Nama : Tn. M.
F
Umur : 03-02-2004 (16 thn)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln. Tegalrejo 6/9 Kota Salatiga
No RM : 188-086
II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT
A. DIAGNOSIS MEDIS:
Asma
B. CATATAN KLINIS ( medika mentosa, hasil lab, EKG, Foto rontgen, CT-Scan,
catatan operasi, spirometri, analisa gas darah, dll yang terkait dengan
permasalahan fisioterapi)
LABORATORIUM
GDS 94 mg/dL
OT 33
PT 32
Hb 12,1
MTB (-)
HbsAg non reactive
PCR non reactive
EKG: NSR (normal sinus rhythm)
RONTGEN
Bronkovaskuler mark ++
Bronkopneumonia pada basal paru +/+
MEDIKA MENTOSA
O2 3-4 L/menit
Infus RL 15 tpm (Ringer Lactate)
Injeksi MP 2 x 62,5 mg (metilprednisolon)
Injeksi sanmol 200 mg/8jam
Ambroxol
Injeksi ceftriaxon
Nebu c:p = 1:1/8jam (Combivent : Pulmicort)
C. TERAPI UMUM (GENERAL TREATMENT):
Dokter dan medika mentosa
D. RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER:
Mohon tindakan fisioterapi pasien atas nama Tn. M Farhan dengan diagnosa Asma.
III. SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
1. KELUHAN UTAMA: sesak, batuk, mudah capek, demam (kadang), riak sulit keluar,
makan sulit, minum kurang.
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien masuk RSP Dr. Ario Wirawan pada tanggal 02-08-2020 dengan keluhan
1
dirasakan parah sejak 1 bulan yang lalu.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Pasien memiliki riwayat asma, terakhir rawat inap pada Maret 2020 dan memiliki
riwayat konsumsi obat anti tuberculosis pada usia 9 bulan akibat bronkitis atau flek.
4. RIWAYAT PRIBADI:
Tidak ada
5. PENYAKIT PENYERTA:
Tidak ada
6. RIWAYAT KELUARGA:
Keluarga pasien yaitu kakek dari pihak ibu merupakan penderita asma.
STATUS SOSIAL:
(Lingkungan kerja, tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu senggang,
aktivitas sosial)
Pasien merupakan pelajar. Kondisi tempat tinggal cenderung lembab.
B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
a) Tekanan darah : 110/85 mmHg
b) Denyut Nadi : 81x/menit
c) Detak jantung : 81x/menit
d) Pulsed deficit :0
e) Pernapasan : 24x/menit
f) Temperatur : 37,0o C
g) Tinggi Badan : 165 cm
h) Berat Badan : 52 kg
i) SpO2 : 95%
2. INSPEKSI
a. Pasien tampak lemah dan pucat
b. Respiratoty equipment: Pasien menggunakan alat bantu nasal canule O2
c. Terpasang infus set
d. Bentuk dada : Pigeon Chest (pectus carinatum)
e. Pola Pernafasan : (Normal, Prolonged expiration, pursed lip breathing)
Pola pernafasan menggunakan dada
f. Clubbing finger :Tidak ada
2
3. PALPASI :
a. Suhu general hangat
b. Ekspansi thoraks R/L : menurun (pengembangan thoraks sempit balance kanan
kiri)
c. Vocal Fremitus (Normal, meningkat, menurun, hilang): hipervesikuler (nyaring)
d. Spasme otot pernapasan (disebutkan nama otot)
Spasme pada m. Intercostalis, m. Diafragma, m. Upper trapezius, m. Scaleni, dan
m. Sternocleidomastoid.
e. Pada saat batuk otot perut mengeras sering kram
f. Terdapat nyeri tekan pada otot-otot pernapasan.
4. PERKUSI (Sonor, Hypersonor, redup, pekak): Tidak dilakukan
5. AUSKULTASI :
Pulmonal :
a. Suara napas
Wheezing +
Ronchi +/+
b.. Letak Sputum
Sputum terletak pada seluruh lapangan paru.
