LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH DENGAN CVA ( CEREBRO VASCULAR ACCIDENT)

DI RUANG HAYAMWURUK RSUD WAHIDIN SUDIRO HUSODO

Disusun Oleh :

RISKA FIDYA NINGRUM

(202003082)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO

2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan pendahuluan ini diajukan oleh:

Nama : Riska Fidya Ningrum
NIM : 202003082
Program Studi : Profesi Ners
Judul Laporan Pendahuluan :

Mojokerto, 2021

Mahasiswa,

(Riska Fidya Ningrum)

Mengetahui,

Pembimbing Ruangan, Pembimbing Akademik,

(__________________________) (_________________________)

Kepala Ruangan

(__________________________)
 BAB 1

LAPORAN PENDAHULUAN

CVA (CEREBRO VASCULAR ACCIDENT)

1.1 Definisi
Cerebro vascular accident (CVA) atau biasa dikenal sebagai stroke, suatu penyakit
neurologis yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak secara mendadak yang
mengakibatkan kelumpuhan anggota gera, gangguan bicara, proses berpikir, dan bentuk
kecacatan yang lain akibat gangguan fungsi otak (Okdiyantino, Sri S, & Setyaningsih, 2019).

CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa dikenal oleh masyarakat dengan istilah stroke.
Istilah ini lebih popular dari pada CVA. Kelainan ini terjadi pada organ otak. Lebih tepatnya
adalah gangguan pembuluh darah otak. Berupa penurunan kualitas pembuluh darah otak. Stroke
merupakan salah satu gangguan pada jaringan otak akibat kelainan kardiovaskular. Kelainan ini
dapat disebabkan kondisi iskemik ataupun perdarahan. Penurunan kemampuan ini biasanya
disebabkan stroke arteri serebral anterior atau media sehingga mengakibatkan infark pada bagian
otak yang mengontrol (saraf motorik) dari bagian depan (Black & Hwaks, 2014).

2.1 Etiologi
stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu sebagai berikut. (Ariani &
April, 2012).

1. Trombosis serebral.
Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama
trombosis serebral yang merupakan penyebab umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis
serebral berfariasi. Sakit kepala adalah onset yang tidak umum. Beberapa pasien dapat
mengalami pusing, perubahan kognitif, atau kejang, dan beberapa mengalami onset yang
tidak dapat dibedakan dari hemoragik intraserebral atau embolisme serebral. Secara umum,
trombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan kehilangan bicara, hemiplegia, atau
parestesia pada setengah tubuh dapat mendahuli onset paralisis berat pada beberapa jam atau
hari.
 2. Embolisme serebral.
Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabang nya sehingga
merusak sirkulasi serebral. Onset hemiparisi atau hemipalgia tiba-tiba dengan afasia, tanpa
afasia, atau kehilangan kesadaran pada pasien dengan penyakit jantung atau pulmonal adalah
karakteristik dari emobolisme serebral
3. Iskemia serebral Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena
konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak.
4. Hemoragi serebral.
1) Hemoragi ekstra dural (hemoragi epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang
memerlukan perawatan segera. Keadaan ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan
robekan arteri tengah dan arteri meninges lain, dan pasien harus diatasi dalam beberapa
jam cedera untuk mempertahankan hidup.
2) Hemoragi subdural pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural, kecuali bahwa
hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Oleh karena itu, periode pembentukan
hematoma lebih lama dan menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin
mengalami hemoragi subdural kronik tanpa menunjukan tanda atau gejala.
3) Hemoragi subaraknoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi
penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme pada area sirkulus Willisi dan
malformasi arterikongenital pada otak.
4) Hemoragi intra serebral adalah perdarahan substansi dalam otak, paling umum terjadi
pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral di sebabkan oleh perubahan
degeneratif karena penyakit ini biasa menyebabkan ruptur pembuluh darah. Biasanya
onset tiba-tiba dengan sakit kepala berat. Bila hemoragi membesar makin jelas defisit
neurologi yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda
vital.

3.1 Klasifikasi
Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke berdasarkan atas patologi anatomi (lesi),
stadium dan lokasi (sistem pembuluh darah) (Misbach, 1999).

1) Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:

1) Stroke iskemik
 Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran
darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. Hampir 85% disebabkan oleh
sumbatan karena bekuan darah, penyempitan sebuah arteri atau beberapa arteri yang
mengarah ke otak dan karena embolus (kotoran) yang terlepas dari jantung atau arteri
ekstrakranii (arteri yang berada di luar tengkorak) yang menyebabkan sumbatan di satu
atau beberapa arteri intrakranii (arteri yang ada di dalam tengkorak).

Gangguan darah, peradangan, dan infeksi merupakan penyebab sekitar 5-10

persen terjadinya stroke hemoragi dan menjadi penyebab tersering pada orang berusia
muda (Mansjoer, 2000).

