LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN ANAK DENGAN DIAGNOSA NP+BBLR+RDS DI

RUANGAN NICU IGD
RUMKITAL Dr RAMELAN
SURABAYA

Oleh :

Ivonnerose N.A
2030056

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Surabaya, April 2021

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK/BAYI

Ruangan :NICU IGD Anamnesa diperoleh dari :

Diagnosamedis :NP+BBLR + RDS Rekamedis

No register :xxxxxx

Tgl/jam MRS : 28 April 2021

Tgl/jam pengkajian : 28-04-2021/11.30

I. IDENTITAS ANAK
Nama :Bayi Ny.F

Umur/ tgl lahir :28 April 2021

Jenis kelamin :Laki -Laki

Agama :Islam

Golongan darah : Tidak terkaji

Bahasa yang dipakai :Bahasa Indonesia

Anak ke :Pertama

Jumlah saudara :Tidak ada

Alamat :Sidoarjo

II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah :Tn.M Nama ibu :Ny.S

Umur :30 th Umur :28 th
Agama :Islam Agama :Islam
Suku/bangsa :Jawa/Indonesia Suku/bangsa :Jawa/Indonesia
Pendidikan :- Pendidikan :-
Pekerjaan :- Pekerjaan :-
Penghasilan :- Penghasilan :-
Alamat :Sidoarjo Alamat :Sidoarjo
III. KELUHAN UTAMA

Pasien tidak menangis, bayi berada di inkubator , terdapat retraksi dada, bayi terlihat lemah

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

By. Ny. F lahir di VK IGD RSPAL Dr. Ramelan Surabaya secara caesar pada tanggal 28 April
2021 pukul 10.00 WIB, air ketuban jernih, usia kehamilan 28 minggu, pasien berjenis kelamin laki-laki,
BB lahir 1375 gram, TB 42 cm, lingkar kepala 30 cm, lingkar dada 32 cm, lingkar lengan 7 cm, APGAR
score 1-3, Bayi terlahir tidak menangis, terdapat retraksi dada, bayi terlihat lemah, di diagnosa
BBLR+RDS. Oleh dokter IGD bayi dipindahkan ke ruangan NICU untuk mendapatkan perawatan yang
lebih intensif, bayi terpasang infus D D10 %: 90 cc Aminosteril 6 % : 35 cc NacL 3 % : 1,55 cc Ca
Gulconas 10 % : 1,55 cc RR : 59x/menit Nadi 159 x/menit dengan bantuan O 2 BCPAP FiO2 100% BEEP
7 flow 8, SpO2 58%, suhu tubuh 36,3oC, bayi berada di inkubator.
Pada saat pengkajian pada tanggal 28 April 2021 pukul 11.30 WIB didapatkan kondisi pada By. Ny
F tampak lemah, warna kulit kemerahan, terdapat retraksi dada, , sputum berlebih, reflek hisap tidak
adekuat, bayi tampak pasif dan sedikit gerakan, bayi berada di dalam inkubator dengan set suhu inkubator
32C.

V. RIWAYATA KEHAMILAN DAN PERSALINAN

A. Prenatal Care:

Riwayat kehamilan dan persalinan Ny. F dengan G10-0 merupakan kehamilan yang pertama

B. Natal Care:

Pada hamil yang pertama Ny. F melahirkan bayinya pada kehamilan 28 minggu, lahir secara
caesar di VK IGD RSPAL Dr Ramelan Surabaya dengan berat bayi BB lahir 1375 gram, TB 42
cm, lingkar kepala 30 cm, lingkar dada 32 cm, lingkar lengan 7 cm, APGAR score 1-3
C. Post Natal Care:

Bayi terlahir tidak menangis, terdapat retraksi dada, bayi terlihat merintih, bayi terlihat lemah.

