur
31
 SURAT PERNYATAAN
DIREKSI YANG BERTINDAK DAN UNTUK DAN ATAS NAMA PERUSAHAAN

TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA ATAU MASUK DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Ajat Sudrajat

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. BANDAKOELA CONTRACTOR
Alamat : Komp. Bumi Agung Permai Blok T9 No.22
Serang Banten
Telp : (0254) 7913944
Fax -
e-mail : bandakoela_cont@[Link]

Dengan ini meberitahukan bahwa direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana Atau Masuk Daftar Hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 20 Agustus 2019

yang membuat pernyataan
CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
23 Direktur
 Serang, 20 Agustus 2019
CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
Direktur

24
 Serang, 20 Agustus 2019
CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
25 Direktur
 Serang, 20 Agustus 2019
CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
26 Direktur
 Serang, 20 Agustus 2019
CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
27 Direktur
 STRUKTUR ORGANISASI PERUSAHAAN
CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

DIREKTUR

COMANDITER

PROJECT MANAGER

PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA

PEKERJAAN I PEKERJAAN II PEKERJAAN III PEKERJAAN IV

TENAGA
PELAKSANA K3

ADMINSTRASI

T E N A G A P E K E R J A

Serang, 20 Agustus 2019

CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
30 Direktur
 SURAT PERNYATAAN
DIREKSI YANG BERTINDAK DAN UNTUK DAN ATAS NAMA
TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA ATAU

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Ajat Sudrajat

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. BANDAKOELA CONTRACTOR
Alamat : Komp. Bumi Agung Permai Blok T9 No.22

Telp : (0254) 7913944

Fax Serang, 20 Agustus 2019
e-mail : bandakoela_cont@[Link]

Dengan ini kami membuat Surat Pernyataan bersedia di gugurkan apabila saat tanda tangan kontrak tidak
memiliki modal yang di Syaratkan sesuai dengan dokumen lelang maupun peraturan panitia lelang

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 20 Agustus 2019

yang membuat pernyataan
CV. BANDAKOELA CONTRACTOR

Ajat Sudrajat
Direktur