Stroke iskemik dibagi menjadi :

a) Transient Ischemic Attack (TIA) Gangguan neurologis setempat yang terjadi

selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang
dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b) Trombosis serebri. Stroke trombotik yaitu stroke yang disebabkan karena adanya
penyumbatan lumenpembuluh darah otak karena trombus yang makin lama makin
menebal, sehingaaliran darah menjadi tidak [Link] aliran darah ini
menyebabkan [Link] serebri adalah obstruksi aliran darah yang terjadi
pada proses oklusi satu atau lebih pembuluh darah local
c) Emboli serebri. Infark iskemik dapat diakibatkan oleh emboli yang timbul dari lesi
ateromatus yang terletak pada pembuluh yang lebih [Link] gumpalan
kecil dapat terlepas dari trombus yang lebih besar dan dibawa ke tempat-tempat lain
dalamaliran darah. Bila embolus mencapai arteri yang terlalu sempit untuk dilewati
danmenjadi tersumbat, aliran darah fragmen distal akan terhenti, mengakibatkan
nfark jaringan otak distal karena kurangnya nutrisi dan oksigen. Emboli merupakan
32% dari penyebab stroke non hemoragik.

Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak
yang [Link], terjadi penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan darah
tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak. Emboli ekstrakranial dapat disebabkan
juga oleh :
 a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal dari
“plaque athersclerotique” yang berulserasi atau dari trombus yang melekat pada
intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher.
b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:
a) Penyakit jantung dengan “shunt” yang menghubungkan bagian kanan dan bagian
kiri atrium atau ventrikel.
b) Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan gangguan
pada katup mitralis.
c) Fibrilasi atrium
d) Infarksio kordis akut
e) Embolus yang berasal dari vena pulmonalis
f) Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung
miksomatosus sistemik
c. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai
a) Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis
b) Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru
c) Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit “caisson”). Emboli
dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari right-sided
circulation (emboli paradoksikal).

Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah trombi valvular seperti pada mitral
stenosis, endokarditis, katup buatan), trombi mural (seperti infark miokard, atrial fibrilasi,
kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma. Sebanyak 2-3 persen stroke
emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85 persen di antaranya terjadi pada bulan
pertama setelah terjadinya infark miokard

2) Stroke hemoragik Stroke hemoragi adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak. Hampir 70 persen kasus stroke hemoragi terjadi pada penderita
hipertensi.

Stroke hemoragi disebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan otak atau ke dalam
ruang subaraknoid, yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang
 menutupi otak. Ini adalah jenis stroke yang paling mematikan. Stroke hemoragik dibagi
menjadi :

a. Perdarahan intraserebral
b. Perdarahan subarakhnoid
2) Berdasarkan stadium:
a) Transient Ischemic Attack (TIA) yaitu serangan stroke sementara yang berlangsung
kurang dari 24 jam.
b) Reversible Ischemic Neurologic Defisit (RNID) yaitu gejala neurologis akan menghilang
antara >24 jam sampai dengan 21 hari. 3
c) Stroke in evolution yaitu kelainan atau defisit neurologik berlangsung secara bertahap
dari yang ringan sampai menjadi berat.
d) Completed stroke yaitu kelainan neurologis sudah menetap dan tidak berkembang lagi
(Ngoerah, 1991).
3) Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah):
a. Tipe karotis
b. Tipe vertebrobasiler

4.1 Manifestasi Klinis

Menurut (Tarwoto, 2013) Adapun beberapa tanda gejalanya adalah:

1. Aktifitas
Tanda: Gangguan tonus otot, paralitik (hemiplagia) terjadi kelemahan umum, gangguan
pengelihatan gangguan tingkat kesadaran.
Gejala: Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilanga
sensasi atau paralis, merasa mudah lelah, susah untuk istirahat.
2. Sirkulasi
Tanda: Frekuensi nadi dapat berfariasi (karena ketidak stabilan fungsi jantung),
disritmia, perubahan EKG, desiran pada karotis.
Gejala: Adanya penyakit jantung, polisitemia.
3. Integritas ego
Tanda: Emosi yang labil dan ketidak siapan untuk marah, sedih, dan gembira, kesulitan
mengekspresikan diri.
 Gejala: Perasaan tidak berdaya atau tidak puas.
4. Eliminasi
Gejala: Perubahan pola berkemih.
5. Makanan
Gejala: Napsu makan hilang, mual muntah selama fase aku (peningkatan TIK),
kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah pipi dan tengkorak, adanya riwayat
diabetes, peningkatan lemak darah.
Tanda: Kesulitan menelan (gangguan pada reflek palatum dan faringeal), obesitas.
6. Neurosensori
Tanda: Status mental dan tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal,
pada wajah terjadi paralis, kehilangan kemampuan untuk mengenali,
kehilangan kemampuan untuk menggunakan motorik saat pasien ingin
bergerak.
Gejala: Pusing (sebelum seangan / selama TIA), sakit kepala, kesemutan, kebas,
pengelihatan menurun, hilangnya rangsangan sensorik, gangguan rasa
pengecapan dan penciuman.

