PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
01/ADM 5/500 0 1/2
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL 01 Mei 2021
PROSEDUR

dr. Anetta Lesmana

Cara pemberian identifikasi kepada pasien yang berkunjung / berobat

dengan memberikan nomor rekam medis, dimana nomor tersebut
PENGERTIAN
hanya satu kali diberikan dan akan digunakan selamanya pada saat
berobat kembali ke RS Medina.
Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah
TUJUAN pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis kepada
pasien yang berkunjung / berobat di RS Medina.
Pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system
diberikan hanya satu kali kepada pasien pada saat pertama kali
KEBIJAKAN
berkunjung / berobat dan digunakan seterusnya saat berobat kembali
ke RS Medina.
1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit
pelayanan kesehatan di RS Medina baik IGD, Poliklinik / Instalasi
Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, maupun Penunjang Medis
berlaku mulai tanggal 1 januari 1995.
2. Pemberian nomor rekam medis dilakukan di bagian loket
PROSEDUR
registrasi untuk pasien yang baru pertama kali berobat di RS
Medina.
3. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan
urutan yang telah baku di bank nomor pada loket registrasi pasien.

1
 PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/500 0 2/2
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

4. Pelaksana Registrasi mencatat nomor rekam medis pada kartu

atau lembaran sebagai berikut :
a. Kartu Identitas berobat ( KIB ).
b. Kartu Indek Utama Pasien ( KIUP ).
c. Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan
PROSEDUR
d. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap jika pasien
membutuhkan perawatan ( rawat inap ).
5. Pelaksana Registrasi mencatat secara urut pada buku
penggunaan nomor rekam medis sebagai bukti bahwa nomor
tersebut telah dipergunakan.
1. Pelaksana Registrasi
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rekam Medis

2
 PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
01/ADM 5/501 0 1/3
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL 01 Mei 2021
PROSEDUR

dr. Anetta Lesmana

Semua pelayanan medis yang diberikan oleh para medis dan non
PENGERTIAN medis terhadap pasien harus di rekam secara benar agar hasil yang
diperoleh dapat dijadikan rujukan untuk pengobatan selanjutnya

Agar Rekam Medis yang terisi dengan cepat, teapat, akurat dan
TUJUAN
sesuai dengan kewenangan dan dapat dipertanggungjawabkan

1. Semua data medis maupun non medis harus terekam dengan

benar dan jelas dalam dokumen rekam medis
KEBIJAKAN
2. Untuk pelayanan medik yang diberikan oleh dokter atau
paramedik harus di tulis dengan jelas dan lengkap dengan
disertai tanda tangan, nama terang, pihak yang berwenang

A. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

1. Data Identitas pasien dan data sosial (lembar keluar masuk )
diisi oleh petugas rekam medis di loket pendaftaran
2. Penulisan Diagnosa akhir, keadaan keluar, tindak lanjut,

PROSEDUR sebab kematian dan tanda tangan dokter diisi oleh dokter
yang merawat
3. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien
4. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit
dan tanda tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien.

3
 PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/501 0 2/3
rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
01 Mei 2021
PROSEDUR

5. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan,

blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan
tindakan medis diisi oleh perawat/bidan yang merawat.
6. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien.
7. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit
dan tanda tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien.
8. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan,
PROSEDUR blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan
tindakan medis diisi oleh perawat/bidan yang merawat.
9. Resume akhir rawat inap dan tanda tangan yang merawat
pasien diisi oleh dokter.
10. Resume akhir perawatan langkap dengan tanda tangan perwat
yang malakukan Askep.
11. Catatan fisioterapi diisi oleh ahli fisioterapi/ Rehabilitasi
Medis.
12. Lembar Askep diisi oleh perawat

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RAWAT INAP
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, 4
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/501 0 3/3

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL 01 Mei 2021
PROSEDUR

B. Rekam Pembedahan :
1. Formulir Anesthesi
2. Informasi ulang dan checking tindakan operasi, kelengkapan
PROSEDUR dan tanda tangan diisi oleh dokter yang akan melakukan
tindakan bedah.
3. Laporan Operasi tanda tangan dan nama terang dokter yang
melakukan tindakan operasi

1. Instalasi Rekam Medis

UNIT TERKAIT 2. Kepala Ruang rawat Inap
3. Dokter dan paramedic

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RAWAT JALAN DI LOKET REGISTRASI PASIEN
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi
Kabupaten Garut Jumlah Halaman
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/502 0
1/2
Email : rsmedinagarut@[Link]
5
 Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL 01 Mei 2021
PROSEDUR

dr. Anetta Lesmana

Kegiatan pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat

PENGERTIAN jalan baik oleh petugas loket registrasi, petugas medis di instalasi
rawat jalan maupun instalasi gawat darurat
Sebagai acuan yang baku kepada petugas kesehatan mengenai
TUJUAN
pengisian data pada dokumen rekam medis rawat jalan
Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat
jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis dan
KEBIJAKAN
pengisiannya dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang
memberi pelayanan langsung kepada pasien.
1. Pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan
hanya dilakukan oleh pelaksana registrasi pasien dan dilakukan
di loket registrasi pasien.
2. Data identitas yang dicatat diperoleh dari wawancara dengan
pasien / pengantar pasien di loket registrasi atau per telephone.
3. Data yang dicatat oleh pelaksana registrasi pada dokumen rekam
medis rawat jalan meliputi :
a. Nomor register
Diisi pada kolom vertical yang tersedia disamping kanan
PROSEDUR
berkas RM 6
b. Nama pasien
Penulisannya mengacu pada protap tata cara system
penamaan pasien.
c. Alamat pasien
d. Umur
e. Jenis kelamin
f. Pekerjaan

PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

RAWAT JALAN DI LOKET PENDAFTARAN PASIEN
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
6
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/502 0 2/2

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

4. Pengisian data medis pasien pada dokumen rekam medis rawat

jalan hanya dilakukan oleh petugas medis dan perawat RS
Medina
5. Data yang dicatat oleh perawat pada dokumen rekam medis
rawat jalan meliputi :
a. Tanggal
b. Anamnesa / pemeriksaan fisik
Dicatat bmengenai keluhan dan kondisi fisik pasien pada saat
PROSEDUR diperiksa.
6. Data yang dicatat oleh dokter yang memeriksa pada dokumen
rekam medis rawat jalan meliputi :
a. Diagnosa penyakit
( Diisi oleh dokter )
b. Terapi
( Diisi oleh dokter )
7. Kelengkapan pengisian data pada dokumen rekam medis rawat
jalan menjadi tanggung jawab petugas kesehatan terkait.
1. Instalasi Rekam Medik
UNIT TERKAIT 2. Pelaksana Registrasi
3. Instalasi Terkait

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK

BAYI BARU LAHIR
RUMAH SAKIT MEDINA No. Dokumen No. Revisi
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, 7
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 Jumlah Halaman
01/ADM 5/503 0 1/2

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
01 Mei 2021
PROSEDUR

dr. Anetta Lesmana

Mencatat identitas bayi baru lahir di RS Medina, yaitu mengisi data

Rekam Medis pada formulir RM bayi, berupa data sosial bayi dan ibu
dengan dilengkapi stempel ibu jari tangan kanan bayi, stempel
PENGERTIAN
telapak kaki kanan bayi serta data perkembangan bayi, perawatan,
tindakan sampai bayi pulang lengkap dengan tanda tangan nama
terang Dokter/bidan yang bertugas.
Untuk memberikan informasi lengkap sebagai data outentik tentang
TUJUAN bayi baru lahir dan untuk melanjutkan perawatan/tindakan terhadap
bayi yang baru lahir di RS Medina
1. Mencatat identitas bayi baru lahir pada lembar rekam medis bayi,
baik data sosial bayi maupun ibu
2. Melengkapi stempel ibu jari kanan ibu, stempel telapak kaki
KEBIJAKAN kanan bayi pada lembar rekam medis bayi
3. Mencatat data perkembangan bayi, perawatan, tindakan sampai
bayi pulang, lengkap dengan tandatangan , nama terang,
dokter/bidan yang bertugas
1. Mencantumkan nama ibu dan No. RM ibu serta mencantumkan
nama ayah bayi pada Dokumen RM bayi;
2. Tuliskan nama bayi yang bersangkutan bila sudah diberi nama,
dan menggunakan nama ibu (Bayi Ny…..) bila bayi belum
bernama
PROSEDUR 3. Cantumkan nama terang berikut tanda tangan
dokter/bidan/perawat penolong persalinan dan yang merawat ibu
serta bayi
4. Beri nomor rekam medis baru bagi bayi baru lahir
5. Cantumkan tanggal lahir bayi

8
 PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK
BAYI BARU LAHIR
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
01/ADM 5/503 0 2/2
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

6. Tuliskan jenis kelamin bayi, berat badan bayi, panjang badan bayi
7. Cantumkan diagnosa bayi
8. Bubuhkan stempel ibu jari tangan kanan ibu, stempel telapak kaki
kanan bayi
9. Pada waktu bayi pulang/ dipulangkan cantumkan tanggal pulang,
PROSEDUR
nama terang dan alamat lengkap berikut tanda tangan penanggung
jawab bayi disaksikan oleh perawat/ bidan dengan turut
membubuhkan nama terang dan tanda tangan
10. Apabila bayi meninggal tulis ikhtisar sebab kematian pada balik
lembar RM bayi.
1. Kepala Ruang Rawat Inap
UNIT TERKAIT
2. Ruang Bersalin

PEMBUATAN SURAT KETERANGAN LAHIR

RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, 9
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/504 0 1/1

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
01 Mei 2021
PROSEDUR

dr. Anetta Lesmana

Surat keterangan yang berisi tentang penjelasan kelahiran bayi yang

PENGERTIAN dilahirkan di RS Medina
Agar pasien yang telah dilahirkan langsung mendapatkan surat
TUJUAN kelahiran.
Surat kelahiran di berikan khusus bagi pasien yang dilahirkan din RS
KEBIJAKAN Medina
 Pasien, keluarga pasien membawa kartu control dan atau surat
bukti dari VK / bangsal
 Petugas Rekam medis meregistrasi formulir surat keterangan lahir
di lampiri Dokumen Rekam Medis
 Mengacu pada Dokumen Rekam Medis petugas rekam medis
mengetik formulir surat keterangan lahir dan menandatanganinya
PROSEDUR
rangkap dua
 Setelah di cap / di stempel RS Medina lembar 1 di berikan kepada
yang bersangkutan dengan menandatangani buku register
pengambilan
 Lembar ke dua surat keterangan lahir disimpan petugas rekam
medis sebagai arsip
 VK
UNIT TERKAIT  Instalasi rekam medis

PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS

GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT MEDINA No. Dokumen No. Revisi
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, 10
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 Jumlah Halaman
01/ADM 5/505 0 1/2

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
01 Mei 2021
PROSEDUR

dr. Anetta Lesmana

Melakukan pencatatan, penulisan data pasien gawat darurat mengenai

PENGERTIAN segala pemeriksaan, tindakan medis maupun pengobatan yang
dilakukan
Merekam semua data pasien yang dirawat darurat secara lengkap dan
TUJUAN utuh agar mendapatkan data informasi medis dan data social pasien
sesuai yang dibutuhkan
1. Mencatat data pasien dan segala pemeriksaan, tindakan medis
maupun pengobatan yang dilakukan di IGD dalam dokumen
rekam medik
KEBIJAKAN
2. Memberi informasi kepada pasien/keluarga dan meminta
persetujuan atas tindakan medis, pembedahan dan tindakan lain
yang akan dilakukan terhadap pasien.
1. Penulisan data dasar seperti nama, umur alamat dan data lainnya
dilakukan oleh petugas pendaftaran IGD
2. Perawat jaga akan menulis/mencatat pada kolom-kolom: sebab
penyakit, anamnesa pemeriksaan dasar perawat IGD, tensi dan
tanda-tanda vital lainnya.
3. Pencatatan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang medis,
diagnosa dilakukan oleh dokter yang memeriksa
PROSEDUR
4. Memberi informasi kepada pasien/keluarga pasien dan meminta
persetujuan atas tindakan medis, pembedahan dan tindakan lain
yang akan dilakukan terhadap pasien mengingat kepentingan
medis dengan meminta tanda tangan persetujuan tindakan medis
(Informed Consent)
5. Dokter IGD membuat laporan atas tindakan medis yang dilakukan
terhadap pasien di rekam medis gawat darurat

11
 PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS
GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut 01/ADM 5/505 0 2/2
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

6. Dokter menulis tanda bahaya pada lembar depan untuk penderita

alergi obat dari kode tertentu bagi pasien yang menderita penyakit
menular tertentu
7. Dokter IGD menulis instruksi tentang tindak lanjut pasien, apakah
diteruskan rawat inap, dirujuk atau kontrol
PROSEDUR 8. Untuk pasien yang akan kontrol ke poliklinik dibuatkan surat
kontrol sebagai pengantar pasien dan membuat surat rujukan bila
pasien dirujuk
9. Dokter membuat laporan tentang sebab kematian bila pasien
meninggal diruang IGD dan mencatat pasien meninggal sebelum
masuk IGD.

