PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ………………………………………………..
Nomor RM : ………………………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
No. Telpon : ………………………………………………..
No. KTP/SIM : ………………………………………………..
PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM MEMBACA, MEMAHAMI DAN MANGISI
INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pasien : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
No. Telpon : ………………………………………………..
No. KTP/SIM : ………………………………………………..
Selaku Pasien/Wali Hukum Puskesmas Dasan Agng dengan menyatakan persetujuan:
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya/Wali Hukum (coret yang tidak perlu*) menyetujui untuk perawatan di
Puskesmas Dasan Agung sebagai pasien rawat jalan atau one day care tegantung kebutuhan
medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan laboratorium berupa tes darah, tes urine, dan
pemeriksaan feces, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan
evaluasi (Contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Jika saya/Wali Hukum (coret yang tidak perlu*) memutuskan untuk menghentikan
perawatan medis yang diberikan, saya memahami dan menyadari bahwa segala yang terjadi
selanjutnya adalah bukan tanggung jawab Dokter Puskesmas Dasan Agung.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya/Wali Hukum (coret yang tidak perlu*) memahami segala informasi selama
perawatan, termasuk diagnosis dan hasil laboratorium yang akan digunakan untuk perawatan
medis Puskesmas Dasan Agung akan menjamin kerahasiaannya.
Saya/Wali Hukum (coret yang tidak perlu*) memberi wewenang kepada Puskesmas
Dasan Agung untuk memberkan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
mengobatan bila diperlukan keluarga dan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan
atau lembaga pemerintah.
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Hak Pasien
1. Mendapatkan pelayanan 3S (Senyum, Sapa, Santun).
2. Mendapatkan tempat pelayanan yang bersih dan terawat.
3. Mendapatkan Kartu Tanda Berobat.
4. Mendapatkan pelayanan sesuai dengan nomor urut pendaftaran.
5. Mendapatkan kepastian rekam medis terjaga kerahasiaannya.
6. Mendapatkan transparansi pelayanan.
7. Mendapatkan obat sesuai dengan resep serta penjelasan dan aturan penggunaan obat.
8. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosa
terhadap tindakan aman dn nyaman yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
9. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di puskesmas.
10. Mengajukan usul, saran, serta perbaikan atas perlakuan/pelayanan Puskesmas terhadap
dirinya melalui kotak saran.
11. Menyampaikan keluhan melalui:
- Email Puskesmas: puskesmas_dasanagung@[Link]
- Nomor telepon Puskesmas Dasan Agung (0370)750639.
Kewajiban Pasien
1. Menunjukkan persyaratan pendaftaran.
2. Mengantri sesuai dengan nomor urut antrian, kecuali pasien gawat darurat.
3. Membayar retribusi sesuai perda yang berlaku.
4. Mentaati peraturan yang berlaku dalam proses pelayanan rawat jalan dan rujukan.
5. Menjaga kebersihan dan ketenangan selama dalam pelayanan.
6. Tidak merokok, meludah, membuang ingus dan dahak di lingkungan Puskesmas.
7. Membuang kapas bekas pencabutan gigi atau tindakan medis lainnya ada tempat sampah
yang telah disediakan.
IV. PEMBERIAN EDUKASI
Saya/Wali Hukum (coret yang tidak perlu*) telah mendapat edukasi oleh petugas
Puskesmas Dasan Agung tentang:
1. Selalu membawa KTP/Identitas.
2. Hak dan Kewajiban Pasien.
Dasan Agung, ……………….. 2020, Pukul ……. WITA
Yang menyatakan, Saksi,
(…………………………………..…..) (………………………………..……..)
Nama dan tanda tangan wali jika<18 Nama dan tanda tangan