Kepada

Nomor : 023/[Link]/SRG/1I/21 Yth. Ka. Kesyahbandaran dan Otoritas

Lamp : Pelabuhan Klas I Sorong
Perihal : Pemberitahuan Kedatangan Kapal (PKK) Cq. Kabid. Lala & Angk. Laut &
Usaha Kepelabuhanan
[Link]. / / / [Link]-2021 Jl. Jend . A. Yani No. 19 A
Di –
TANGGAL : 11 Januari 2021
SORONG
Menurut PP.82 tahun 1999 tanggal 5 Oktober 1999 tentang Angkutan di perairan dan [Link]. No. KM 33/2001
tanggal 4 Oktober 2001 tentang penyelenggaraan dan pengusahaan angkutan laut, serta Instruksi Adpel Sorong No.:
AT.599/I/I/[Link]-2006 tanggal 03 Agustus 2006. dengan ini diberitahukan bahwa akan tiba di pelabuhan Sorong kapal
Milik/Charter/Keagenan*) sebagai berikut :

- Nama kapal/Voyage : [Link]……….............................................

- DWT/GT/NT : 221 GT...........................................................................
- Bendera / IMO number : INDONESIA................................................................
- Principle/Pemilik : PT. WALLACEA JALESVEVA LESTARI…………..
- General Agent : PT. WALLACEA JALESVEVA LESTARI .................
- ABK : 09 ORANG........................................................................
- Operator : ---.....................................................................................
- Trayek : Liner / Tramper *)
- Jenis perusahaan angkutan laut : Angkutan Laut Nasional / Khusus / Pelayaran Rakyat *)
- Panjang / Draft Kapal : ..........27,84......................meter / .............4,20................meter
- ETA / ETD : Tgl.09.-01-2021..........Jam. 02.00..tgl....................jam...........
- Pelabuhan asal/ Tujuan : Dari.....DOBO...........tujuan........................................
- Tambat , Labuh yang diminta : Dermaga......KOLAM BANDAR.............................................
Dari tgl... 09-01-2021..................s/d tgl...................................
- Jenis barang yang akan :
a. Bongkar :1) Non Kontainer : Barang Umum : ........NIHIL......................Ton/M3
Curah Kering : ........NIHIL.......................Ton/M3
Curah Cair : ........NIHIL......................Ton/M3
Kendaraan : ........NIHIL.......................Unit
2) Kontainer : Isi 20” ......NIHIL.......Boxes.......NIHIL.............Ton
40” ......NIHIL.......Boxes.......NIHIL.............Ton
Kosong 20” .....NIHIL.......Boxes,40...NIHIL.............Boxes

b. M u a t :1) Non Kontainer : Barang Umum : ..............NIHIL .................Ton/M3

Curah Kering : ..............NIHIL..................Ton/M3
Curah Cair : ..............NIHIL.................Ton/M3
Kendaraan : ..............NIHIL..................Unit
2) Kontainer : Isi 20”.......NIHIL....................Boxes......NIHIL...............Ton
40”.......NIHIL.................Boxes............NIHIL............Ton
Kosong 20”......NIHIL..............Boxes,40”.....NIHIL............Boxes
[Link] yang ditunjuk : PT. PBM...........NIHIL..................................................................
[Link] penunjukan PBM : No..........-.......................................Tgl.....-..........................
17. Rencana Debarkasi Penumpang : ........-...................................orang dari.......................................
18. Rencana Embarkasi Penumpang : ............-...............................orang, tujuan.............-.....................
19. Rencana Bongkar / Muat : .............-............................Ton/M3...........-.............Ton/M3

Rencana Kegiatan Melalui Langsung

Gudang Lapangan
Bongkar Muat Ton/M3 Ton/M3 Truck Pipa Conveyor

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

20. Keterangan Lain-lainnya : …………………………………………………………………

21. Lampiran : a. Copy Master Cable
b. Manifest Bongkar / Muat Sorong, 11 Januari 2021
. MENGETAHUI :
KA. KESYAHBANDARRAN DAN OTORITAS
PELABUHAN KELAS I SORONG
Cq. KABID LALA & ANGK. LAUT &
[Link] JALESVEVA LESTARI
USAHA KEPELABUHANAN Cab. Sorong

Tembusan:
1. Pelayanan Bea Dan Cukai Sorong
2. Imigrasi sorong
3. Kesehatan Pelabuhan Sorong
4. Karantina Pertanian/Hewan PIb. Sorong
5. PT. (Persero) Pelindo IV Cab Sorong AKBAR RAMADHAN,[Link]
Manager
NOMOR : 510 / / / [Link]-2021
TANGGAL : 11 Januari 2021

LAPORAN KEDATANGAN / KEBERANGKATAN KAPAL

Nama Kapal : KM AMBAI……………………………………………..Voy……………………………….…………

Bendera : INDONESIA…………………………………………………………..………………………………………………
Ukuran : 221….. GT / ……………………….DWT/ 27,84….LOA. /………………………………………HP/DK
Type : KAPAL MOTOR……..……………………………………………………………………………………………………
Status : Milik / Charter / Keagenan *)
Trayek : Liner / Tramper *)
Owner : [Link] JALESVEVA LESTARI……………………………………………………………………
Agen Umum / Sub Agen : [Link] JALESVEVA LESTARI……………………………………………………………………
Nama Nakhoda : SIMON KAPITUA……..……………………………………………………………………..………………
Dermaga : KOLAM BANDAR…………………………………………………………………………………………………..