UNIT TERKAIT Instalasi Gawat Darurat / IGD

SISTEM PENAMAAN PASIEN

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja [Link]. Dokumen No. Revisi
500 Kecamatan Wanaraja, 01/ADM 5/506 0 Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 12
Email : rsmedinagarut@[Link]
 1/4

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Sistem penamaan pasien adalah penulisan nama pasien pada kartu

dan berkas rekam medis pasien yang dimaksudkan untuk memberikan
identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara
PENGERTIAN
pasien yang satu dengan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah atau memperlancar didalam memberikan pelayanan
rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke RS Medina.
Memberikan acuan yang baku bagi petugas rumah sakit, petugas
TUJUAN rekam medis yang dalam penulisan penamaan pasien pada kartu
maupun berkas rekam medis pasien.
Petugas rumah sakit dalam menuliskan nama pasien harus lengkap
KEBIJAKAN
dan jelas, minimal dua suku kata.
1. Penulisan penamaan psien diberlakukan untuk semua unit
pemberi pelayanan kepada pasien di rumah sakit baik instalasi
rawat jalan, instalasi rawat inap, IGD, instalasi penunjang medis,
serta berlaku untuk pasien dewasa, anak-anak, maupun bayi.
2. Penulisan penamaan pasien dicantumkan pada semua berkas
rekam medis ( KIB, KIUP, Berkas Rekam Medis, Buku register,
PROSEDUR dan lain-lain ).
3. Petugas rumah sakit dalam menuliskan nama pasien
menggunakan huruf balok atau huruf besar, dan sesuai dengan
ejaan baru yang telah disempurnakan.
4. Sebutan bapak dan saudari tidak dipergunakan, sebutan yang
masih dipergunakan yaitu Tn / Ny / Sdr / Nn / An / dan By.

SISTEM PENAMAAN PASIEN

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja [Link]. Dokumen No. Revisi
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut 01/ADM 5/506 0 Jumlah Halaman
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link] 13
 2/4

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

5. Semua penulisan nama pasien orang Indonesia penulisannya

secara penulisan nama langsung, kecuali untuk nama bayi baru
lahir.
6. Nama wanita
Nama wanita yang telah bersuami, di indeks sesuai namanya
sendiri diikuti dengan koma kemudian nama suaminya. Dan
untuk membedakan status nama wanita yang belum menikah
dengan wanita yang telah menikah, maka dibelakang penulisan
nama diikuti tanda kurung Nn maupun Ny. Nn jika pasien wanita
berumur lebih dari 13 tahun dan belum menikah serta Ny jika
sudah menikah
Nama : Ny. Sri Lestari
Nama Suami : Ir. Budi Raharjo
PROSEDUR
Di indeks : Sri lestari, Budi Raharjo ( Ny )
7. Nama bayi
Nama bayi baru lahir biasanya belum memiliki nama sendiri,
maka penulisan namanya diikuti dengan kata ( By bin ) untuk
bayi baru lahir laki-laki dan ( By binti ) untuk bayi baru lahir
wanita.
Adapun penuliasannya yaitu
Nama Ayah : Soetarjo
Nama Ibu : Indah Werdhani
Di indeks : Soetarjo by bin Indah Werdhani
Nama Ayah : Soetarjo
Nama Ibu : Indah Werdhani
Di indeks : Soetarjo by binti Indah Werdhani

SISTEM PENAMAAN PASIEN

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 14
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/506 0 3/4

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

8. Gelar-gelar
a. Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH, [Link], B.A, dan
sebagainya maupun gelar pangkat / jabatan seperti Mayjen,
Letjen, dan sebagainya, bukan merupakan bagian dari
pengindekan, penulisan gelar tersebut ditulis dibelakang
setelah penulisan nama dan diberi tanda kurung. Bila gelar
tersebut lebih dari satu maka penulisan gelar diurutkan sesuai
abjad.
Nama : Dr. Sri Lestari Budi Raharjo
Di indeks : Sri Lestari, Budi Raharjo, ( Dr )

Nama : Mayjend. Ir. Drs. Sri Wahono

PROSEDUR
Di indeks : Sri Wahono, ( Drs, Ir, Mayjend )

b. Gelar kebangsawanan dan gelar keagamaan diindeks didepan

nama pasien karena sudah dianggap bagian dari nama pasien.
Nama : Dr. Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang S.
Di indeks : Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang S. ( Dr )

Nama : Prof. DR. Dr. H. Soeprapto, M.P.H.

Nama Ayah : KH. RM. Bambang, BSc.
Di indeks : H. Soeprapto, KH. RM. Bambang, ( DR,
Dr, MPH, Prof )

SISTEM PENAMAAN PASIEN

RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/506 0 4/4
Email : rsmedinagarut@[Link]

15
 Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

9. Nama orang eropa, nama keluarganya terletak di akhir nama

sendiri, diindeks nama keluarganya dahulu kemudian nama
sendiri.
Nama : Robert Kennedy
Di indeks : Kennedy, Robert
10. Nama orang Arab, India, Cina, dan sebagainya di indeks seperti
nama orang Indonesia.
PROSEDUR Nama : Akhmad Albar
Di indeks : Akhmad Albar

Nama : Mahatma Gandhi

Di indeks : Mahatma Gandhi

Nama : Tan Po Guan

Di indeks : Tan Po Guan
1. Pelaksana Registrasi
2. Instalasi Rekam Medis
3. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
4. Instalasi Rawat Inap
5. Instalasi Gawat Darurat
6. Instalasi Penunjang Medis

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING

REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
No. Dokumen
500 Kecamatan Wanaraja, Kabupaten No. Revisi Jumlah Halaman
Garut
01/ADM 5/539 0 1/8
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]

16
 Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Membuat tabulasi dengan kode yang sudah ditetapkan ke dalam

PENGERTIAN
lembaran indek..

Memberikan pedoman yang baku bagi petugas indeksing tentang

langkah-langkah pengindeksian terhadap data penyakit, operasi,
TUJUAN
kematian, bayi baru lahir hidup, dan indek dokter RS yang mengirim
pasien ke RS.
1. Tabulasi data pasien harus dilakukan dengan sebaik mungkin
sebab akan memindahkan pelayanan pada penyajian informasi
KEBIJAKAN untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset
dibidang kesehatan.
2. Tata cara pelaksanaan indexing dilakukan oleh petugas indexing.
1. Jenis formulir indeks meliputi 5 macam, yaitu :
1.1 Indek penyakit
1.2 Indeks operasi
1.3 Indek kematian
1.4 Indek Bayi Baru Lahir
1.5 Indek Dokter
PROSEDUR
2. Petugas indeksing menerima berkas rekam medis rawat inap
yang telah diberi koding dari petugas koding dan
mengelompokan sesuai kode penyakit, kode operasi / tindakan
medic, kode kem,atian, maupun kode bayi baru lahir serta nama
dokter rumah sakit, jika mengiri, pasien ke rumah sakit.

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING

RUMAH SAKIT MEDINA REKAM MEDIS
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Tel : 0262-2448808 0
01/ADM 5/539 2/8
Email : rsmedinagarut@[Link]

17
 Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

3. Petugas indexing menulis diagnose penyakit pada lembar indek

penyakit, nama operasi, / tindakan medic pada lembar indek
operasi, diagnose sebab kematian pada lembar indek ekmatian,
diagnosa bayi baru lahir, serta nama dokter pada lembar indek
kematian, diagnose bayi baru lahir pada indek bayi baru lahir,
serta nama dokter pada lembar indek dokter.
4. Petugas indexing memberikan keterangan no urut bulan ( 1, 2,
3, …) pasien keluar di bagian kiri atas pada lembar indek.
5. Petugas indexing mencatat data pasien sesuai kolom yang
tersedia dalam lembaran index dan mengelompokan pencatatan
PROSEDUR data tersebut sesuai bulan pasien pulang. Adapun kolom-
kolom yang dimaksud pada lembaran indek tersebut adalah :
5.1 Indek Penyakit, tabulasi data berdasarkan diagnosa utama
pasien keluar setelah dirawat yang telah dikode ICD-10,
kolom-kolomnya meliputi :
5.1.1 Kolom diagnose penyakit, diisi sesuai diagnose penyakit
utama.
5.1.2 Kolom kode penyakit sesuai ICD-10 , diisi sesuai kode ICD-10
penyakit yang bersangkutan.
5.1.3 Kolom no register masuk, didisi sesuai nomor register pasien

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING

REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
No. Dokumen No. Revisi
500 Kecamatan Wanaraja, Jumlah Halaman
Kabupaten Garut 01/ADM 5/539 0
Tel : 0262-2448808 3/8
Email : rsmedinagarut@[Link] 18
 Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

5.1.4 Kolom tanggal masuk rumah sakit, diisi sesuai tanggal masuk
pasien dirawat.
5.1.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal keluar pasien
setelah dirawat.
5.1.6 Kolom lama dirawat , lamanya pasien dirawat
5.1.7 Kolom di rawat ke, berapa kali dirawat
5.1.8 Kolom umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur pasien
pada saat dirawat perjenis kelamin
PROSEDUR 5.1.9 Kolom kode penyakit lain dan komplikasi yang menyertai
penyakit utama
5.1.10 Kolommkode operasi/tindakan medic
5.1.11 Kolom bagian atau ruang, diisi sesuai bagian atau ruang si
pasien dirawat.
5.1.12 Kolom daerah, diisi sesuai daerah asal tempat tinggal pasien
dan kode cara pasien datang ke rumah sakit, pengisiannya
mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medis
di RS.

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING

REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No. 19
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/539 0 4/8

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

5.2 Indeks Operasi/tindakan

5.2.1 Kolom nama Operasi, diisi sesuai nama opearsi yang
dilakukan
5.2.2 Kolom Kode operasi, diisi kode operasi berdasarkan kode
ICOPIM
5.2.3 Kode kolom operasi, diisi sesuai tanggal dilakukan operasi
5.2.4 Kolom no. register masuk, diisi nomor register pasien
5.2.5 Kolom umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur pasien
pada saat dirawat.
PROSEDUR 5.2.6 Kolom Operasi lain, diisi sesuai kode operasi utama yang
telah dilakukan.
5.2.7 Kolom Penyakit Utama,diisi sesuai kode penyakit ICD-10
pada diagnosa utama.
5.2.8 Kolom Bagian /ruang, diisi sesuai bagian /ruang tempat
pasien dirawat.
5.2.9 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat tinggal
pasien dan kode cara pasien datang kerumah sakit. Pengisian
yang mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam
medis di RS.