VI. RIWAYAT MASA LAMPAU

A. Penyakit-Penyakit Waktu Kecil
Pasien lahir dengan diagnosa penyakit BBLR+RDS

B. Pernah Dirawat Di Rumah Sakit

 Pasien sudah dirawat di rumah sakit sejak lahir karena terlahir tidak menangis, terdapat retraksi
dada, bayi terlihat merintih, bayi terlihat lemah, dan gerak tubuh pasif .

C. Penggunaan Obat-Obatan
Tidak terkaji

D. Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain)

Pasien tidak pernah operasi

E. Alergi
Tn.M dan Ny.S tidak memiliki riwayat alergi

F. Kecelakaan
Pasien tidak pernah kecelakaan

G. Imunsasi
Pasien belum mendapatkan imunisasi karena kondisi pasien masih belum stabil

VII. PENGKAJIAN KELUARGA

Keterangan :

: Laki-Laki : Pasien

: Perempuan - - - - : Tinggal 1 Rumah

 A. Psikososial keluarga :
Tn.M dan Ny.S merasa cemas dan khawatir kerena bayi mereka berada di rumah sakit
dan keluarga tidak bisa bertemu dengan bayi karena bayi berada di ruangan nicu.

VIII. RIWAYAT SOSIAL

A. Yang Mengasuh Anak
Yang mengasuh anak orang tua akan tetapi saat ini pasien dirawat di ruang intensif
oleh perawat

B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga

Bayi dirawat di NICU RSPAL Dr Ramelan Surabaya sejak lahir, ASI didapatkan tidak
secara langsung disusui oleh ibu pasien, akan tetapi ibu pasien menyetorkan ASI ke ruang
nicu igd.

C. Hubungan Dengan Teman Sebaya

Bayi dirawat di NICU RSPAL Dr Ramelan Surabaya sejak lahir, dan bayi berada di
inkubator

D. Pembawaan Secara Umum

Bayi dirawat di NICU RSPAL Dr Ramelan Surabaya sejak lahir, dan berada di inkubator,
suhu bayi 36,3C dengan bantuan inkubator dengan set suhu 32C

IX. KEBUTUHAN DASAR

A. Pola Nutrisi
Bayi mendapatkan asupan nutrisi ASI 6x10cc/24 Jam terpasang OGT, residu OGT 2cc
berwarna putih bening san terdapat gumpalan putih susu, reflek hisap tidak adekuat,
terpasang axilary.

B. Pola Tidur
Bayi selalu tidur, sesekali bergerak dan terbangun ketika popok pada bayi penuh atau saat
diberikan tindakan oleh perawat sehingga bayi merasa tidak nyaman, istirahat ± 20 jam/hari
C. Pola Aktivitas/Bermain
Bayi belum bisa aktif bergerak karena bayi masih dalam keadaan lemah, dan merintih,
terdapat retraksi dada
D. Pola Eliminasi

Tanggal 28 April 2021 tidak BAK dan BAB

E. Pola Kognitif Perseptual

 Bayi dirawat di NICU RSPAL Dr Ramelan Surabaya sejak lahir, suhu bayi 36,3C
dengan bantuan inkubator dengan set suhu 32C

F. Pola Koping Toleransi Stress

Bayi dirawat di NICU RSPAL Dr Ramelan Surabaya sejak lahir, dsuhu tubuh bayi
36,3C dengan bantuan inkubator dengan set suhu 32C

X. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)

