Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
Kesatu/Kedua/Ketiga*)
Yang terhomat,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi
di-
JAMBI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................
: ............................................................................
Telp/No Hp : ............................................................................
E-mail : ............................................................................
Nomor STRTTK : ............................................................................
Masa berlaku STRTTK sampai : ...........................................(tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir : ............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 31 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
: .....................................................................................................
Waktu Praktik**) : Hari : ....................................................
: Jam : ....................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto copi KTP;
b. Foto copi STRTTK yang dilegalisir dengan menunjukkan STRTTK Asli;
c. Foto copi Ijazah yang dilegalisir;
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
e. Surat pernyataan Apoteker atau Pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian;
f. Surat persetujuan atasan langsung;
g. Fotokopi Surat Izin Operasional Klinik/Surat Izin Mendirikan Klinik (untuk praktik di
Klinik);
h. Rekomendasi dari organisasi Profesi;
i. Pas foto berwarna ukuran 2X3 cm sebanyak 1 (satu) lembar;
j. Foto copi SIPTTK Kesatu (untuk pengajuan SIPTTK Kedua dan Ketiga);
k. Foto copi SIPTTK Kedua (untuk pengajuan SIPTTK Ketiga);
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Jambi, ...........................2021
Pemohon
Materai 6000
.........................................
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi
*) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama,
cukup disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari jam berapa
sampai dengan jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari,
sebutkan hari praktik dan waktu praktik
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik
Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
Kesatu/Kedua/Ketiga*)
Kepada Yth,
Bapak Walikota Jambi
CQ. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPM-PTSP) Kota Jambi
Di -
JAMBI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................
: ............................................................................
Telp/No Hp : ............................................................................
E-mail : ............................................................................
Nomor STRTTK : ............................................................................
Masa berlaku STRTTK sampai : ...........................................(tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir : ............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 31 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
: .....................................................................................................
Waktu Praktik**) : Hari : ....................................................
: Jam : ....................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto copi KTP;
b. Foto copi STRTTK yang dilegalisir dengan menunjukkan STRTTK Asli;
c. Foto copi Ijazah yang dilegalisir;
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
e. Surat pernyataan Apoteker atau Pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian;
f. Surat persetujuan atasan langsung;
g. Fotokopi Surat Izin Operasional Klinik/Surat Izin Mendirikan Klinik (untuk praktik di
Klinik);
h. Rekomendasi dari organisasi Profesi;
i. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi;
j. Pas foto berwarna ukuran 4X6 cm sebanyak 1 (satu) lembar dan 2X3 cm sebanyak 1
(satu) lembar;
k. Foto copi SIPTTK Kesatu (untuk pengajuan SIPTTK Kedua dan Ketiga);
l. Foto copi SIPTTK Kedua (untuk pengajuan SIPTTK Ketiga);
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Jambi, ...........................2021
Pemohon
Materai 6000
.........................................
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi
*) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama,
cukup disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari jam berapa
sampai dengan jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari,
sebutkan hari praktik dan waktu praktik
SURAT KETERANGAN PIMPINAN
FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Nama Fasilitas Kefarmasian : .....................................................................
Alamat Fasilitas Kefarmasian : .....................................................................
: .....................................................................
Telp/No Hp : .....................................................................
E-mail : .....................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :
Nama Lengkap : .....................................................................
Tempat, tanggal Lahir : .....................................................................
Alamat Rumah : .....................................................................
: .....................................................................
Telp/No Hp : .....................................................................
E-mail : .....................................................................
Nomor STRTTK : .....................................................................
Masa berlaku STRTTK sampai : ....................................(tanggal/bulan/tahun)
Untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.
Jambi, 201
Yang membuat keterangan,
.............................................
SURAT KETERANGAN PIMPINAN
FASILITAS DISTRIBUSI
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Nama Fasilitas Kefarmasian : .....................................................................
Alamat Fasilitas Kefarmasian : .....................................................................
: .....................................................................
Telp/No Hp : .....................................................................
E-mail : .....................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :
Nama Lengkap : .....................................................................
Tempat, tanggal Lahir : .....................................................................
Alamat Rumah : .....................................................................
: .....................................................................
Telp/No Hp : .....................................................................
E-mail : .....................................................................
Nomor STRTTK : .....................................................................
Masa berlaku STRTTK sampai : ....................................(tanggal/bulan/tahun)
Untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.
Jambi, 201
Yang membuat keterangan,
.............................................
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Nama Instansi/Fasilitas : .....................................................................
Alamat Instansi/Fasilitas : .....................................................................
: .....................................................................
Telepon : .....................................................................
Dengan ini memberikan persetujuan kepada :
Nama Lengkap : .....................................................................
Tempat, tanggal Lahir : .....................................................................
Alamat Rumah : .....................................................................
: .....................................................................
Telp/No Hp : .....................................................................
E-mail : .....................................................................
Nomor STRTTK : ......................................................................
Masa berlaku STRTTK sampai : ....................................(tanggal/bulan/tahun)
Untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
: ...........................................................................
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.
Jambi, 201
.............................................