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING

REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No. No. Dokumen No. Revisi
500 Kecamatan Wanaraja, 01/ADM 5/539 0 Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link] 20
 5/8

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

5.3 Indeks Kematian

5.3.1 Kolom diagnose penyakit, diisi sesuai diagnosa penyakit
yang mendasari kematian :
5.3.2 Kolom kode penyakit sesuai ICD-10, diisi sesuai kode ICD-
10 penyakit yang mendasari kematian.
5.3.3 Kolom no. register masuk, diisi sesuai nomor register
pasien.
5.3.4 Kolom tanggal masuk pasien, diisi sesuai tanggal masuk
pasien dirawat.
5.3.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal keluar pasien
setelah dirawat
PROSEDUR
5.3.6 Kolom lama dirawat, lamanya pasien dirawat
5.3.7 Kolom dirawat ke, berapa kali pasien dirawat
5.3.8 Kolom Umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur pasien
pada saat dirawat perjenis kelamin
5.3.9 Kolom kode penyakit lain dan komplikasi sesuai ICD-10,
diisi sesuai kode pemyakit lain dan komplikasi yang tidak
mendasari kematian
5.3.10 Kolom kode operasi /tindakan medic, diisi sesuai kode
operasi/tindakan medic yang dilakukan
5.3.11 Kolom bagian atau ruang, diisi sesuai bagian atau ruang
sipasien dirawat.

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING

REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT MEDINA No. Dokumen No. Revisi
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No. 0 Jumlah Halaman
01/ADM 5/539
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut 6/8
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link] 21
 Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

5.3.12 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat tinggal
pasien dank ode cara pasien datang kerumah sakit.
Pengisianya mengacu pada buku pedoman
penyelenggaraan rekam medic.
5.4 Indeks Bayi Baru Lahir, tabulasi data pasien bayi baru
lahir berdasarkan kode diagnose penyakit utama menurut
ICD-10
5.4.1 Kolom nama diagnose penyakit, diisi sesuai nama
diagnose utama.
5.4.2 Kolom kode iCD-10 tentang bayi lahir di RS, diisi sesuai
kode penyakit diagnosa utama menurut ICD-10
5.4.3 Kolom [Link] masuk, diisi sesuai nomor register
PROSEDUR
pasien.
5.4.4 Kolom tanggal masuk RS, diisi sesuai tanggal masuk
pasien dirawat.
5.4.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal pasien
setelah dirawat
5.4.6 Kolom Lama Dirawat, lamanya pasien dirawat.
5.4.7 Kolom dirawat ke, berapa kali pasien dirawat.
5.4.8 Kolom Berat Badan Bayi, diisi sesuai berat badan bayi
pada saat dirawat perjenis kelamin.
5.4.9 Kolom Kode Penyakit lain dan komplikasi sesuai ICD-10,
diisi sesuai kode penyakit lain dan komplikasi yang
mendasari kematian.

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING

REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link] 22
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/539 0 7/8

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

5.4.10 Kolom kode operasi/tindakan medic, diisi sesuai kode

operasi/tindakan medic yang dilakukan
5.4.11 Kolom bagian/ruang, diisi sesuai bagian/ruang sipasien
dirawat.
5.4.12 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat
tinggal pasien dank ode cara pasien datang ke rumah
sakit. Pengisiannya mengacu pada buku pedoman
penyelenggaraan rekam medis di RS
5.5 Indeks Dokter, tabulasi data pasien berdasarkan nama
dokter rumah sakit yang telah mengirim pasien untuk
dirawat di RS
PROSEDUR
5.5.1 Kolom Nama dokter, diisi sesuai nama dokter RS yang
mengirim pasien.
5.5.2 Kolom Jenis pelayanan medis, diisi sesuai jenis
pelayanan medis atau spesialisasi dokter yang
bersangkutan.
5.5.3 Kolom [Link] masuk, diisi sesuai [Link] pasien
saat masuk RS
5.5.4 Kolom tanggal masuk dirawat, diisi sesuai tanggal masuk
pasien saat dirawat.
5.5.5 Kolom tanggal keluar setelah dirawat, diisi sesuai tanggal
pasien keluar RS setelah dirawat.

23
 TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING
REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No. Jumlah Halaman
No. Dokumen No. Revisi
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut 01/ADM 5/539 0 8/8
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

5.5.6 Kolom umur pasien, diisi sesuai umur pasien saat dirawat
5.5.7 Kolom jenis kelamin pasien , diisi sesuai jenis kelamin
pasien
5.5.8 Kolom nama pasien, diisi sesuai nama lengkap pasien yang
PROSEDUR dirawat.
5.5.9 Kolom keterangan, diisi sesuai kebutuhan pencatatan. Lembar
indek dokter berwarna biru.
6. Petugas indexing menyerahkan berkas rekam medis rawat
inap yang telah dikode kepada petugas penyimpanan.
1. Petugas koding
UNIT TERKAIT 2. Petugas Indexing
3. Petugas Penyimpanan

PENGGABUNGAN DOKUMEN REKAM REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT MEDINA MENJADI SENTRALISASI
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, 24
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/507 0 1/2

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Penggabungan Dokumen rekam medis pada setiap Instalasi pelayanan

PENGERTIAN
kesehatan ( IRJ, IRI, IGD ) menjadi Sentralisasi

Memberikan penjelasan dan acuan kepada petugas kesehatan

TUJUAN mengenai penggabungan system penomoran rekam medis menjadi
Sentralisasi untuk setiap Instalasi pelayanan kesehatan di RS Medina.

Penggabungan antara Dokumen Rekam Medis Rawat Inap dan Rawat

KEBIJAKAN
Jalan.

1. Sistem pemusatan secara Sentralisasi berlaku mulai tanggal 1

Mei 2012.
PROSEDUR 2. Sistem pemusatan secara Sentralisasi merupakan sistem
penyimpanan DRM dengan cara menyatukan formulir – formulir
rekam medis milik seorang pasien kedalam satu folder.

PENGGABUNGAN DOKUMEN REKAM REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT MEDINA
MENJADI SENTRALISASI
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]

25
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/507 0 2/2

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

3. DRM rawat jalan, Gawat Darurat, dan rawat inap milik seorang
PROSEDUR
pasien menjadi satu dalam satu folder.

1. Pelaksanan Registrasi
2. Instalasi Rekam Medis
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Rawat Jalan
5. Instalasi Rawat Inap

PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 26
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen Jumlah Halaman

01/ADM 5/508 No. Revisi 1/3

0

Ditetapkan Oleh
Tanggal Terbit : Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL 01 Mei 2021
PROSEDUR

dr. Anetta Lesmana

Dokumen rekam medis yang telah non aktif selama 5 tahun atau 5
tahun setelah meninggal dunia perlu dimusnahkan dengan cara
dibakar, dengan terlebih dahulu direktur rumah sakit membentik tim
PENGERTIAN pemusnahan rekam medis dengan melihat nilai guna sesuai dengan
peraturan yang berlaku dan dibuatkan berita acara khusus tentang
pemusnahan dokumen rekam medis.
Agar dapat melakukan pemusnahan dokumen rekam medis sesuai
TUJUAN dengan ketentuan yang berlaku dan nilai guna untuk kepentingan
administrasi, hukum keuangan, iptek, pembuktian sejarah.
Pemusnahan berkas rekam medis yang tidak terpakai lagi dengan cara
KEBIJAKAN di bakar, dengan berita acara khusus tentang pemusnahan arsip
dokumen rekam medis.
1. Pertama dibuatkan daftar retensi dokumen rekam medis sebagai
mana rincian sebagai berikut :
Aktif Inaktif
No Kelompok
RJ RI RJ RI
1 Umum 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th
2 Mata 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th
3 Jiwa 10 Th 5 Th 2 Th 2 Th
PROSEDUR
4 Orthopaedi 10 Th 10 Th 2 Th 2 Th
5 Kusta 14 Th 14 Th 2 Th 2 Th
6 Ketergantungan Obat 14 Th 14 Th 2 Th 2 Th
7 Jantung 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th
8 Paru 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th
Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan atau inaktif selam 2th
kemudian dilakukkan penilaian.

RUMAH SAKIT MEDINA PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
27
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen Jumlah Halaman
No. Revisi
01/ADM 5/508 0 2/3

Tanggal Terbit :
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021
2. Indicator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis
inaktif :
a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan
penelitian
b. Nilai guna :
 Primer
o Administrasi
o Hukum
o Keuangan
o Iptek
 Sekunder
o Pembuktian
o Sejarah
3. Lembar rekam medis yang dipilah dan disimpan diruang rekam
PROSEDUR medis inaktif adalah :
a. Ringkasan masuk keluar
b. Resume
c. Lembar observasi
d. Identifikasi bayi
e. Lembar persetujuan
f. Lembar kematian
4. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak
terbaca disiapkan untuk dimusnahkan.
5. Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan
Komite Rekam Medis / Komite Medis, petugas rekam medis
senior, perawat senior, dan saksi.
6. Pembentukan Tim Pemusnahan dari unsure rekam medis dan
Tata Usaha dengan SK Direktur RS Medina. Tim membuat
perelaahan.

PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
28
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Revisi
No. Dokumen Jumlah Halaman
01/ADM 5/508
0 3/3

Tanggal Terbit :
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

7. Pelaksanaan pemusnahan adalah sebagai berikut :

a. Dibakar menggunakan incinerator atau dibakar biasa,
dicacah, dibuat bubur disaksikan oleh pihak ke III dan
Tim Pemusnah.
b. Tim pemusnah membuat Berita Acara pemusnahan yang
PROSEDUR
ditandatangani Ketua dan sekretaris dan diketahui
Direktur Rumah Sakit.
c. Berita Acara Pemusnahan rekam medis, yang asli
disimpan di rumah sakit, lembar ke2 dikirim kepada
pemilik RS Medina
1. Komite Medis
UNIT TERKAIT 2. Komite Rekam Medis
3. Tim Pemusnahan Dokumen

PEMISAHAN DAN PENYIMPANAN

DOKUMEN REKAM MEDIS NON AKTIF
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No. 29
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Revisi
No. Dokumen Jumlah Halaman
01/ADM 5/509
0 1/1

Ditetapkan Oleh
Tanggal Terbit : Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Pemisahan antara dokumen rekam medis aktif dan non aktif di tempat
PENGERTIAN yang terpisah.
Agar penyimpanan lebih efisien dan tidak terjadi pencampuran antara
TUJUAN
dokumen rekam medis aktif dan non aktif.
Memisahkan dokumen in aktif di ruang khusus yang lebih dari 5
KEBIJAKAN
tahun dari kunjungan terahir.
1. Dokumen rekam medis yang telah berusia 5 tahun dilihat dari
kunjungan terahir dipisahkan dari dokumen rekam medis yang
masih aktif.
2. Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan di pilah-pilah
PROSEDUR
berdasarkan tanggal terakhir berobat.
3. Dokumen rekam medis non aktif dijajar kembali kedalam rak
yang telah dipersiapkan di ruang terpisah berdasakan system
straight numerical filling.
UNIT TERKAIT Penanggungjawab Filling Instalasi Rekam Medis.

PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, 30
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/510 0 1/1

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Cara penyimpanan DRM yang telah selesai proses pelayanan,

pengolahan data selanjutnya disimpan dan dijajar di dalam rak filling
PENGERTIAN dengan menggunakan sistem Terminal Digit Filling. Agar
memudahkan dalam pengambilan dan pengembalian DRM, dan untuk
menjaga kerahasiaan isi dokumen tersebut.
Untuk memudahkan pencarian dan pengembalian kembali DRM
TUJUAN
apabila dibutuhkan.
Penyimpanan dalam rak-rak berkas RM yang telah selesai proses
KEBIJAKAN pelayanan , pengolahan data disimpan berdasarkan sistem Terminal
Digit Filling.
1. DRM yang sudah dikembalikan ke RM , harus sudah lengkap.
PROSEDUR 2. DRM diurutkan sesuai angka akhir.
3. DRM disimpan ke rak filing.
UNIT TERKAIT TPPRI, TPPRJ, IGD

31
 PERMINTAAN DAN PENGGUNAAN DATA

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
01/ADM 5/511 0 1/1
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL 01 Mei 2021
PROSEDUR

dr. Anetta Lesmana

Permintaan data rekam medik oleh unit lain dari dalam rumah
PENGERTIAN
sakit maupun luar rumah sakit.

Agar permintaan data rekam medik dapat dipenuhi sesuai

TUJUAN
permintaan.
Diperlukan untuk digunakan penelitian, penyusunan laporan,
KEBIJAKAN
kegiatan pendidikan dan keperluan lainnya.

1. Unit / bagian pihak rumah sakit yang memerlukan data rekam

medik setelah menyerahkan surat dari instalasi yang
bersangkutan dapat langsung meminta ke Instalasi Rekam
PROSEDUR
Medik.
2. Pihak luar yang memerlukan data rekam medik RS Medina
dapat dilayani dengan persetujuan Direktur RS Medina.

UNIT TERKAIT Instalasi Rekam Medik

32
 PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS
DARI RAK PENYIMPANAN
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/512 0 1/3
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL 01 Mei 2021
PROSEDUR

dr. Anetta Lesmana

Pengambilan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan untuk

pemenuhan berbagai kebutuhan baik pasien berobat ulang, riset
PENGERTIAN medis, pendidikan / keilmuan, kepentingan hukum, klaim asuransi
dan keperluan lain yang membutuhkan pengambilan doumen rekam
medis lama yang telah disimpan dan dijajarkan.
Memberikan acuan yang baku bagi penanggung jawab failing
mengenai tahapan pengambilan kembali dokumen rekam medis dari
TUJUAN
tempat penjajaran untuk pemenuhan berbagai kepentingan dan
pencegahan terjadinya kehilangan dokumen rekam medis.
1. Rekam medis hanya dapat dikeluarkan dari tempat penyimpanan
atas ijin dan persetujuan dari pihak terkait dan hanya untuk
kebutuhan yang sifatnya sebagai penunjang tercapainya tertib
KEBIJAKAN administrasi pelayanan kesehatan rumah sakit.
2. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap
pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak
penyimpanan.
1. Dokumen rekam medis tidak boleh keluar dari ruang rekam
medis khususnya penyimpanan tanpa tanda keluar / permintaan,
kecuali untuk keperluan pengobatan dan kepentingan lain dengan
ijin tertulis dari pihak terkait dan atau atas ijin / sepengetahuan
PROSEDUR Direktur RS Medina.
2. Pengambilan Dokumen rekam medis dilakukan oleh
penanggungjawab failing secara langsung untuk pasien yang
diperiksa di IGD dan IRJ untuk memperlancar proses pelayanan.

PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT MEDINA DARI RAK PENYIMPANAN
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, 33
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/512 0 2/3

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

3. Pengambilan dokumen rekam medis rawat inap dilakukan

apabila ada permintaan dari ruang / bangsal untuk pasien yang
beropname (rawat ulang), riset medis, pendidikan, klaim
asuransi, kepentingan hukum dan kepentingan lain yang
membutuhkan dokumen rekam medis.
4. Untuk pasien rawat ulang pelayanan peminjaman dokumen rekam
medis, petugas bangsal / ruangan menghubungi instalasi rekam
medis lebih dulu melalui telephone dengan menyebutkan
identitas pasien secara lengkap.
PROSEDUR 5. Pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak
penjajaran / penyimpanan dilakukan oleh penanggungjawab
failing, dengan menyisipkan formulir trecer yang sebelumnya
sudah diisi identitas DRM yang akan dipinjam.
6. Trecer disimpan agak maju ke depan sebagai tanda bahwa rekam
medis tersebut dipinjam oleh pihak luar.
7. Peminjam harus menulis terlebih dahulu pada buku ekspedisi
peminjaman dokumen rekam medis untuk menghindari
kehilangan dan untuk mempermudah pemantauan keberadaan
dokumen rekam medis.

PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS

DARI RAK PENYIMPANAN
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
34
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/512 0 3/3

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

8. Dokumen rekam medis yang akan dipinjam ditulis terlebih

dahulu pada buku ekspedisi peminjaman dokumen rekam medis,
hal ini untuk mempermudah dalam pemantauan keberadaaan
dokumen rekam medis.
9. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap
PROSEDUR pengecekan terhadap ketentuan berapa lama peminjaman
dokumen rekam medis oleh peminjam dan bertanggungjawab
terhadap kehilangan dokumen rekam medis.
10. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap
pengembalian dokumen rekam medis ke dalam rak
penyimpanan.
1. Pelaksana registrasi
2. Penanggungjawab failing
UNIT TERKAIT 3. Instalasi rawat Inap
4. Instalasi Rawat Jalan
5. Instalasi Gawat Darurat

PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS YANG

KURANG LENGKAP
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, 35
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/513 0 1/1

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Kegiatan pengoreksian pengisian data pasien rawat inap yang telah

PENGERTIAN
pulang atau telah selesai perawatan medisnya.
Agar rekam medis pasien pulang diisi secara lengkap dan jelas
baik oleh dokter, perawat maupun tenaga kesehatan lain yang
TUJUAN berwenang untuk mengisi dokumen rekan medis, sehingga mutu
pelayanan dapat ditingkatkan dan kepuasan pasien dapat
dipertahankan.
Dokumen rekam medis diupayakan terisi selengkap mungkin agar
KEBIJAKAN
mendapatkan informasi kesehatan yang akurat
 Dokumen rekam medis yang dikembalikan ke Instalasi rekam
medis selanjutnya disusun dan dilakukan analisis kuantitatif
maupun kualitatif
 Setiap dokumen pasien rawat inap yang sudah lengkap
diserahkan ke Penanggungjawab pengkodean dan pengindekan.
Sedangkan dokumen rekam medis yang belum lengkap
pengisiannya, maka dicatat macam ketidak lengkapannya dan
PROSEDUR dikembalikan ke ruangan yang merawat pasien tersebut untuk
dilengkapi paling lambat 2x24 jam setelah pasien tersebut
pulang.
 Setiap dokumen rekam medis yang dikembalikan ke ruangan
akan dicatat pada buku analisis rekam medis kurang lengkap
 Dokumen terkait antara lain:
 Berkas pasien rawat inap
 Buku catatan ketidak lengkapan isi
 Ruang rawat inap
UNIT TERKAIT
 Instalasi rekam medis

KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
36
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/514 0 1/2

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Dokumen Rekam Medik harus benar-benar terjamin

PENGERTIAN
kerahasiaannya.

Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk keruang

TUJUAN
penyimpanan.
1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk.
2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa atau
mengambil rekam medik baik untuk pribadi maupun pasien
dari ruangan penyimpanan.
KEBIJAKAN
3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotokopi sebagian /
keseluruhan isi rekam medik.
4. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin
tertulis pasien / direktur.
1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk
keruang penyimpanan.
2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa atau
mengambil rekam medik baik milik pribadi maupun milik
PROSEDUR
pasien dari ruang penyimpanan.
3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopi sebagian /
keseluruhan isi rekam medik baik milik pribadi maupun milik
pasien.

KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK

RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
37
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/514 0 2/2

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

4. Pemaparan
isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin tertulis
PROSEDUR pasien / direktur pada hal-hal tertentu.
5. Untuk
kepentingan berobat agar mengikuti prosedur yang berlaku.
UNIT TERKAIT Instalasi rekam medik

RUMAH SAKIT MEDINA KEPEMILIKAN DOKUMEN REKAM MEDIK

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, 38
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/515 0 1/1

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Isi rekam medik adalah milik pasien sedangkandokumen rekam

PENGERTIAN medik adalah milik rumah sakit, oleh karena itu dokumen rekam
medik tidak menjadi hak pasien.
Untuk melindungi kepentingan pasien dari rumah sakit akan
informasi medis, dan agar informasi medis pasien dapat
TUJUAN
berkesinambungan darinwaktu ke waktu dan dari satu tempat
pelayanan ke tempat pelayanan lain.
Untuk memenuhi kebutuhan pasien akan informai medisnya maka
KEBIJAKAN Rumah Sakit menyiapkan resume medis yang akan diberikan kepada
pasien.
1. Setiap pasien yang datang berobat kerumah sakit, baik rawat jalan
maupun rawat inap akan disiapkan dokumen rekam medik yang
akan didistribusikan oleh petugas Rumah sakit (Rekam Medis) ke
tempat pelayanan.
2. Apabila pasien membutuhkan dokumen rekam medik maka akan
PROSEDUR diberikan resume medis.
3. Dokumen rekam medik tidak diserahkan kepada pasien tetapi
dipegang oleh petugas Rumah Sakit
( Rekam Medis, Perawat, dokter ).
4. Peminjaman dokumen rekam medik untuk kepentingan penelitian
harus dengan ijin Direktur.
UNIT TERKAIT Instalasi Rekam Medik

REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN

RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No. 39
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/516 0 1/2

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Proses pendaftaran pasien rawat jalan yang mendapatkan

PENGERTIAN
pelayanan di instalasi rawat jalan
Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang
mendapatkan pelayanan di instalasi rawat jalan (poliklinik) bagi
TUJUAN
pasien umum atau peserta asuransi mulai pulkul 06.00 s/d 20.00
untuk menyelesaikan administrasi
1. Melakukan proses pendaftaran pasien yang mendapatkan
pelayanan di instalasi Rawat Jalan / poloklinik
KEBIJAKAN
2. Pancatatan semua data pasien dalam dokumen rekam medis
dengan benar, jelas dan lengkap
A. Pasien Baru
1. Setiap pasien yang datang dicatat datanya pada lembar
rekam medis rawat jalan/ status RJ dengan nomor yang
telah disediakan
2. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama,
nomor rekam medis, umur, alamat dan sebab sakit di
lembar rekam medis
3. Pasien diberi kartu identitas berobat / KIB
4. Data sosial dan data medis pasien di catat di komputer
5. Bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data
pendukung dan membeli karcis bagi pasien umum
PROSEDUR 6. Rekam medis dilimpahkan kepada perawat poliklinik
untuk pencatatan pemeriksaan selanjutnya
B. Pasien Lama
1. Pasien di daftar dengan memberi nomor rekam medis
lama
2. Kartu Identitas berobat untuk membantu mencari status
lama di rak penyimpanan dokumen rekam medis
3. Petugas rekam medis mencarikan dokumen medis lama di
rak penyimpanan.
4. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang
maka data pasien dicek di komputer untuk mengetahui
nomor rekam medis lamanya.