A. Cara Masuk
Ibu pasien dibawa ke VK IGD RSPAL Dr. Ramelan Surabaya bayi lahir secara caesar pada
tanggal 28 April 2021 pukul 10.00 WIB, air ketuban jernih, usia kehamilan 28 minggu, pasien
berjenis kelamin laki-laki, BB lahir 1375 gram, TB 42 cm, lingkar kepala 30 cm, lingkar dada 32
cm, lingkar lengan 7 cm, APGAR score 1-3, Bayi terlahir tidak menangis, terdapat retraksi dada,
bayi terlihat lemah dan di diagnosa BBLR+RDS. Oleh dokter IGD bayi dipindahkan ke ruangan
NICU untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif, bayi terpasang infus D D10 %: 90 cc
Aminosteril 6 % : 35 cc NacL 3 % : 1,55 cc Ca Gulconas 10 % : 1,55 cc RR : 59x/menit Nadi 159
x/menit dengan bantuan O 2 BCPAP FiO2 100% BEEP 7 flow 8, SpO 2 59%, suhu tubuh 36,7 oC,
bayi berada di inkubator dengan bantuan set suhu inkubator 32C

B. Keadaan Umum
kondisi pada By. Ny F tampak lemah, warna kulit kemerahan ,bayi tidak menangis , terdapat
retraksi dada, , sputum berlebih, reflek hisap tidak adekuat, gerak tubuh lemah O 2 BCPAP FiO2
100% Bayi dalam inkubator dengan set suhu 32 oC

XI. TANDA-TANDA VITAL

Tensi :

Suhu/nadi : 36,9°C/159x/menit pengukuran suhu menggunakan termometer

digital, untuk pengukuran nadi menggunakan alat bantu monitor yang terpasang di bad
pasien.

RR : 33x/menit pengukuran RR menggunakan alat bantu monitor yang

terpasang pada bad pasien

TB/BB : 1375 gr

Lingkar lengan atas : 7cm

XII. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
a. Pemeriksaan Kepala Dan Rambut
Kepala dan rambut bersih tidak ada lesi
Kepala dan rambut
- Bentuk : Bulat
- Ubun- ubun : Normal, fontanel berada di tengah, tidak terdapat lesi.
- Kulit Kepala : Bersih
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran merata. rambut Berwarna hitam
- Bau : Normal bau rambut.
- Warna Kulit : sawo matang
b. Mata
konjungtiva merah muda, skelera putih,
- Kelengkapan dan Kesimetrisan : Normal dan simetris.
- Palpebra : Normal, dapat menutup dan Membuka mata, tidak ada Kemerahan.
- Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva tidak anemis.
- Pupil : Isokor (sama kanan-kiri)
- Kornea dan iris : Tidak terdapat peradangan.
c. Hidung
hidung tidak ada secret
Hidung
- Lubang hidung : Normal, Simetris antara Dextra dan sinistra.
- Cuping hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung
d. Telinga
bersih tidak ada gangguan pendengaran,
- Ukuran telinga : Normal
- Lubang telinga : Normal, bersih, tidak ada Otitis medya
- Ketajaman pendengaran : Normal, tidak ada laterali- Sasi antara telinga kiri dan kanan
e. Mulut Dan Tenggorokan
mukosa bibir dan mulut kering
Pasien dibantu ibunya untuk menyikat gigi
f. Tengkuk Dan Leher
leher tidak kaku kuduk tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Posisi trakea : berada di tengah
- Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Suara : jelas namun lemah
- Kelenjar limpah : tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfa
- Vena jugularis : teraba lemah
- Denyut dan nadi karotis : teraba, dengan frekuensi 154x/menit
g. Pemeriksaan Thorax/Dada
dada simetris jantung normal tidak ada pembesaran jantung paru-paru normal

Punggung

Pungggung bersih tidak ada lesi

h. Pemeriksaan Abdomen
 Bising usus normal (5-30x/menit)
i. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya (Genetalia Dan Anus)
hipospadia tidak ada, skrotum kiri kanan, idak ada pemasangan kateter, anus bersih dan ada
kemerahan
j. Pemeriksaan Muskuloskeletal
pergerakan sendi bebas, berjalan normal, kekuatan otot normal

k. Pemeriksaan Neurologi
Kesadaran compos mentis, reflek hisap lemah, reflek menelan lemah
l. Pemeriksaan Integumen
turgor kulit pasien elastis