5.1 Patofisiologi
Otak kita sangat sensitif terhadap kondisi penurunan atau hilangnya suplai darah.
Hipoksia dapat menyebabkan iskemik serebral karena tidak seperti jaringan pada bagian
tubuh lain, misalnya otot, otak tidak bisa menggunakan metabolisme anaerobik jika terjadi
kekurangan oksigen atau glukosa. Otak diperfusi dengan jumlah yang cukup banyak
dibanding dengan organ lain yang kurang vital untuk mempertahankan metabolisme serebral.
Iskemik jangka pendek dapat mengarah kepada penurunan sistem neurologis sementara atau
TIA.

Jika aliran darah tidak diperbaiki, tejadi kerusakan yang tidak dapat diperbaiki, terjadi
kerusakan yang tidak dapt diperbaiki pada jaringan otak atau infark bergantung pada lokasi
dan ukuran arteri yang tersumbat dan kekuatan sirkulasi kolateral ke arah yang disuplai.
Iskemik dengan cepat bisa mengganggu metabolisme. Kematian sel dan perubahan yang
permanen dapat terjadi dalam waktu 3-10 menit. Tingkat oksigen dasar klien dan kemampuan
mengkompensasi menentukan seberapa cepat perubahan-perubahan yang tidak bisa diperbaiki
 akan terjadi. Aliran darah dapat terganggu oleh masalah perfusi lokal, seperti pada stroke atau
gagguan stroke secara umum, misalnya pada hipotensi atau henti jantung.

Tekanan perfusi serebral harus turun dua pertiga bawah nilai normal (nilai tengah
tekanan arterial sebanyak 50 mmHg atau dibawahnya dianggap nilai normal) sebelum otak
tidak menerima aliran darah yang adekuat. Dalam waktu yang singkat, klien yang sudah
kehilangan kompensasi autoregulasi akan mengalami manifestasi dari gangguan neurologis.
Penurunan perfusi serebral biasanya disebabkan oleh sumbatan di arteri serebral atau
perdarahan intraserebral.

Sumbatan yang terjadi mengakibatkan iskemik pada jaringan otak yang mendapatkan
suplai dari darah arteri yang terganggu dan karena adanya pembengkakan di jaringan
sekelilingnya. Sel-sel dibagian tengah atau utama pada lokasi stroke akan mati dengan
segerasetelah kejadian stroke terjadi. Hal ini dikenal dengan istilah cedera sel-sel saraf primer
(primary neuronal injury). Daerah yang mengalami hipoperfusi juga terjadi disekitar bagian
utama yang mati. Bagian ini disebut penumbra ukuran dari bagian ini tergantung pada
sirkulasi kolateral yang [Link] kolateral merupakan gambaran pembuluh darah yang
memperbesar sirkulasi pembuluh darah utama dari Perbedaan ukuran dan jumlah pembuluh
darah kolateral dapat menjelaskan tingkat keparahan manifestasi stroke yang dialami klien
(Joyce and Jane, 2014).

6.1 Faktor Faktor Yang Menyebabkan Stroke

Menurut (Ariani, 2012) yang menentukan timbulnya manifestasi stroke dikenal sebagai
faktor resiko stroke. Adapun factor - faktor tersebut adalah sebagai berikut.

1. Hipertensi merupakan faktor resiko stroke yang potensial. Hipertensi adalah Tekanan
darah diatas normal dimana tekanan darah sistolik diatas 140 mmHg dan tekanan
diastolik 90 mmHg. Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun penyempitan
pembuluh darah otak
2. Diabetes melitus merupaka faktor resiko terjadi stroke yaitu dengan peningkatan
aterogenesis.
3. Penyakit jantung / kardiovaskuler berpotensi untuk menimbulkan stroke. Faktor resiko ini
akan menimbulkan embolisme serebral yang berasal dari jantung.
4. Kadar hematokrit normal tinggi yang berhubungan dengan infark serebral.
5. Kontrtasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai, usia diatas 35 tahun,
perokok dan kadar estrogen tinggi.
6. Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam jangka panjang dapat menyebabkan
iskemik serebral umum.
7. Penyalahgunaan obat, terutama pada remaja dan dewasa muda.
8. Konsumsi alcohol.
9. Kolestrol Tinggi
10. Usia
11. Genetik
12. Jenis kelamin
13. Obesitas.
7.1
8.1 Komplikasi
Komplikasi stroke menurut (Ariani & April, 2012) adalah sebagai berikut.