40
 REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/516 0 2/2
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

5. Data pasien dicatat pada komputer

6. Rekam medis dilimpahkan kepada perawat poliklinik untuk
pencatatan pemeriksaan selanjutnya
7. Jika pasien tidak rawat inap maka dokumen rekam medis
PROSEDUR
dikembalikan ke Penanggungjawab Failing dan bagi pasien
rawat inap, dokumen rekam medis disertakan ke ruang
perawatan dengan dilengkapi berkas rekam medis rawat inap
sesuai yang di butuhkan
1. Instalasi Rawat Inap
UNIT TERKAIT
2. Pelaksana Registrasi

PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, 41
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/517 0 1/2

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Proses registrasi rawat darurat yang mendapatkan pelayanan di

PENGERTIAN
instalasi gawat darurat

Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang

TUJUAN mendapatkan pelayanan di instalasi gawat darurat selam 24 jam bagi
pasien dengan kasus gawat darurat
1. Proses registrasi pasien rawat darurat yang mendapatkan
pelayanan di instalasi gawat darurat
KEBIJAKAN
2. Pencatatan semua data pasien rawat darurat dalam dokumen
rekam medis dengan benar, jelas dan lengkap
Pasien Baru
1. Setiap pasien yang datang dicatat datanya melalui loket
registrasi sampai pukul 20.00 WIB, diats pukul 20.00 WIB
pasien gawat darurat di register IGD dengan nomor yang telah
disediakan oleh instalasi rekam medis
2. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, nomor
rekam medis, umur, alamat dan sebab sakit di status baik rawat
jalan maupun rawat inap
3. Data sosial dan data medis pasien dicatat di buku register rawat
PROSEDUR darurat
4. bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data
pendukung
5. Rekam medis dilimpahkan kepada dokter untuk pencatatan
pemeriksaan medis selanjutnya
6. Jika pasien tidak rawat inap maka dokumen medis
dikembalikan ke Seksi Rekam Medis dan bagi pasien yang
rawat inap, dokumen medis disertakan ke ruang perawatan
dengan dilengkapi berkas rekam medis rawat inap, sesuai
dengan yang dibutuhkan

42
 PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
01/ADM 5/517 0 2/2
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

Pasien Lama
1. Pasien didaftar dengan memberi nomor rekam medis lama
2. Petugas IGD memberitahu pagi harinya ke petugas rekam medis
untuk mencarikan dokumen medis lama di Instalasi Rekam
PROSEDUR Medis
3. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka
data pasien di chek di computer untuk mengetahui nomor rekam
medis lamanya
4. Data pasien dicatat pada buku register instalasi Gawat darurat.
1. Kepala Instalasi gawat darurat
UNIT TERKAIT 2. Loket pendaftaran
3. Kepala Ruang rawat Inap

43
 PROSEDUR TENTANG PENDAFTARAN PASIEN
RAWAT INAP
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Tel : 0262-2448808 0 1/2
01/ADM 5/518
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Proses pendaftaran pasien rawat inap yang me ndapatkan

PENGERTIAN
pelayanan di instalasi rawat inap

Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang

TUJUAN mendapatkan pelayanan di instalasi rawat inap bagi pasien umum
maupun peserta asuransi yang dilayani selama 24 jam
1. Proses pendaftaran pasien rawat inap yang mendapatkan
pelayanan di Instalasi rawat inap
KEBIJAKAN
2. Pencatatan semua data pasien dalam dokumen rekam merdis
dengan benar, jelas, dan lengkap
A. Pasien baru
1. Setiap pasien yang dating dicatat datanya melalui loket
pendaftaran baik yang melalui TPPRJ maupun IGD
dilembar rekam medis rawat inap dengan nomor yang telah
disediakan oleh Seksi Rekam Medis (computer)
PROSEDUR 2. Data sosial dan data medis pasien dicatat di computer
pendaftaran rawat inap.
3. Bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data
pendukung dan membeli karcis bagi pasiem umum
4. Pasien beserta dokumen rekam medis diantar ke ruang
perawatan.

44
 PROSEDUR TENTANG PENDAFTARAN PASIEN
RAWAT INAP

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/518 0 2/2
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

B. Pasien lama
1. Pasien lama yang didaftar melalui TPPRJ maupun IGD dicatat
di computer rawat inap
2. kartu identitas berobat pasien lama dicari diruang
penyimpanan rekam medis untuk mengambil dokumen lama
3. Petugas rekam medis mencarikan dokumen lama di rak
penyimpanan Bagian Rekam Medis dengan membawa kartu
PROSEDUR
berobat ulang/KIB
4. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang
maka data pasien di chek dikomputer untuk mengetahui nomor
medis lamanya
5. Data pasien dicatat pada computer rawat inap
6. Rekam medis dan pasien diantar ke ruang perawatan sesuai
dengan permintaan pasien atau keluarganya oleh perawat IGD
1. Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT 2. Loket Pendaftaran Pasien Rawat Inap
3. Ruang Rawat Inap

45
 PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
MELALUI TELEPHONE DI LOKET REGISTRASI

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut 01/ADM 5/519 0 1/2
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Penerimaan pendaftaran pasien rawat jalan di loket registrasi untuk

berobat di RS Medina dimana yang bersangkutan tidak bertatap
PENGERTIAN
muka secara langsung dengan petugas registrasi tetapi melalui
pesawat telephone.
Memberikan acuan yang baku kepada pelaksana registrasi mengenai
TUJUAN langkah-langkah penerimaan registrasi pasien rawat jalan melalui
pesawat telephone.
Penerimaan registrasi pasien rawat jalan melalui telephone
KEBIJAKAN dilakukan oleh pelaksana registrasi dengan sikap ramah, sopan,
tertib, dan penuh tanggung jawab.
PROSEDUR 1. Registrasi pasien rawat jalan melalui pesawat telephone
dilakukan di loket registrasi.
2. Pelaksana registrasi harus menanyakan identitas pasien tersebut
secara lengkap.
3. Data yang harus dicatat meliputi :
a. Tanggal dan jam pendaftaran
b. Nama pasien ( ditanyakan nama pasien secara lengkap )
c. Umur pasien atau tanggal lahir pasien
d. Jenis kelamin
e. Pekerjaan
f. Agama
g. Alamat ( tanyakan alamat pasien secara lengkap dengan
nama jalan atau dukuh, nomor rumah, RT, RW, Kelurahan,
Kecamatan, Kabupaten / Kotamadya, dan nomor telephone
jika ada )
h. Nama keluarga terdekat / orang tua yang dapat dihubungi. (
dapat diisi Ayah / Ibu, nama suami/isteri, jika sudah meikah
)
46
 4. Identitas pasien dicatat dalam lembar KIUP ( Kartu Indek
Utama Pasien ) dan dokumen rekam medis rawat jalan ( kartu
poliklinik ).
5. Pasien baru rawat jalan melalui telephone harus mendaftar
ulang di loket registrasi pada saat tiba di RS.
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
MELALUI TELEPHONE DI LOKET PENDAFTARAN
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/519 0 2/2
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

6. Pemberian nomor rekam medis untuk pasien baru rawat jalan

diberikan pada saat pasien datang untuk mendaftar ulang untuk
dibuatkan KIB ( kartu Identitas Berobat ) dengan pesan setiap
kali berobat di RS Medina pasien atau keluarga pasien harus
membawa KIB.
7. Pasien dipersilahkan untuk menuju ke unit pelayanan yang dituju
setelah menyelesaikan biaya administrasi.
8. Pelaksana registrasi menyerahkan dokumen rekam medis rawat
PROSEDUR jalan ke perawat poliklinik.
9. Pelaksana registrasi memasukkan data identitas pasien pada :
a. Buku register pendaftaran pasien/ per dokter.
b. Buku sensus harian instalasi gawat darurat.
c. Data KIUP elektronik atau computer ( LAN ).
10. Kelengkapan pengisian identitas pasien pada dokumen rekam
medis rawat jalan menjadi tanggung jawab Pelaksana registrasi.
11. Selesai pemeriksaan dokumen rekam medis dikembalikan
kepada Penanggungjawab failing.
1. Pelaksana registrasi
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat

47
 TATA CARA PASIEN PULANG RAWAT INAP

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/520 0 1/1
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Suatu proses / suatu rangkaian kegiatan dari Dokter yang merawat

PENGERTIAN
memperbolehkan pasien pulang yang telah dirawat
1. Sebagai acuan yang baku bagi perawat di ruang perawatan
mengenai langkah – langkah pasien pulang dari rawat inap di
Rumah Sakit.
TUJUAN 2. Sebagai acuan yang baku bagi bagian farmasi untuk menyiapkan
obat bagi pasien yang akan pulang di ruang rawat inap.\
3. Sebagai acuan yang baku bagi Administrasi untuk mengitung
total biaya perawatan
Pemulangan pasien rawat inap harus melengkapi semua persyaratan
KEBIJAKAN
administrasi sesuai dengan jenis pembayaran ke ruang perawatan
1. Dokter memperbolehkan pasien pulang
2. Petugas perawat mengecek persyaratan administrasi pasien yang
akan pulang
3. Petugas perawat membawa Dokumen Rekam Medis ke Instalasi
Farmasi untuk mengecek obat yang akan dibawa pulang pasien
PROSEDUR berdasarkan saran Dokter.
4. Petugas Farmasi membawa Dukumen Rekam Medis ke bagian
Administrasi
5. Dibagian Administrasi setelah selesai menghitung kemudian
memanggil perawat untuk mengkonfirmasi kepada pasien bahwa
Administrasi sudah siap untuk dibayarkan
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap
48
 2. Instalasi Farmasi
3. Kasir

RUJUKAN PASIEN MASUK

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut 01/ADM 5/521 0 1/1
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Pelayanan yang diberikan kepada pasien oleh rumah sakit

PENGERTIAN dikarenakan keterbatasan alat, sarana atau keadaan pasien yang
memerlukan penanganan yang lebih canggih.

TUJUAN Menerangkan langkah pelayanan pasien yang dirujuk ke RS Medina

1. Memberikan pelayanan kepada pasien yang memerlukan

penanganan yang lebih baik
KEBIJAKAN
2. Mencatat data pasien, dokter, instansi pengirim perlu mendapat
balasannya
1. Pasien datang membawa surat rujukan dari instansi yang
mengirim
2. Jika pasien datang pada pagi hari, maka pasien harus mendaftar
sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan diarahkan kebagian
spesialis yang terkait. Sedangkan untuk pasien yang gawat
darurat, maka penanganan pasien dilakukan di instansi gawat
darurat.
PROSEDUR
3. Pasien yang memerlukan perawatan dari poliklinik maupun
instalasi gawat darurat langsung dikirim untuk dirawat sampai
sembuh, atau dikembalikan ke pengirim dengan memberi surat
balasan untuk ditindak lanjuti, selanjutnya bila pasien meninggal
diberikan surat keterangan kematian.
4. Bila pasien borobat jalan, pasien diarahkan sesuai dengan jenis
penyakitnya.
1. Loket Registrasi
UNIT TERKAIT
2. IGD
49
 PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut 01/ADM 5/522 0 1/2
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Tata cara atau prosedur pasien yang dirujuk keluar rumah sakit
PENGERTIAN
yang lebih tinggi