XIII. TINGKAT PERKEMBANGAN

A. Adaptasi sosial
Bayi dirawat di NICU RSPAL Dr Ramelan Surabaya sejak lahir, dan berada di inkubator
B. Bahasa
Bayi dirawat di NICU RSPAL Dr Ramelan Surabaya sejak lahir, dan berada di inkubator,
terkadang bayi menangis ketika haus dan BAB BAK
C. Motorik halus
Bayi dirawat di NICU RSPAL Dr Ramelan Surabaya sejak lahir, dan berada di inkubator
D. Motorik kasar
Bayi dirawat di NICU RSPAL Dr Ramelan Surabaya sejak lahir, dan berada di inkubator,
terkadang bayi dapat menggerakkan tangan dan kakinya secara lemah dan beberapa menit sudah
berhenti dengan sendirinya
Kesimpulan Dari Pemeriksaan Perkembangan

Bayi dirawat di NICU RSPAL Dr Ramelan Surabaya sejak lahir, dan berada di inkubator,
terkadang bayi dapat menggerakkan tangan dan kakinya secara lemah dan beberapa menit sudah
berhenti dengan sendirinya

Perkembangan Psikososial :

Bayi dirawat di NICU RSPAL Dr Ramelan Surabaya sejak lahir, dan berada di inkubator
Perkembangan kognitif :

Bayi dirawat di NICU RSPAL Dr Ramelan Surabaya sejak lahir, dan berada di inkubator
Perkembangan Psikoseksual

Bayi dirawat di NICU RSPAL Dr Ramelan Surabaya sejak lahir, dan berada di inkubator, bayi
sudah bisa BAB dan BAK
XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
Tgl 28-04-2021

Leukoit 10.31 10^/µL 2-50

Hemoglobin 15.90 g/dL 7-20
HCT 45.80 % 38.0-68.0
MCH 109.5 Pg 33-41
RDW_SD 59.3 fL 35.0-56.0
PLT 139

B. Rontgen
Hasil foto babygram

Cor: Besar dan bentuk normal

Pulmo:tak tampak infiltrat

Sirus phrenicocostalus kanan kiri tajam

Hemidiafragma kanan kiri tampak baik

Trachea di tengah

Tulang-tulang tampak baik

Tampak terpasang ETT dengan tp distal terproyeksi setinggi VTH 4

C. Terapy
Tgl 28-04-2021

No Terapi Dosis Rute

.
1. D10% 90cc Infus
2. Amibosteril 6% 35cc Infus
3. NacL 3% 1,55cc Infus
4. Ca Gulconas 10% 1,55cc Infus
5. Cinam 2x70mg Injeksi
6. Genta 1x7mg Injeksi

Surabaya, April 2021

( ivone )
 ANALISA DATA

NAMA KLIEN : Bayi Ny.F Ruangan / kamar : NICU IGD

UMUR : No. Register :...............................

No Data Penyebab Masalah

1 Ds : Ketidakseimbangan ventilasi- Gangguan pertukaran gas
perfusi SDKI D.0003
Do :
- terdapat retraksi dada
-Penggunaan ventilator
menyebabkan
kebutuhan oksigen
meningkat
-bayi merintih
-adanya nafas cuping
hidung

-FIO2=100%
-Spo2=58%
2 Ds: Imaturitas neurologis Pola napas tidak efektif
SDKI D.0005
Do:
-Bayi tidak bisa
bernafas secara spontan
-Terpasang ventilator

-FIO2=100%
-Spo2=58%

3. Ds: Prosedur invasif Resiko Infeksi

SDKI D.0142
Do:
-Prematuritas (28
minggu)
-Berat badan lahir
rendah (1375 gr)
-Prosedur pemasangan
infus
-Prosedur pemasangan
axila line
-Prosedure mengganti
pampers
 PRIORITAS MASALAH

NAMA KLIEN : Bayi Ny.F Ruangan / kamar : NICU IGD

UMUR : No. Register :...............................