1. Komplikasi dini (0 - 48jam pertama).

1) Edema serebri
Defisit neurologis cenderung memberat, dapat mengakibatkan tekanan intrakranial,
herniasi dan akhirnya menimbulkan kematian.
2) Infark miokard Penyebab kematian kematian mendadak pada stroke stadium awal.
2. Komplikasi jangka pendek (1-14 hari pertama)
1) Pneumonia: akibat monilisasi lama.
2) Infark miokard.
3) Emboli paru: cenderung 7 – 14 hari pasca stroke, seringkali pada saat penderita mulai
mobilisasi.
4) Stroke rekuren : dapat terjadi setiap saat.
5) Komplikasi jangka panjang Stroke rekuren, infark miokard, gangguan vaskuler laiin:
penyakit vaskuler perifer.
Menurut smeltzer (2001) dalam Ariani (2012:52), komplikasi yang terjadi pada stroke yaitu
sebagai berikut.
1) Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberikan oksigenasi.
2) Penurunan darah serebral.
3) Embolisme serebral.

9.1 Pemeriksaan Penunjang

Menurut (Ariani & April, 2012) pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada
penderita stroke adalah sebagai berikut.

1. CT scan bagian kepala. Pada stroke non-hemoragik terlihat adanya infark, sedangkan pada
stroke hemoragik terlihat perdarahan.
2. Pemeriksaan lumbal pungsi. Pada pemeriksaan lumbal pungsi untuk pemeriksaan diagnostik
diperiksa kima citologi, mikrobiologi, dan virologi. Disamping itu, dilihat pula tetesan
cairan serebrosipinal saat keluar baik kecepatannya, kejernihannya, warna, dan tekanan yang
menggambarkan proses terjadi di intraspinal. Pada stroke non-hemoragik akan ditemukan
 tekanan normal dari cairan serebrospinal jernih. Pemeriksaan fungsi sisternal dilakukan bila
tidak mungkin dilakukan pungsi lumbal. Prosedur ini dilakukan dengan superfisi neurolog
yang telah berpengalaman.
3. Elektro kardiografi (EKG). Untuk mengetahui keadaan jangtung dimana jantung berperan
dalam suplai darah ke otak.
4. Elektro Enchephalografi. Elektro enchephalografi mengidentifikasi masalah berdasarkan
gelombang otak, menunjukan area lokasi secara spesifik
5. Pemeriksaan darah. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui keadaan darah, kekentalan
darah, jumlah sel darah, penggumpalan trombosit yang abnormal, dan mekanisme
pembekuan darah.
6. Angiografi serebral. Pada serebral angiografi membantu secara spesifik penyebab stroke
seperti perdarahan atau obstruksi arteri, memperlihatkan secara tepat letak oklusi atau
ruptur.
7. Magnetik resonansi imagine (MRI). Menunjukan darah yang mengalami infark, hemoragi,
malformasi arteroir vena (MAV). Pemeriksaan ini lebih canggih dari CT scan.
8. Ultrasensonografi dopler Ultrasensonografi dopler dapat digunakan untuk mengidentifikasi
penyakit MAV.
 BAB 2

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN CVA

1.1 Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal
masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian terdiri
dari tiga kegiatan yaitu pengumpulan data, pengelompokan data dan merumuskan tindakan
keperawatan (Tarwoto, 2013)

2.1.1 Pengumpulan Data

Tahap ini merupakan kegiatan dalam menghimpun informasi dan merupakan proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan pasien. Data yang di kumpulkan dalam pengkajian ini
meliputi bio-psiko-spiritual. Dalam proses pengkajian ada dua tahap yang perlu di lalui yaitu
pengumpulan data dan analisa data.
a) Identitas Klien Menurut (Padila, 2013) Usia diatas 55 tahun merupakan resiko tinggi
terjadinya stroke, jenis kelamin laki – laki lebih tinggi 30 % di bandingkan wanita, kulit
hitam lebih tinggi angka kejadianya.
b) Keluhan Utama : Keluhan yang di dapatkan adalah gangguan motoric kelemahan anggota
gerak setelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi , nyeri kepala, gangguan
sensorik, kejang, gangguan kesadaran.(Tarwoto, 2013)
c) Riwayat Penyakit Sekarang : Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan
awal yang tidak disadari oleh pasien, biasanya ditemukan gejala awal sering kesemutan ,
rasa lemah pada anggota gerak. Serangan stroke hemoragik sering sekali berlangsung
sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gelaja kelumpukan atau
gangguan fungsi otak yang lain.
d) Riwayat Penyakit Dahulu Adanya riwayat hipetensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes
militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama.
Penggunaan obat-obatan anti koagulan, aspirin, vasodilator obat-obat adiktif dan
kegemukan.
2.1.2 Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnese yang mengarah pada keluhan klien pemeriksaan fisik berguna
untuk mendukung data dari pengkajian anmnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan
secara persistem (B1-B6) dengan focus pemriksaan fisik pada B3 (Brain) yang terarah dan
dhubungkan dengan keluhan keluhan dari klien.
a) B1 (Breathing) inspeksi biasanya di dapatkan pasien batuk, peningkatan prduksi sputum,
sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi pernafasan.
Auskultasi bunyi nafas tambahan seperti ronchi pada klien dengan peningkatan produksi
secret.
b) B2 (Blood) Pengkajian pada system kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok hipo
volemik) yang sering terjadi pada pasien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi
peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masih (tekanan darah >200 mmHg).
c) B3 (Brain) Menurut (Ariani & April, 2012) pasien stroke perlu dilakukan pemeriksaan lain
seperti tingkat kesadaran, kekuatan otot, tonus otot, serta pemeriksaan radiologi dan
laboratorium. Pada pemeriksaan tingkat kesadaran dilakukan pemeriksaan yang dikenal
sebagai Glascow Coma Scale (GCS) untuk mengamati pembukaan kelopak mata,
kemampuan bicara, dan tanggap motoric (gerakan).