Agar pasien mendapatkan layanan medis yang lebih baik

TUJUAN
sehingga dapat menunjang perawatan
1. Pasien dirujuk ke luar RS Medina yang lebih tinggi
dimaksudkan agar mendapatkan pelayanan medis yang lebih
baik sehingga dapat menunjang perawatannya
KEBIJAKAN
2. Pengelolaannya harus lebih hati-hati karena merupakan
pengobatan lanjutan yang memerlukan data dasar awal
sebagai pendukung pengobatan selanjutnya
RAWAT JALAN
1. Pasien umum yang berkunjung ke poliklinik rawat jalan
mendaftar ke TPPRJ sesuai dengan prosedur yang ada.
2. Pasien diarahkan sesuai dengan penyakit yang sedang
diderita.
3. Setelah pasien diperiksa di masing-masing poli dan jika
membutuhkan pemeriksaan yang lebih terperinci sedangkan
Rumah sakit tidak mempunyai fasilitas yang dibutuhkan
PROSEDUR
maka pasien tersebut dibuatkan surat rujukan untuk dirujuk ke
Rumah sakit yang lebih tinggi.
4. Surat rujukan diberikan kepada pasien yang bersangkutan
atau keluarganya dengan isi mengenai informasi mengenai
penyakit pasien yang terakhir.
5. Identitas pasien yang dirujuk dimasukan kedalam buku
register.
6. Untuk pasien Askes/Asuransi lainya prosedurnya sama
50
 dengan pasien umum hanya untuk kelengkapanya lainya
pasien atau keluarganya berhubungan dengan pihak ketiga
dalam hal ini PT Askes/Asuransi lainnya yang bekerja sama
dengan RS Medina

PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/522 0 2/2
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

RAWAT INAP
1. Pasien yang akan dirawat inap mendaftar ke Loket registrasi
sesuai dengan prosedur yang berlaku baik itu pasien umum
maupun pasien Askes/Asuransi lainnya
2. Dokter yang merawat pasien akan memberikan surat perintah
dirujuk apabila pasien tersebut tidak ada perkembangan dalam
perawatannya atau pasien tersebut membutuhkan pelayanan yang
lebih baik
3. Surat perintah dirujuk dapat diberikan atas permintaan
PROSEDUR
keluarganya
4. Surat perintah dirujuk dibuat oleh dokter yang merawat dengan
ditanda tangani oleh dokter yang bersangkutan untuk kemudian
diberikan kepada perawat / keluarganya yang mengantar pasien
tersebut ke Rumah Sakit yang dituju
5. Untuk pasien Askes /Asuransi lainnya dapat dirujuk setelah
melengkapi dokumentasi yang diperlukan sesuai dengan
peraturan PT Askes/Asuransi lainnya
6. Identitas pasien dirujuk ditulis pada buku register rawat inap
UNIT TERKAIT Semua Unit Pelayanan

51
 PENERBITAN SURAT KEMATIAN

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
01/ADM 5/523 0 1/1
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Surat kematian diberikan kepada pasien yang meninggal di RS

PENGERTIAN Medina

Peningkatan pelayanan keluarga pasien untuk mendapatkan surat

TUJUAN keterangan kematian pasien
Pengembalian status ke Instalasi rekam medis apabila pasien
KEBIJAKAN meninggal di buatkan surat kematian melekat di map status pasien.
 Kepala bangsal / ruang keperawatan memberikan informasi atas
pasien yang meninggal kepada perawat ruangan..
 Perawat ruangan menyediakan blanko surat keterangan
kematian pada status pasien yang bersangkutan dan melengkapi
PROSEDUR datanya.
 Perawat ruangan menyediakan status pasien kepada dokter yang
mengetahui saat meninggal.
 Dokter mencatat penyebab kematian dan menanda tangani surat
kematian.
 Ruang rawat inap
UNIT TERKAIT  Instalasi rekam medis

52
 PENATALAKSANAAN PASIEN PULANG ATAS
PERMINTAAN SENDIRI
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/524 0 1/2
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Tata cara atau prosedur pasien yang Pulang / keluar rumah sakit atas
PENGERTIAN permintaan dan persetujuan pasien sendiri atau keluarga pasien
sebelum ada perintah pulang dari dokter.
Agar pasien mendapatkan layanan medis maupun Informasi medis
TUJUAN
sesuai dengan hak dan kewajibanya.
1. Permenkes no 269/MENKES/ PER/ III/2008
KEBIJAKAN 2. SK Pemberian informasi rumah Sakit Kepada Masyarakat No.
099/RSHI/KEP/II/2010
RAWAT INAP
1. Pasien yang Sudah dirawat inap atau keluarga terdekat
menyampaikan keinginanya untuk pulang atas permintaan
sendiri ke dokter yang bertanggung jawab.
2. Apabila dokter yang bertanggung jawab tidak ada , pasien atau
PROSEDUR keluarga pasien bisa minta izin ke perawat jaga dan perawat jaga
menyampaikan informasi Pulang atas permintaan sendiri
Tersebut ke dokter penanggung jawab lewat telephone.
3. Dokter yang merawat pasien akan memberikan intruksi ke
perawat jaga untuk menyuruh pasien atau keluaraga pasien untuk
mengisi fom Pulang atas permintaan Sendiri.

53
 PENATALAKSANAAN PASIEN PULANG ATAS
PERMINTAAN SENDIRI

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/524 0 2/2
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

1. Formulir pulang atas permintaan sendiri di isi oleh pasien atau

keluarga pasien dan di bubuhi tandatangan dan saksi.
PROSEDUR
2. Setelah semua di cek dan terisi lengkap pasien atau keluarga
pasien dapat mengurus administrasi ke kasir dan boleh pulang.
UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap

54
 PENGGUNAAN SIMBOL DAN TANDA BAHAYA

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/525 0 1/1
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Simbol dan tanda bahaya atau lambang yang diberikan di dokumen

PENGERTIAN rekam medik pasien yang mempunyai ketidak tahanan / alergi
terhadap obat.

Memberi symbol / tanda secara jelas pada pasien yang perlu

TUJUAN
mendapat perhatian khusus.

Rekam medik yang memerlukan perhatian khusus / istimewa perlu

KEBIJAKAN diberi symbol / tanda yang biasa diketahui oleh pelayanan yang lain
agar tidak terjadi kesalahan pelayanan tindakan.
1. Ditemukan pasien yang tidak tahan / alergi salah satu
jenis obat.
2. Dituliskan pada rekam medik, bagian atas depan menggunakan
PROSEDUR
warna hitam.
Contoh : Alergi Ampicillin.
3. Tulisan jelas dan mudah dibaca oleh orang lain.
1. Pelayanan Rawat jalan
UNIT TERKAIT 2. Pelayanan rawat Inap
3. IGD

55
 RESUME MEDIS

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut 01/ADM 5/526 0 1/1
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga

kerahasiaannya, pemaparan isi rekam medis hanya boleh di
PENGERTIAN lakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis
pasien. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan
isi rekam medis tanpa ijin pasien berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya,
TUJUAN antara dokter dengan paramedis dalam usaha memberikan
pelayanan, pengobatan dan perawatan lebih lanjut.
Pasien yang mendapat perawatan lanjutan di RS / institusi lain
tidak boleh membawa dokumen rekam medisnya, karena dokumen
KEBIJAKAN rekam medis milik rumah sakit. Pasien hanya boleh membawa
resume medis, ini sudah cukup sebagai komunikasi bagi dokter /
paramedic di RS / institusi lain.
Pasien yang dinyatakan sembuh / APS pada saat pulang diberi
resume akhir. Bagi pasien yang mendapat perawatan lanjutan di
RS / institusi lain berguna untuk memberikan informasi medis
PROSEDUR
pada dokter atau paramedis RS [Link] hanya membawa
resume medis karena berkas rekam medis milik sarana pelayanan
kesehatan sehingga tidak boleh dibawa oleh pasien.

UNIT TERKAIT Instalasi RM, IGD, dan Ruang Rawat Inap

56
 INFORMED CONSENT

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/527 0 1/2
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Inform consent adalah suatu persetujuan / perjanjian khusus

dimana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa
kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang
PENGERTIAN
akan dilakukan oleh tim medis RS Medina termasuk resiko yang
tejadi. Hal ini dipergunakan bilamana pasien akan dilakukan
tindakan medis / dioperasi.
Untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang tidak
TUJUAN diinginkan baik untuk pihak pasien / keluarga maupun pihak
rumah sakit
 Semua tindakan medik / operasi di RS Medina , harus
mendapat persetujuan terlebih dahulu dari pihak pasien atau
keluarga pasien
 Persetujuan dapat dilakukan secara tertulis dan apabila
pasien / keluarga pasien tidak dapat baca tulis, maka
KEBIJAKAN
pengisian inform consent dibantu pihak rumah sakit dan pihak
pasien / keluarga membubuhi cap ibu jari tangan kiri.
 Persetujuan khusus (infrorm consent ) yaitu sebelum
dilakukan suatu tindakan medis di luar pelayanan rutin seperti
pembedahan.
 Dokter menginformasikan kepada pasien / keluarga pasien
tentang tindakan medis/ operasi / pembedahan yang akan
dilakukan dan semua resiko- resiko yang mungkin terjadi
PROSEDUR
kepada pasien , dengan disaksikan oleh pihak ketiga sebagai
saksi.

57
 INFORMED CONSENT
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen
No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 0
Email : rsmedinagarut@gmail.com01/ADM 5/527 2/2

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

 Dokter menanyakan pada pasien / keluarga pasien tentang

pemahamannya mengenai semua informasi yang telah
diterangkan.
 Dokter menayakan terhadap pasien / keluarga pasien atas
rencana tindakan medis / operasi / pembedahan yang
dilakukan.
PROSEDUR  Tanggapan dari pasien diisikan pada formulir inform consent
yang telah disediakan oleh perawat , kemudian dibubuhi tanda
tangan oleh pasien / keluraga pasien dan juga dibubuhi tanda
tangan dari saksi.
 Apabila pasien tidak mamu baca dan tulis maka tanda tangan
diganti dengan cap ibu jari tangan kiri/
 Inform consent disimpan dalam dokumen rekam medis.
 Instalasi gawat darurat
 Insatalasi rawat jalan
UNIT TERKAIT
 Instalasi rawat inap
 Instalasi rekam medis

58
 PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/528 0 1/2
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Tata cara atau prosedur visum et repertum yang diminta oleh

PENGERTIAN pasien sendiri , kepolisian , dan asuransi.
Agar supaya pihak yang membutuhkan visum et repertum dapat
TUJUAN lebih mudah dalam mendapatkannya dengan persyaratan yang
telah ditentukan.
Pembuatan visum et repertum dilakukan atas permintaan pasien
KEBIJAKAN
sendiri , kepolisian dan asuransi
 Permintaan visum et repertum dari kepolisian yang
ditunjukan kepada Direktur RS Medina
 Petugas pelakasana (rekam medis) mencari data / status
pasien yang dimaksud.
 Koordinasi dengan kepala ruang yang terkait dalam
penulisan konsep visum et repertum.
 Penulisan konsep et repertum dengan menggunakan
PROSEDUR
ballpoint oleh dokter yang merawat.\
 Petugas mengkonsultasikan konsep visum et repertum
dengan dokter terkait disertai status pasien.
 Konsep visum et repertum diketik petugas dan kemudian
dimintakan tanda tangan dokter yang bersangkutan.
 Petugas membrikan nomor visum et repertum.

59
 PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No. No.
500 Kecamatan Wanaraja, Jumlah Halaman
Dokumen No. Revisi
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 0 2/2
Email : rsmedinagarut@[Link]
5/528

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

 Waktu pembuatan visum et repertum maksimal 3 (hari)

sejak petugas mengkonsultasikan konsep visum et repertum
dengan dokter yang bersangkutan.
PROSEDUR
 Visum dibuat rangkap 2 (dua) , satu untuk kepolisian
dan yang lain untuk arsip , bila diperlukan rangkap lebih
sesuai kebutuhan.
 Instalasi rekam medis
UNIT TERKAIT
 Dokter.