3
Cor :
Bunyi jantung 1-2 takikardi regular
Bising (-)
6. PEMERIKSAAN FUNGSI GERAK DASAR (sendi bahu, leher, dada)
a. Gerak Aktif:
Tidak dilakukan
b. Gerak Pasif:
Tidak dilakukan
c. Gerak Isometrik:
SMI (sustained maximal inspiration) hanya dapat dilakukan 2 detik.
7. PEMERIKSAAN EKSPANSI THORAKS
Axila : 86,5-86,8 cm (selisih 0,3 cm)
ICS 4-5 : 86,8-87,1 cm (selisih 0,3 cm)
Xyphoideus : 86,4-86,8 cm (selisih 0,4 cm)
(Pengembangan thoraks terbatas pada semua segmen)
8. PEMERIKSAAN SESAK NAPAS (BORG Scale)
Skala Borg : 3 (sesak sedang)
Nilai Intensitas
0 Tidak sesak sama sekali
0,5 Sesak sangat ringan sekali
1 Sesak sangat ringan
2 Sesak ringan
3 Sesak sedang
4 Sesak kadang berat
5 Sesak berat
6
7 Sesak sangat berat
8
9 Sesak sangat berat sekali, hampir
maksimum
10 Maksimum
9. PEMERIKSAAN NYERI (VAS)
Nyeri diam : 2 (nyeri ringan)
Nyeri tekan : 3 (nyeri ringan)
10. PEMERIKSAAN SPIROMETRI
VC 54%
FVC 48%
4
FEV1 55%
(Pasien mengalami gangguan paru restriksi dan obstruksi)
11. PEMERIKSAAN PANJANG OTOT (m. pectoralis mayor dan minor, m. SCM, m.
upper trapezius)
Tidak dilakukan
12. PEMERIKSAAN KOGNITIF, INTRAPERSONAL DAN INTERPERSONAL
a. Kognitif : baik, pasien dapat menceritakan kondisi yang dialami pasien dan
pasien mampu menjawab semua pertanyaan dari fisoterapis
b. Intrapersonal : pasien kurang memiliki motivasi untuk sembuh dan melakukan
latihan.
c. Interpersonal : pasien mampu mengikuti arahan fisioterapi dengan baik
13. PEMERIKSAAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL (Pemeriksaan toleransi aktivitas)
Hasil pemeriksaan kemampuan fungsional menggunakan Indeks Barthel
didapatkan pasien mengalami ketergantungan penuh.
Nilai Keterangan
Mengontrol BAB 0 Incontinence
1 Kadang-kadang incontinence
2 Continence teratur
Mengontrol BAK 0 Incontinance
1 Kadang-kadang incontinence
2 Continence teratur
Membersihkan diri (lap muka, 0 Butuh pertolongan orang lain
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
Toileting 0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Perlu pertolongan pada beberapa
aktivitas, tetapi beberapa aktivitas
masih dapat dikerjakan sendiri
2 Mandiri
Makan 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan orang lain
2 Bantuan minimal 2 orang
3
Mandiri
Berpindah tempat dari kursi 0 Tidak mampu
ke tempat tidur 1 Perlu pertolongan untuk bisa
2 duduk
3
Bantuan minimal 2 orang
Mandiri (kadang dibantu)
Mobilisasi/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa berjalan dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan orang
3
lain
Mandiri (kadang dibantu)
Berpakaian 0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Sebagian dibantu
2 Mandiri
Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
5
Mandi 0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Mandiri
Total nilai
Nilai ADL:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
a. Impairment
- Adanya nyeri dada
- Adanya sesak napas
- Adanya sputum
- Adanya penurunan ekspansi sangkar thoraks
- Adanya spasme pada otot-otot pernapasan dan abdomen
- Adanya gangguan pola pernapasan
b. Functional Limitation
Kemampuan fungsional pasien mengalami ketergantungan penuh.
c. Disability
Pasien kesulitan melakukan aktivitas sebagai pelajar dan melakukan aktivitas sehari-hari k
arena masih bed rest.