Eye Verbal Motoric

Membuka mata spontan (4)Orientasi dan pengertiann Menanggapi perintah (6)
baik (5)
Membuka dengan perintah Pembicaraan yang kacau Reaksi gerakan local
(3) (4) terhadap rangsang (5)
Membuka mata karena Pembicaraan tidak sesuai Reaksi menghindar
rangsang nyeri (2) (3) terhadap rangsang nyeri (4)
Tidak mampu membuka Dapat bersuara, merinntih Tanggapan fleksi abnormal
mata (1) (2) (3)
Tidak ada suara (1) Tanggapan Ekstensi
Abnormal (2)
Sementara itu, untuk pemeriksaan kekuatan otot adalah sebagai berikut:

Tidak ada kontraksi otot 0

Terjadi kontraksi otot tanpa gerakan nyata 1
Pasien hanya mampu menggeserkan tangan 2
atau kaki
Mampu angkat tangan, tidak mampu 3
menahan gravitasi
Tidak mampu menahan tangan pemeriksa 4
Kekuatan penuh 5

Evaluasi masing-masing Aktivitas Kehidupan Sehari-hari (AKS) menggunakan skala

sebagai berikut.

Mandiri keseluruhan 0
Memerlukan alat bantu 1
Memerlukkan bantuan minimal 2
Memerlukan bantuan dan/atau beberapa 3
pengawasan
Memerlukan pengaasan keseluruhan 4
Memerlukkan bantuan total 5

Fungsi – Fungsi Saraf Kranial :

1. Nervus Olfaktorius (N.I) : Penciuman

2. Nervus Optikus ([Link]) : ketajaman penglihatan, lapang pandang
3. Nervus Okulomotorius ([Link]): reflek pupil, otot ocular, eksternal termasuk otosis
dilatasi pupil
4. Nervus Troklearis ([Link]) : gerakan ocular menyebabkan ketidakmampuan melihat
kebawah dan kesamping.
5. Nervus Trigeminus (N.V): fungsi sensori, reflek kornea, kulit wajah dan dahi, mukosa
hidung dan mulut, fungsi motoric, reflek rahang.
6. Nervus Abdusen ([Link]) : gerakan ocular, kerusakan akan menyebabkan
ketidakmampuan ke bawah dan ke samping
 7. Nervus Fasialis ([Link]) : fungsi motoric wajah bagian atas dan bawah, kerusakan akan
menyebabkan asimetris wajah dan poresis.
8. Nervus Akustikus ([Link]) : Tes saraf koklear, pendengaran, konduksi udara dan dan
tulang
9. Nervus Glosofaringeus ([Link]) : reflek gangguan faringeal
10. Saraf fagus (N.X) : Bicara
11. Nervus Aesorius ([Link]) : kekuatan otot trapezius dan sternocleidomastoid, kerusakan
akan menyebabkan ketidakmmapuan mengangkat bahu.
12. Nervus Hipoglosus ([Link]) : fungsi motoric lidak, kerusakan akan menyebabkan
ketidakmampuan menjulurkan dan menggerakan lidah. Menurut (Ariani, 2012)

Pemeriksaan pada penderita koma antara lain sebagai berikut.