60
 PENGUMPULAN SENSUS HARIAN
RAWAT INAP
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut 01/ADM 5/529 0 1/2
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Kegiatan pencatatan yang dilakukan oleh masing – masing ruang

PENGERTIAN rawat inap mengenai jumlah pasien yang berada di ruangan
bersangkutan.
1. Untuk mengetahui jumlah pasien yang masuk dan keluar pada
hari itu.
2. Untuk mengetahui pasien yang mati < 48 jam dan > 48 jam
pada hari itu.
3. Untuk mengetahui jumlah lama dirawat pasien pada hari itu.
TUJUAN
4. Untuk mengetahui pasien pindahan dan dipindahkan pada hari
itu.
5. Untuk mengetahui jumlah pasien per kelas perawatan.
6. Untuk mengetahui BOR, LOS, TOI, BTO, NDR, GDR masing-
masing ruang setiap bulannya.
Mengumpulkan sensus harian rawat inap dari masing-masing
KEBIJAKAN
ruangan ke bagian koding / indeksing.
1. Pada tepat jam 00.00 wib setiap ruangan perawatan membuat
sensus harian secara lengkap.
2. Diserahkan ke Seksi Rekam Medik pada esok hari jam 08.00
PROSEDUR wib.
3. Dilakukan Checking mengenai masuk keluar pasien.
4. Dilakukan perekapan data dn disusun setiap bulan dalam
triwulan.

61
 PENGUMPULAN SENSUS HARIAN
RAWAT INAP
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/529 0 2/2
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

5. Rekapitulasi sensus harian dilaporkan setiap bulan ke

Direktur RS Medina.
PROSEDUR
6. Rekap sensus harian dikumpulkan untuk bahan pelaporan
kegiatan rumah sakit setiap tribulan ( RL 1 ).
1. Unit Rawat Inap
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rekam Medik.

62
 PENGUMPULAN SENSUS HARIAN
RAWAT JALAN
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No. No.
500 Kecamatan Wanaraja, Kabupaten Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 0 1/2
Email : rsmedinagarut@[Link]
5/530

Tanggal Ditetapkan Oleh

Terbit Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021
dr. Anetta Lesmana

Kegiatan pencatatan yang dilakukan oleh masing – masing

PENGERTIAN perawat poliklinik mengenai jumlah pasien rawat jalan yang
berobat pada hari itu.
1. Untuk mengetahui pasien rawat jalan yang berobat pada
hari itu.
2. Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien lama yang
berobat pada hari itu.
3. Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien baru yang
TUJUAN berobat pada hari itu.
4. Untuk mengetahui diagnosa penyakit pasien yang berobat
pada hari itu.
5. Untuk mengetahui cara pembayaran pasien yang berobat
pada hari itu. Sebagai dasar dalam pembuatan RL 1 dan RL
2b
Mengumpulkan sensus harian rawat Jalan setiap hari ke bagian
KEBIJAKAN
EDP.

1. Setiap hari setelah pelayanan pasien rawat jalan selesai

perawat poliklinik membuat sensus harian rawat jalan.
2. Petugas rekam medik koding / indexing dibantu EDP
mengambil sensus harian yang telah dibuat setiap hari.
PROSEDUR
3. Dilakukan Checking mengenai kelengkapan isi sensus
harian rawat jalan.
4. Dilakukan perekapan data dan disusun setiap bulan dan
triwulan.

63
 PENGUMPULAN SENSUS HARIAN
RAWAT JALAN

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
01/ADM 5/530 0 2/2
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

5. Rekapitulasi sensus harian dilaporkan setiap bulan ke

Direktur RS Medina.
PROSEDUR Rekap sensus harian dikumpulkan untuk bahan pelaporan
data kegiatn rumah sakit setiap triwulan ( RL 1 ) dan
keadaan morbiditas pasien rawat jalan ( RL 2b ).
1. Poliklinik
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rekam Medik

64
 PEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/531 0 1/2
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Kegiatan pembuatan grafik efisiensi rumah sakit berdasarkan

PENGERTIAN
data rekapitulasi sensus harian rawat inap
Untuk memberi gambaran tentang efisiensi pelayanan RS
TUJUAN Medina
Membuat dan menyajikan grafik barber Johnson sebagai
KEBIJAKAN gambaran tentang keadaan efisiensi pemakaian tempat tidur di
RS Medina
 Rekapitulasi sensus harian rawat inap yang telah dijumlah ,
kemudian digunakan untuk menghitung BOR, LOS ,TOI ,
BTO.
 Disiapkan media untuk membuat grafik tersebut dengan
menggunakan kertas milligram, dengan membuat dua sumbu
X untuk TOI dan sumbu Y untuk LOS
PROSEDUR
 Pada TOI 1-3 hari ditarik garis lurus dan pada LOS 9 hari
ditarik garis hingga dua titik tersebut bertemu, maka garis
tersebut adalah daerah efisiensi
 Untuk garis BOR ditarik dari angka 0 pada sumbu X, dan
pada sumbu Y disesuaikan dengan rumus yang telah ada.
 Bila telah diketahui berapa jumlah BOR, LOS, TOI, dan
BTO maka dari keempat parameter tersebut ditarik garis
keatas, sehingga dapat diketahui apakah keempat parameter
tersebut berada didalam atau diluar daerah efisiensi,
kemudian di analisa berdasarkan standarisasi yang telah
ditetapkan.

65
 PEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No. No. Dokumen
500 Kecamatan Wanaraja, No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut 01/ADM
0 2/2
Tel : 0262-2448808 5/531
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

PROSEDUR  Grafik dibuat setiap setahun sekali

 Bila telah dikoreksi kemudian dimintakan tanda tangan
kepada direktur

UNIT TERKAIT Instalasi rekam medis

66
 PEMBUATAN LAPORAN DATA KEGIATAN
RUMAH SAKIT (RL 1 )
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/532 0 1/1
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Pembuatan laporan mengenai hasil pelayanan rumah sakit

PENGERTIAN
selama tri bulan
Untuk melaporkan hasil kegiatan pelayanan rumah sakit baik
TUJUAN pasien rawat inap , rawat jalan , IGD, dan penunjang medis
lainnya.
Laporan RL .1 merupakan laporan seluruh kegiatan rumah sakit
KEBIJAKAN
yang dilaporkan secara berkala tiap 3 bulan satu kali
 Data dihimpun dari rekapitulasi sensus harian bulanan dan
tribulan
 Sensus harian dan rekapitulasi harian rawat inap berlaku
sebagai bahan mengisi halaman 1
 Kegiatan rawat jalan dihimpun dari laporan bulanan dari
masing masing poli klinik
 Untuk kegiatan pembedahan , penunjang medis lain,
PROSEDUR PKMRS, PKBRS, data di himpun dari rekapitulasi laporan
bulanan dari masing masing unit
 Data data yang sudah masuk kemudian di konsep dan di
ketik pada formulir RL 1 yang telah di sediakan oleh dirjen
yanmed
 Laporan tersebut dilanjutkan kepada direktur untuk
ditandatangani
 Laporan dikirim ke dinkesprop , dinkeskab, dan arsip
UNIT TERKAIT Penanggung jawab Analising Reporting

67
 PEMBUATAN LAPORAN DATA MORBIDITAS
PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
(RL 2a,2a1 ,RL2b , 2b1 )
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/533 0 1/1
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Kegiatan pembuatan laporan penyakit berdasarkan kelompok

PENGERTIAN umur , baik rawat jalan maupun rawat inap
Untuk memenuhi laporan sesuai permintaan dan Dinas
TUJUAN
Kesehatan Propinsi
Data morbiditas pasien rawat jalan dan rawat inap perlu
dilaporkan ke jenjang instansi kesehatan yang lebih atas agar
KEBIJAKAN
dapat digunakan untuk pengambilan keputusan bidang
kesehatan dalam rangka penaggulangan penyakit.
 Data indeks penyakit harus sudah diisi lengkap
 Data rekap bulanan kemudian dimasukan pada formulir :
 RL 2a adalah formulir mibiditas rawat inap
 RL 2b adalah formulir morbiditas rawat jalan
 RL 2a1 adalah formulir morbiditas penaykit tertentu
rawat inap
 RL 2b1 adalah formulir morbiditas penyakit tertentu
PROSEDUR rawat jalan
 Setelah selesai dikonsep , kemudian diketik
 Sebelum dimintakan tanda tangan kepada direktur, terlebih
dahulu dikoreksi oleh Ka Instalasi rekam medis mengenai
kebenaran hasil laporan
 Laporan dibuatkan surat pengantar oleh bagian Pelaporan
untuk kemudian dikirim ke dinkes propinsi tembusan dinkes
kabupaten dan arsip
UNIT TERKAIT Penanggung jawab Analising Reporting

68
 PENGISIAN LAPORAN INVENTARIS RUMAH SAKIT
( RL 3 )

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, Kabupaten No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Garut 01/ADM 5/534 0 1/2
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

PENGERTIAN Kegiatan pembuatan laporan inventaris rumah sakit.

Untuk mengetahui keadaan rumah sakit secara garis besar yang
TUJUAN meliputi tipe rumah sakit, kapasitas tempat tidur dengan
perincian dan jenis - jenis pelayanan di RS Medina.
Dengan mengetahui keadaan rumah sakit secara garis besar
yang meliputi rumah sakit, pemilikan rumah sakit, kapasitas
KEBIJAKAN tempat tidur dengan perincian dan jenis pelayanan di rumah
sakit sehingga dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan
untuk menentukan kebijakan.
1. Data dihimpun berdasarkan profil RS Medina terbaru.
2. Data yang telah terkonsep dicek kebenarannya ke masing –
PROSEDUR masing instalasi.
3. Bila sudah benar data dimasukan dan diketik kedalam
formulir data inventaris RS Medina (RL 3).

PENGISIAN LAPORAN INVENTARIS RUMAH SAKIT

( RL 3 )
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No. 69
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/534 0 2/2

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

4. Data dibuat tahunan per 31 Desember dan dapat dilaporkan

sewaktu – waktu dibutuhkan.
PROSEDUR
5. data diteliti oleh Ka Instalasi Medis dan kemudian dimintakan
tanda tangan Direktur.
6. Data dikirim ke Dinas Propinsi, tembusan Dinkes Kabupaten
dan arsip.
1. Instalasi rekam medis
UNIT TERKAIT
2. Bagian ketenagaan

PENGISIAN LAPORAN DATA KETENAGAAN

( RL 4 )
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
70
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/535 0 1/1

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Kegiatan pembuatan laporan mengenai jumlah, tingkat pendidikan

PENGERTIAN
dan spesialisasi karyawan yang bertugas di RS Medina.
Untuk mengetahui tenaga yang dimiliki RS Medina dan untuk
TUJUAN
memenuhi permintaan dari Dinkes Propinsi.

KEBIJAKAN Untuk mengetahui tenaga yang dimiliki RS Medina.