TANGGAL Nama
No Diagnosa keperawatan
ditemukan Teratasi perawat

1 Gangguan pertukaran gasb.d 28 April 2021 Perawat IV

ketidakseimbangan ventilasi
perfusi

2 Pola napas tidak efektif b.d 28 April 2021 Perawat IV

imaturitas neurologis

Resiko infeksi b.d efek

3 28 April 2021 Perawat IV
prosedur invasif
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :Bayi Ny.F No Rekam Medis :xxxxxx Hari Rawat Ke :1

bN Diagnosa Tujuan Rencana Intervensi

o Keperawatan
1 Gangguan Tujuan : Terapi oksigen
pertukaran gas
Setalah dilakukan SIKI (L.01028) Hal 430
b.d
ketidakseimbanga tindakan [Link] kecepatan aliran
n ventilasi-perfusi
keperawatan oksigen
selama 3x24 jam
[Link] posisi alat terapi
oksigen
pertukaran gas [Link] sekret pada
membaik dengan mulut,hidung, dan trakea
[Link] penentuan dosis
kriteria hasil :
oksigen
1. Bunyi [Link] penggunaan oksigen
napas saat aktivitas dan atau tidur
buatan
menurun

2. Dispnea
menurun

3. Napas
cuping
hidung
menurun

4. Pola napas
membaik

SLKI (L.01003)
Hal 94
2 Pola napas tidak Setelah Manajemen Jalan Napas
efektif b.d dilakukan
imaturitas intervensi ( SIKI I.0111) Hal 186
neurologis keperawatan
selama 1x24 jam [Link] pola
 Diharapkan pola napas(frekuensi,kedalaman,usah
nafas kembali a napas)
efektif dengan [Link] bunyi napas
kriteria hasil: tambahan(wheezing,ronkhi)
(SLKI L.01004) [Link]
Hal 95 sputum(jumlah,warna,aroma)
[Link] kepatenan jalan
[Link] tidak napas dengan head-tilt dan chin-
ada lift
[Link] [Link] semi fowler atau
otot bantu napas fowler
tidak ada [Link] oksigen,jika perlu
[Link] [Link] asupan cairan 2000
napas dalam ml/hari ,jika tidak kontraindikasi
batas normal [Link] pemberian
(neonatus 30-60 bronkodilator,ekspetoran,mukolit
kali per menit) ik jika perlu
[Link]
napas dalam
batas normal

3. Resiko infeksi Setelah Pencegahan Infeksi

b.d efek dilakukan (SIKI I.14539) hal 278:
prosedur invasif intervensi
keperawatan [Link] tanda dan gejala
selama 1x24 jam infeksi lokal dan sistemik
Diharapkan [Link] perawatan kulit pada
tanda-tanda area edema
infeksi tidak ada [Link] teknik antiseptic
dengan kriteria pada pasien berisikio tinggi
hasil: [Link] tanda dan gejala
(SLKIL.14137) infeksi
Hal 139 [Link] cara mencuci tangan
[Link] dengan benar
menurun
[Link]
menurun
[Link] menurun
[Link]
menurun
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Bayi Ny.F Ruangan / kamar : NICU IGD

UMUR : No. Register :xxxxx

N Tgl Tindakan TT Tgl Catatan Perkembangan TT

o Jam Perawat Jam Perawat
Dx

28- Ivone 28- Dx 1 : gangguan Ivone

04- 04- pertukaran gasb.d
2021 2021 ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi
16.00 [Link] observasi pada
bayi suhu :36,3C S:

O:
18.00
2. mengganti popok bayi -bayi tampak lemah
3. memonitor warna dan -gerak bayi tidak aktif
18.30 suhu kulit bayi
Ivone -terpasang alat batu nafas