1. Gerakan penduler tungkai. Pasien tetap duduk di tepi tempat tidur dengan tungkai
tergantung, kemudian kaki diangkat ke depan dan dilepas. Pada waktu dilepas akan ada
gerakan penduler yang makin lama makin kecil dan biasanya berhenti 6 atau 7 gerakan.
Beda pada rigiditas ekstra piramidal aka nada pengurangan waktu, tetapi tidak teratur
atau tersendat-sendat.
2. Menjatuhkan tangan. Tangan pasien diangkat kemudian dijatuhkan. Pada kenaikan
tonnus (hipertoni) terdapat penundaan jatuhnya lengan ke bawah. Sementara pada
hipotomisitas jatuhnya cepat.
3. Tes menjatuhkan kepala. Pasien berbaring tanpa bantal, pasien dalam keadaan relaksasi,
mata terpejam. Tangan pemeriksa yang satu diletakkan di bawah kepala pasien, tangan
yang lain mengangkat kepala dan menjatuhkan kepala lambat. Pada kaku kuduk (nuchal
rigidity) karena iritasi meningeal terdapat hambatan dan nyeri pada fleksi leher.
d) B4 (Bladder) Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinesia urin sementara karena
konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
mengendalikan kandung kemih karena kerusakan control motoric dan postural. Kadang
control sfingter urin eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan
kateterisasi intermitan dengan teknik steril. Inkontinensia urin yang belanjut menunjukkan
kerusakan neurologis luas.
 e) B5 (Bowel) Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual
muntah pada fase akut. Mual sampai munta disebabkan karena peningkatakn produksi asam
lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltic usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut
menunjukan kerusakan neurologis luas.
f) B6 (Bone) Stoke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan control volunter
terhadap gerakan motoric. Oleh karena neuron motor atas menyilang, gangguan control
motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor
atas sisi yang berlawanan dari otak. Disfusi motoric paling umum adalah hemiplegia
(paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau
kelemahan sisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan O2 kulit
akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan makan tugor kulit akan buruk. Selain itu,
perlu juka dikaji tanda-tanda decubitus terutama pada daerah yang menonjol karena kline
stoke mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk beraktifitas kerana
kelemahan, kehilangan sensoria tau patalise atau hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan
masalah pada pola aktifitas dan istirahat.
1) Pemeriksaan Diagnostik Menurut (Ariani & April, 2012) pemeriksaan penunjanag yang
dapat dilakukan pada penderita stroke adalah sebagai berikut :
a) CT scan bagian kepala Pada stroke non hemoragi terlihat adanya infark, sedangkan pada
stroke hemoragi terlihat perdarahan.
b) Pemeriksaan Lumbal Pungsi Pada pemeriksaan lumbal pungsi untuk pemeriksaan
diagnostik, diperiksa kimia sitologi, mikrobiologi, dan virologi. Disamping itu, dilihat
pula tetesan cairan serebrospinal saat keluar baik kecepatannya, kejernihannya, warna dan
tekanan yang menggambarkan proses terjadi di intaspinal. Pada stroke nonhemoragi akan
ditemukan ditekanan normal dari cairan cerebrospinal jernih. Pemeriksaan pungsi
sisternal dilakukan bila tidak mungkin dilakukan pemeriksaan lumbal.
c) EKG Untuk menegtahui keadaan jantung dimana jantung berperan dalam suplai darah ke
otak.
d) Elektro Enchepalo Grafi Mengidentifikasi masalah berdasarkan gelombang
otak,menunujukan area lokasi secara spesifik.
 e) Pemeriksaan Darah Untuk mengetahui keadaan darah, kekentalan darah, jumlah sel
darah, penggumpalan trombosit yang abnormal, dan mekanisme pembekuan darah.
f) Angiografi Serebral Pada serebral angiografi membantu secara spesifik penyebab stroke
seperti perdarahan atau obstruksi arteri, memperlihatkan secara tepat letak ruptur atau
oklusi.
g) Magnetik Resonansi Imagine (MRI) Menunjukkan darah yang mengalami infark,
hemoragi, Malformasi Arterior Vena (MAV).pemeriksaan ini lebih canggih dibanding
CT-SCAN.
h) Ultrasonografi Dopler Ultrasonnografi dopler dapat digunakan untuk mengidentifikasi
penyakit MAV menurut (Ariani, 2012), pemeriksaan sinar X kepala dapat menunjukkan
perubahan pada galdula pineal pada sisi yang berlawanan dari massa yang meluas,
klasifikasi karotis internal yang dapat dilihat pada trombosis serebral, klasifikasi parsial
pada dinding aneurisme pada perdarahan subaraknoid.

2.1.3 Analisa Data

Analisa data adalah kemempuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan
konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam memnentukan
masalah kesehatan dan keperawatan klien.

2.1 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan di tetapkan berdasarkan analisa dan interpretasi data yang diperoleh
dari pengkajian keperawatan klien. Diagnose keperawatan memberikan gambaran tentang
masalah atau status kesehatan klien yang nyata (actual) dan kemungkinan akan terjadi
(potensial) dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat. Maupun
diagnosa yang muncul adalah Diagnosa Keperawatan (PPNI, 2018a) :
1) Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
(D.0066)
Definisi : Gangguan mekanisme dinamika intracranial dalam melakukan kompensasi
terhadap stimulus yang dapat menurunkan kapasitas intracranial.

