BUNDLES SURVEILANS INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

RUMAH SAKIT AISYIYAH IBU DAN ANAK AISYIYAH

Diagnosa : Tempel Barkode Identitas

Tanggal
Bundles VAP Check List Total Hari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Kebersihan Tangan
2 Menggunakan APD
3 Posisi Pasien Head Up 30 45 ° Jika tidak ada kontra Indikasi
4 Oral Hygiene setiap 4 Jam atau Jika Perlu
5 Manajemen Sekresi Oropangieal dan Trakheal
6 Sedation Vacation
7 Peptic Ulcer Disease (PUD) Profilaksis
8 Deep Venous Trombosis (DVT) Profilaksis
Temperatur Skor Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
1 Suhu ≥ 36,5 dan ≤ 38,4 0
2 Suhu ≥ 38,5 dan ≤ 38,9 1
3 Suhu ≥ 39 atau ≤ 36 2
Leukosit
1 ≥ 4000 dan ≤ 11.000 0
2 < 4000 atau > 11.000 1
3 < 4000 atau > 11.000 + band Forms ≥ 50% 2
Sputum
1 Tidak ada 0
2 Ada Non Purulen 1
3 Ada Purulen 2
Foto Thorax
1 Tidak Ada Infiltrat 0
2 Infiltrat Diffuse 1
3 Infiltrat Terkolonisasi 2
Hasil Pemeriksaan Kultur Sputum
1 Positif (+) 0
2 Negatif (-) 1

Keterangan : IPCLN
# Isilah kolom dengan "√"
# Jika Pasien terpasang Ventilator dari luar rumah sakit → tidak dilakukan survey
Insiden Rate VAP :
Jumlah Kasus VAP ………………………………………….
X 1000 = .... .... ‰
Jumlah Lama Hari Pemakaian Ventilator
Mengetahui,
Kepala Unit/Ruangan
 …………………………………………………………..

Sirkulasi Ruang Operasi Air Count Kelembaban Ruangan Antibiotik Tambahan Saat Operasi Desinfeksi Kulit

Durante Operasi
………………….. X/Jam ………….. …………………… Ya, Nama Obat ………………….. Chlorexidine Alkohol
Tekanan Udara Jamur AC Drain Dosis ………….. Pukul ………… Providone ………………………
(+) (-) (+) (-) Ya, Jenis……….. Tidak Tidak Indikator Instrumen Alat/ Alat Steril
Suhu Ruangan Implan Jumlah Staf Internal Tidak Ada
……………… °C Ya, Jenis ………………………… Tidak Eksternal
…………………. Orang
Sterilisassi CSSD : Ya Tidak
Beri Tanda " √" sesuai tindakan dan gejala. Beri tanda "O" jika tidak di temukan Gejala Keterangan
Post Op Hari Ke :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 (isi info penting / beri tanda √)
Rawat Luka
Dresing : Transparan
Hypapix
Buang Cairan / membuka drain Drain : Tertutup Terbuka
Aff Drain
Angkat Jahitan
Post Operasi

Antibiotik
Keluar Rumah Sakit
Kontrol Poli
Identifikasi IDO
Nyeri Lokal dan Sakit
Deman ( ≥ 38 ° C )
Kemerahan
Drainage Purulen/Pus
Bengkak terlokalisir
Kuman Pada Kultur Pus
Operasi/ Pemeriksaan Radiologi/PA
Diagnosa Dokter SSI
Bila terjadi infeksi, beri tanda √ pada kotak yang sesuai
Jenis Lokasi Infeksi
Superfisial Organ/Rongga
Dalam (Fasial / Otot )

Keterangan : IPCLN
# Isilah kolom dengan "√"
# Jika Pasien terpasang Ventilator dari luar rumah sakit → tidak dilakukan survey
Insiden Rate VAP :
Jumlah Kasus VAP ………………………………………….
X 1000 = .... .... ‰
Jumlah Lama Hari Pemakaian Ventilator
Mengetahui,
Kepala Unit/Ruangan
…………………………………………………………..