-FIO2=100%
19.00 4. mengatur suhu pada
inkubator bayi sesuai -Spo2=58%
kebutuhan
A : masalah belum teratasi
Ivone
P : intervensi dilanjutkan
19.30 5. memonitor pola nafas bayi 5,7
pada monitor yang terpasang Dx 2 : pola napas tidak
efektif b.d imaturitas
19.45 6. memasang bedong pada
tubuh bayi untuk neurologis
ivone
mempertahankan suhu yang S:
hangat
20.00 7. memberikan salep pada O:
kulit bayi untuk meredakan
edema -Bayi tampak tidak bisa
bernafas spontan

-Tampak terpasang alat

bantu nafas Ivone

-FIO2=100%

-Spo2=58%

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
nomor 5,7

Dx 3 : resiko infeksi
berhubungan dengan
efek prosedur invasif

S. Ivone
O:

-Bayi tampak menangis

-Popok bayi diganti

(BAB)

-Suhu tubuh:

-Respirasi

-Warna kulit bayi

kemerahan

-Bayi tampak sudah

dibedong

-Terpasang ventilator

-FIO2=100%

-Spo2=60%

A: Masalah belum teratasi

 P: Intervensi dilanjutkan
nomor 1-7

Ivone

Ivone

30- Ivone 30- Dx 1 :gangguan Ivone

04- 04- pertukaran gas b.d
2021 2021 ketidakseimbangan
ventilsi perfusi

S:
12.30 1. observasi suhu bayi 36,8C
O:
13.00
2. mengganti popok bayi Ivone -bayi tampak lemah

-gerak bayi tidak aktif

13.40 3. memonitor pola nafas bayi
-terpasang alat batu nafas
14.00 [Link] warna dan suhu
kulit bayi -FIO2=50%
14.30
5. memasang bedong pada -Spo2=62%
bayi
A : Masalah teratasi
15.00 6. memberikan salep pada sebagian
kulit pasien untuk
P : intervensi dilanjutkan
mengurangi edema
nomor 3,6
15.10 [Link] susu asi
Dx 2 : pola napas tidak
sebanyak 2cc melalui sonde
efektif b.d imaturitas
gantung
Ivone neurologis Ivone

S:

O:

-Bayi tampak tidak bisa

bernafas spontan

-Tampak terpasang alat

bantu nafas

-FIO2=50%
 -Spo2=62% ivone
A: Masalah teratasi
sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
nomor

Dx. 3 : resiko infeksi b.d

efek prosedur invasif

S.

O:

-Popok bayi tampak

bersih

-Bayi belum bab

A: Masalah teratasi
sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
nomor 2,7

03- 03- Dx 1 : gangguan

05- 05- pertukaran gas b.d
2021 Ivone 2021 ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi
07.00 [Link] inkubator
bayi untuk mencegah S:
terjadinya infeksi
O:
07.15 2. observasi suhu tubuh bayi
36.4C -bayi tampak lemah

3. mengganti popok bayi -gerak bayi tidak aktif

08.00
4. memasang bedong pada -terpasang alat batu nafas
08.15 bayi untuk mempertahankan
Ivone -FIO2=50%
suhu hangat pada bayi
-Spo2=62%
08.30 5. memberikan salep pada
kulit bayi agar mengurangi A : Masalah teratasi
 edema sebagian

10.00 6. memonitor oksigen bayi P : intervensi dilanjutkan

1,5,6,7
10.45 7. memonitor set ikubator Ivone
bayi Dx 2 : pola napas tidak
efektif b.d imaturitas
neurologis

S:

O:

-Bayi tampak tidak bisa

bernafas spontan

-Tampak terpasang alat

bantu nafas

-FIO2=50%

-Spo2=74%

A: Masalah teratasi
sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
nomor 6,8

Dx 3 : resiko infeksi b.d

efek prosedur invasif

S.

O:

-Popok bayi tampak

bersih

-Bayi belum bab

A: Masalah teratasi
sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
nomor 5,6,7