Penyebab

1. Lesi menempati ruang (mis. space-occupaying lesion – akibat tumor, abses)

2. Gangguan metabolisme (mis. akibat hiponatremia, ensefalotapi uremikum,
ensefalopati hepatikum, ketoasidosis diabetik, septikemia)

3. Edema serebral (mis. akibat cedera kepala [hematoma epidural, hematoma subdural,
hematoma subarachnoid, hematoma intraserebral], stroke hemoragik, hipoksia,
ensefalopati iskemik, pascaoperasi)

4. Peningkatan tekanan vena (mis. akibat trombosis sinus vena serebral, gagal jantung,
trombosis/obstruksi vena jugularis atau vena kava superior)

5. Obstruksi aliran cairan serebrospinalis (mis. hidosefalus)

6. Hipertensi intrakranial idiopatik

GEJALA DATA MAYOR

Subjektif Obyektif
1. (Sakit kepala 1. Tekanan darah meningkat
dengan tekanan nadi (pulse
pressure) melebar
2. Bradikardia
3. Pola napas ireguler
4. Tingkat kesadaran menurun
5. Respon pupil melambat atau
tidak sama
6. Refleks neurologis terganggu

7.
GEJALA DATA MINOR
1. (tidak tersedia) 1. Gelisah
2. Agitasi
3. Muntah (tanpa disertai mual)
4. Tampak lesu/lemah
5. Fungsi kognitif terganggu
6. Tekanan intrakranial (TIK)
>20mmHg
 7. Papiledema
8. Postur desebrasi (ektensi)

2) Gangguan mobilitas fisik (D.0054) berhubungan dengan gangguan neuromuscular,

kelemahan, parestresia, paralisis.

Definisi : Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri

Penyebab :

1. Kerusakan integritas struktur tulang

2. Perubahan metabolisme

3. Ketidakbugaran fisik

4. Penurunan kendali otot

5. Penurunan massa otot

6. Penurunan kekuatan otot

7. Keterlambatan perkembangan

8. Kekakuan sendi

9. Kontraktur

10. Malnutrisi

11. Gangguan muskuloskeletal

12. Gangguan neuromuskular

13. Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia

14. Efek agen farmakologis

15. Program pembatasan gerak

 16. Nyeri

17. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik

18. Kecemasan

19. Gangguan kognitif

20. Keengganan melakukan pergerakan

21. Gangguan sensoripersepsi

GEJALA DATA MAYOR

Subjektif Obyektif
1. Mengeluh sulit menggerakkan 1. Kekuatan otot menurun
ekstremitas 2. Rentang gerak (ROM) menurun

GEJALA DATA MINOR

1. Nyeri saat bergerak 1. Sendi kaku
2. Gerakan tidak terkoordinasi
2. Enggan melakukan pergerakan 3. Gerakan terbatas
3. Merasa cemas saat bergerak 4. Fisik lemah

3) Gangguan komunikasi Verbal (D.0119) berhubungan dengan gangguan sirkulasi,

gangguan neurosmuskular, kelemahan umum.
Definisi :Penurunan, perlambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk
menerima,memproses, mengirim, dan/atau menggunakan sisitem tombol.

Penyebab
1. Penurunan sirkulasi sereberal
2. Gangguan neuromuskuler
3. Gangguan pendengaran
4. Gangguan muskuloskeletal
5. Kelaian pelatum
6. Hambatan fisik (mis. terpasang trkheostomi, intubasi, krikotirodektomi
7. Hambatan individu (mis. ketakutan, kecemasan, merasa malu, emosional, kurang
privasi)
8. Hambatan pskiologis (mis. gangguan psikotik,gangguan konsep diri,harga diri
rendah, gangguan emosi)
9. hambatan lingkunagan ([Link] informasi,ketiadaan orang terdekat,
ketidaksesuaian budaya, bahasa asing)
 GEJALA DATA MAYOR
Subjektif Obyektif
(tidak tersedia) 1. Tidak mampu berbicara atau
  mendengar
2. Menunjukan respon tidak sesuai

  GEJALA DATA MINOR

(tidak tersedia) 1. Afasia
2. Disfasia
3. Apraksia
4. Disleksia
5. Disatria
6. Afonia
7. Dislalia
8. Pelo
9. Gagap
10. Tidak ada kontak mata
11. Sulit memahami komunikasi
12. Sulit mempertahankan
komunikasi
13. Sulit menggunakan ekspresi
wajah atau tubuh
14. Tidak mampu menggunakan
ekspresi wajah atau tubuh
15. Sulit menyusun kalimat
16. Verbaliasai tidak tepat
17. Sulit mengungkapkan kata-
kata
18. Disorientasi orang,ruang,waktu
19. Defisit penglihatan
20. Delusi
 2.3 Pencanaan Rencana asuhan keperawatan

Merupakan mata rantai antara penetapan kebutuhan klien dan pelaksanaan keperawatan. Dengan demikian perencanaan
asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggabarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan
terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnose keperawatan.