No KEDATANGAN (02.00 WIT ) BERANGKAT ( 17.30)

1. Dari …Misool…. Dari ……Luwuk…….

2. Tanggal …09 Januari 2021….. Tanggal/ ….11 Januari 2021…..
3. Bongkar Bongkar
a. Jenis Barang ……..N I H I L ………………… \42. Jenis Barang ……..N I H I L …………………
b. Jumlah (T/M3) ……..N I H I L ………..T/M3 b. Jumlah (T/M3) ……..N I H I L ………..T/M3
c. Kontainer c. Kontainer
- Kosong /MT 20’ ……..N I H I L ……….Boxes - Kosong /MT 20’ ……..N I H I L ……….Boxes
40’ ……..N I H I L ……….Boxes 40’ ……..N I H I L ……….Boxes
- Isi 20’ ……..N I H I L ……….Boxes - Isi 20’ ……..N I H I L ……….Boxes
40’ ……..N I H I L ……….Boxes 40’ ……..N I H I L ……….Boxes
4. Turun Turun
a. Penumpang ………N I H I L……...Orang a. Penumpang ………… 4 ……….Orang
b. Hewan ……..N I H I L ………..Ekor b. Hewan ……..N I H I L ………..Ekor

5. Keterangan ……..N I H I L ………………… Keterangan ……..N I H I L …………………

MENGETAHUI : SORONG, 11 Januari 2021

AN. KEPALA KANTOR KESYAHBANDARAN DAN [Link] JALESVEVA LESTARI
OTORITAS PELABUHAN KELAS I SORONG CAB. SORONG
KABID LALA DAN USAHA KEPELABUHANAN

……………………………………..
AKBAR RAMADHAN,[Link]
YUSUF IMRAN, SE, MM Manager
PEMBINA (IV/a)
NIP. 19600405 198003 1 003

*) Coret salah satu

 LAPORAN KEDATANGAN / KEBERANGKATAN KAPAL

Nama Kapal : KM AMBAI……………………………………………..Voy……………………………….……………………………………

Bendera : INDONESIA…………………………………………………………..…………………………………………………………..…
Ukuran : 221….. GT / ……………………….DWT/ 23,77….LOA. /…………200…………………PK…………….............
Type : KAPAL LAYAR MOTOR………………………………………………………………………………………………………...
Status : Milik / Charter / Keagenan *)
Trayek : Liner / Tramper *)
Owner : Wallacea ….……………………………………………………………………………………………………………….
Agen Umum / Sub Agen : …………………………………………………………………………………….
Nama Nakhoda : Simon Kapitua……..……………………………………………………………………..…………………………………………………

No KEDATANGAN (10.00 WIT ) BERANGKAT ( 08.30 )

1. Dari ……… Waisai ……. Tujuan ………SORONG……….

2. Tanggal ….02 Januari 2020… Tanggal …03 Januari 2021……
3. Bongkar BongkarI
a. Jenis Barang ……..N I H I L ………………… a. Jenis Barang ……..N I H I L …………………
b. Jumlah (T/M3) ……..N I H I L ………..T/M3 b. Jumlah (T/M3) ……..N I H I L ………..T/M3
c. Kontainer c. Kontainer
- Kosong /MT 20’ ……..N I H I L ……….Boxes - Kosong /MT 20’ ……..N I H I L ……….Boxes
40’ ……..N I H I L ……….Boxes 40’ ……..N I H I L ……….Boxes
- Isi 20’ ……..N I H I L ……….Boxes - Isi 20’ ……..N I H I L ……….Boxes
40’ ……..N I H I L ……….Boxes 40’ ……..N I H I L ……….Boxes
4. Turun Naik
a. Penumpang ………N I H I L …....Orang a. Penumpang …..………11……..Orang
b. Hewan ……..N I H I L ………..Ekor b. Hewan ……..N I H I L ………..Ekor

5. Keterangan ……..N I H I L ………………… Keterangan ……..N I H I L …………………

MENGETAHUI : Misool, 03 Januari 2021

AN. KEPALA KANTOR UPP KELAS III TEMINABUAN
WILKER MISOOL

YUSU
PEMBINA (IV/a) Simon Kapitua
NIP. 19600405 198003 1 003