Rencana asuhan keperawatan disusun dengan melibatkan klien secara optimal agar dalam pelaksanaan asuhan keperawatan
terjalin suatu kerja sama yang saling membantu dalam proses tujuan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan klien. Rencana
keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah: (PPNI, 2018)

No. Diagnosa Tujuan Intervensi

Penurunan kapasitas adaptif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06198)
intrakranial Penurunan .... x 24 jam diharapkan kapasitas 1. Observasi
kapasitas adaptif intrakranial adaptif intrakranial meningkat  Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis.
(D.0066) Kriteria hasil : Lesi, gangguan metabolisme, edema serebral)
- Tingkat kesadaran meningkat
- Fungsi kognitif meningkat  Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
- Sakit kepala menurun Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
- Gelisah menurun bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran
- Agitasi menurun menurun)
- Muntah menurun
 Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
- Postur Deserebrasi (ekstensi)
meurun  Monitor CVP (Central Venous Pressure),
- Papiledema menurun jika perlu
- Tekanan darah membaik
- Tekanan Nadi membaik  Monitor PAWP, jika perlu
- Bradikardia membaik
 Monitor PAP, jika perlu
- Pola napas membaik
- Respon pupil membaik  Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika
- Refleks neurologis membaik tersedia
- Tekanan intrakranial membaik
  Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
 Monitor gelombang ICP
 Monitor status pernapasan
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna,
konsistensi)
2. Terapeutik
 Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
 Berikan posisi semi fowler
 Hindari maneuver Valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari penggunaan PEEP
 Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 Atur ventilator agar PaCO2 optimal
 Pertahankan suhu tubuh normal
3. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi dan
antikonvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Ambulasi (1.06171)
(D.0054) .... x 24 jam diharapkan Mobilitas fisik
meningkat 1. Observasi
Kriteria hasil :  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
- Pergerakan ekstermitas meningkat lainnya
- Kekuatan Otot meningkat  Identifikasi toleransi fisik melakukan
- Rentang gerak (ROM) Meningkat ambulasi
- Nyeri menurun
- Kecemasan menurun  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
- Kekakuan sendi menurun sebelum memulai ambulasi
- Gerakan tidak terkoordinasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan
menurun
ambulasi
- Gerakan terbatas menurun
- Kelehaman fisik menurun 2. Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
bantu (mis. tongkat, kruk)
 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
[Link]
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
Gangguan komunikasi Verbal Setelah dilakukan tindakan Promosi komunikasi: Defisit bicara (13492)
(D.0119) keperawatan selama …jam diharapkan Observasi
komunikasi verbal (L.13118)  Monitor kecepatan,tekanan, kuantitas,volume dan
meningkat dengan kriteria hasil: diksi bicara
 Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai
1) Kemampuan bicara meningkat bentuk komunikasi
2) Kemampuan mendengar dan  Berikan dukungan psikologis kepada klien
memahami kesesuaian ekspresi  Gunakan metode komunikasi alternatif (mis.
wajah / tubuh meningkat Menulis dan bahasa isyarat/ gerakan tubuh)
 Anjurka klien untuk bicara secara perlahan
3) Respon prilaku pemahaman
komunikasi membaik
4) Pelo menurun
Sumber (PPNI, 2018) :
3.1 Pelaksanaan
Tahap ini di lakukan pelaksanaan dan perencanaan keperawatan yang telah ditentukan
dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pelaksanaan adalah
pengelolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap
pencanaan. ((Muttaqin, 2008)

4.1 Evaluasi
Evaluasi Merupakan Langkah Akhir Dalam Proses Keperawatan. Evaluasi Adalah
Kegiatan Yang Disengaja Dan Terus-Menerus Dengan Melibatkan Klien, Perawat, Dan Anggota
Tim Lainnya. Dalam Hal Ini Diperlukan Pengetahuan Tentang Kesehatan, Patofisiologi, Dan
Strategi Evaluasi. Tujuan Evaluasi Adalah Untuk Menilai Apakah Tujuan Dalam Rencana
Keperawatan Tercapai Atau Tidak Dan Untuk Melakukukan. (Muttaqin, 2008)
 DAFTAR PUSTAKA

Ariani, & April, T. (2012). Sistem Neurobehaviour. Salemba Medika.

Black, joyce m, & Hwaks, jane hokanson. (2014). Keperawatan Medikal Bedah Manajemen
Klinis Untuk Hasil Yang Diharapkan. Salemba Medika.
Muttaqin, A. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Salemba
Medika.
Padila. (2013). Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Nuha Medika.
PPNI, tim pokja S. D. (2018a). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan (1st ed.). DEWAN PENGURUS PUSAT.
PPNI, tim pokja S. D. (2018b). Standart Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan. DEWAN PENGURUS PUSAT.
Tarwoto. (2013). Keperawatan Medikal Bedah (ganggaun sistem persyarafan). CV Sagung Seto.