1. Data dihimpun dengan mengadakan
koordinasi dengan subbag umum.
2. data dimasukan kedalam formulir
RL 4 hal 1 sampai hal 6.
PROSEDUR 3. Data diketik dan hasilnya diteliti
oleh Ka Seksi Rekam Medik.
4. Laporan dibuatkan surat pengantar
dan dikirim ke Dinkes Propinsi, tembusan Dinkes Kabupaten
dan arsip.
1. Instalasi rekam medis
UNIT TERKAIT
2. Bagian ketenagaan

PEMBUATAN LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, 71
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/536 0 1/1

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Kegiatan pengelompokan data penyakit rawat inap dan rawat

PENGERTIAN
jalan terbanyak berdasarkan jenis penyakit dan kelompok umur
TUJUAN Untuk mengetahui 10 besar penyakit terbanyak secara akurat.
10 besar penyakit terbanyak perlu ditentukan untuk mengetahui
secara garis besar jenis jenis penyakit penyebab kematian di
KEBIJAKAN rumah sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap sehingga dapat
digunakan untuk pengambilan keputusan oleh Komite Medik
atau instansi kesehatan yang lebih atas.
 Data yang telah dihimpun dari kartu indeks penyakit, di
rekap berdasarkan kelompok jenis penyakit
 Data yang telah dikelompokan tersebut kemudian di rekap
ke dalam data morbiditas bulanan.
 Kemudian data bulanan di ranking dari jenis penyakit yang
PROSEDUR terbanyak.
 Kemudian data diketik
 Hasil laporan diteliti oleh Ka. Instalasi Rekam Medis untuk
diparaf dan dimintakan tanda tangan kepada direktur
 Laporan di buat bulanan, kemudian dikirim ke Dinkes
Kabupaten dan arsip
 Penanggungjawab koding / indexing
UNIT TERKAIT
 Penanggungjawab analising Reporting

72
 PELAPORAN KASUS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut 01/ADM 5/537 1/2
0
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Kegiatan pelaporan kasus luar biasa sepeti DHF, TN , POLIO ,

PENGERTIAN AFP , dan keracunan ke dinas kesehatan kabupaten dati II
Purbalingga.
Agar kasus dapat segera dilaporkan dan ditindak lanjuti
TUJUAN penanganannya.
Kasus DHF , Polio , Tetanus Neonatorum , dan Kasus Kejadian
Luar Biasa ( KLB ) merupakan penyakit yang diperhatikan
KEBIJAKAN secara rutin oleh Dinas Kesehatan Kabupaten , sehingga apabila
muncul kasus tersebut harus segera dilaporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten
 Bila diketahui ada kasus - kasus luar biasa baik di IGD
maupun di ruang rawat inap , segera dilaporkan kepada dokter
jaga , atau dokter yang merawat.
 Apabila ada diagnosa masuk pasien tersebut mempunyai
tanda tanda / gejal penyakit tersebut di atas maka ruang
rawat inap / IGD segera menghubungi seksi rekam medis atau
PROSEDUR langsung melaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Purbalingga dengan nomor ……….
 Bila sudah dilaporkan melalui telepon kemudian dimasukan
dalam buku laporan diisi data - data seperti nama , umur ,
jenis kelamin , tanggal mulai sakit atau tanggal masuk rawat
inap , dan memberi kode pada formulir yang telah
disediakan.

73
 PELAPORAN KASUS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
No. Dokumen
500 Kecamatan Wanaraja, No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut 01/ADM
Tel : 0262-2448808 0 2/2
Email : rsmedinagarut@[Link] 5/537

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

 Laporan segera dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten

Purbalingga berlaku untuk semua pasien yang menderita
PROSEDUR
pernyakit KLB yang dirawat di RS Medina
Tembusan : Puskesmas setempat dan arsip
 Ruang rawat inap
 IGD
UNIT TERKAIT
 Penanggungjawab koding / indexing
 Penanggungjawab Analising Reporting

PEMAKAIAN SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKIT

DI BAGIAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
74
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/538 0 1/4

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Daftar singkatan diagnosa yang dicatat pada dokumen rekam

PENGERTIAN
medis oleh dokter yang bersangkutan
Memberikan keterangan dari singkatan diagnosa penyakit yang
TUJUAN dicatat oleh dokter pada berkas rekam medis terutama saat
melakukan pengkodingan diagnosa penyakit.
Setiap singkatan baru harus dikonfirmasikan dengan dokter yang
KEBIJAKAN
bersangkutan.

Daftar singkatan dan kepanjangan adalah sebagai berikut

No Singkatan Kepanjangan
1 A.F Atrial Fibrilation
2 AGN Acute Glomeluro Nepjritis
3 ALL Acute Leucemia Lymphocitic
4 AMI Acute Myocard Infark
5 ASD Atrial Septal Defect
6 AP Angina Pectoris
7 ATHA Automune Hemolitik Anemia
PROSEDUR 8 BBLR Berat Badan Bayi Rendah
9 BrPn Broncho Pneumonia
10 CC Commotio Cerebri
11 CHF Congestive Heart Failure
12 CKB Cedera Kepala Berat
13 CKS Cedera Kepala Ringan
14 COPD Chronic Obstructive Pulmonal Disease
15 CPC Cor Pulmonale Chronicum
16 CPD Cephalo Pelvic Dysporpotion
17 CRF Chronic Renal Failure
18 CVA Cerebro Vasculer Accident

PEMAKAIAN SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKIT

DI BAGIAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut 75
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/538 0 2/4

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

19 DB Dehidrasi Berat
20 DBD Demam Berdarah Dengue
21 DHF Dengue Hemorrhagic Fever
22 DM Diabetes Mellitus
23 DR Dehidrasi Ringan
24 DS Dehidrasi Sedang
25 DSS Dengue Shock Syndrome
26 DTA Deep Transver Arrest
27 EDH Epidural Hematom
28 Fr. Facture
29 GE Gastro Enteristis
30 GGA Gagal Glomerulo Akut
31 HHD Hypertensive Heart Disease
32 HNP Hernia Nucleus Pulposus
PROSEDUR
33 HP Hyperplasia Prostat
34 HT Hypertensive
35 ICH Intra Cerebral Haemorrhagic
36 IDDM Insuline Dependent Diabetic Mellitus
37 IHD Ichemic Heart Disease
38 ISK Infeksi Saluran Kemih
39 ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Atas
40 IUFD Intra Uterine Fetal Tuba
41 KDS Kejang Demam Sementara
42 KET Kehamilan Extra Tuba
43 KMK Kurang Masa Kehamilan
44 KP Koch Pulmonum
45 KPD Ketuban Pecah Dini

PEMAKAIAN SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKIT

DI BAGIAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 76
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/538 0 3/4

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

46 LBBB Left Bundle Branch Block

47 LBP Low Block Pain
48 LHP Left Heart Failure
49 LM Lymphoma Maligna
50 LMNH Lympoma Maligna Non Hodgkin
51 LVH Left Vertrikle Hypertropy
52 MI Mitral Insuficiency
53 MS Mitral Stenosis
54 MVP Mitral Valve Prolape
Non Insuline Dependent Deabetic
PROSEDUR 55 NIDDM
Mellitus
56 OMA Otitis Media Acute
57 OMP Otitis Media Perforata
58 PEB Pre Eclampsia Berat
59 PJR Penyakit Jantung Reumatic
60 PPOM Penyakit Paru Obstrusi Menahun
61 RBBB Right Bundle Branch Block
62 RDS Respiratory Distress Syndrome
63 RVH Fight Vertrikel Hyperthropy
64 SOL Space Occupying Lession

PEMAKAIAN SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKIT

DI BAGIAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut 77
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/538 0 4/4

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

65 UTI Urinary Tract Infection

66 UAP Unstable Angina Pectoris
67 VDS Vertrikel Septum Defect
PROSEDUR
68 VE Vulnus Extraction
69 VES Vertrikel Ekstra Sistole
70 VL Vulnus Laceration

 Instalasi rawat inap

UNIT TERKAIT
 Instalasi Rekam Medik

ORIENTASI KARYAWAN BARU

REKAM MEDIK

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
78
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/41 0 1/2

Tanggal Ditetapkan Oleh

Terbit Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Melakukan kegiatan orientasi kepada karyawan baru di Instalasi

Rekam medik agar karyawan tersebut dapat mengenali dan
PENGERTIAN memahami uraian tugas secara keseluruhan, agar dihasilkan
kesiapan tenaga rekam medik yang bermutu melalui
pemberdayaan.
Agar pegawai baru diseksi rekam medik mengetahui uraian tugas
Instalasi Rekam medik keseluruhan dan lebih mendalami fungsi
TUJUAN
Instalsi rekam medik dan dalam rangka pemberdayaan karyawan
rekam medik.
Program orientasi bagi karyawan baru perlu dilakukan agar
KEBIJAKAN karyawan tersebut mengenal secara jelas rekam medik serta
program – program kerja.
1. Pegawai baru yang bertugas di Instalasi rekam medik agar
dilakukan orientasi keseluruhan bidang.
2. Pengenalan program kerja rekam medik agar dimengerti dan
dilaksanakan secara bersama untuk satu tujuan.
PROSEDUR
3. Untuk mendapatkan / menghasilkan karyawan baru dengan
bobot pengetahuan berkualitas di bidang rekam medik.
4. Penempatan tenaga yang tepat guna sesuai dengan keahlian
yang dimiliki pegawai baru.

ORIENTASI KARYAWAN BARU

REKAM MEDIK
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, 79
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No.
Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 0 2/2
5/41

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

5. Memudahkan rotasi kerja Instalasi rekam medik dan

penggantian tugas yang lain berhalangan.
PROSEDUR
6. Kebijakan ini berlaku setelah tanggal ditetapkan dan dapat
direvisi sewaktu-waktu diperlukan.
UNIT TERKAIT Karyawan Baru

ASSEMBLING REKAM MEDIK

RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
80
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No.
Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 0 1/2
5/542

Tanggal Ditetapkan Oleh

Terbit Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021
dr. Anetta Lesmana

Meneliti dan mengurutkan berkas rekam medik yang

PENGERTIAN dikembalikan ke seksi rekam medik baik jumlah maupun
kelengkapan pengisiannya.
Untuk mengetahui kelengkapan isi rekam medik yang telah
TUJUAN dilakukan perawatan, tindakan medik baik secara kualitas dan
kuantitas.
KEBIJAKAN Dokumen yang rapi disusun dengan prosedur.
1. Rekam medik pasien yang telah selesai dirawat dan
dikembalikan oleh petugas ruang rawat inap dengan
menggunakan buku ekspedisi pengembalian dokumen
PROSEDUR rekam medik.
2. Dokumen diserahkan ke bagian assembeling untuk diteliti
kelengkapan isi dan diurutkan sesuai dengan nomor lembar
rekam medik.

81
 ASSEMBLING REKAM MEDIK

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja
No. 500 Kecamatan No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Wanaraja, Kabupaten Garut
01/ADM 5/542 0 2/2
Tel : 0262-2448808

STANDAR Tanggal Terbit

OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021
3. Bila ditemukan ada kekurangan mengenai jumlah dan isi rekam
medik maka berkas dikembalikan keruang rawat / dokter yang
PROSEDUR merawat untuk dilengkapi dan dicatat pada buku analisis medis.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada ketua Komite rekam medik dan
selanjutnya diteruskan kepada Direktur untuk ditindak lanjuti.
UNIT TERKAIT Petugas Filling Seksi Rekam Medik

PENATAAN ARSIP LAPORAN

RUMAH SAKIT MEDINA 82

Alamat: Jalan Raya Wanaraja
No. 500 Kecamatan
Wanaraja, Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/543 0 1/1

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR
OPERASIONAL
01 Mei 2021
PROSEDUR
dr. Anetta Lesmana

Mengurutkan semua arsip laporan yang sudah ada sesuai dengan periode
PENGERTIAN
laporan per jenis laporan.
Agar memudahkan dalam pencarian apabil sewaktu - waktu akan
TUJUAN
digunakan lagi.
Memilah – milah arsip laporan sesuai dengan jenis laporn dengan benar
KEBIJAKAN
sehingga tidak tercampur dengan laporan lain.
1. Laporan yang telah dikirim, tembusan arsip dipisah – pisahkan
sesuai jenisnya.
PROSEDUR 2. Dimasukan dalam box file.
3. Ditata pada rak penyimpanan yang aman.
4. Box file diberi label atau tulisan.
UNIT TERKAIT Petugas Analising Instalasi Rekam Medik

RAPAT INSTALASI REKAM MEDIK

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja
No. 500 Kecamatan
Wanaraja, Kabupaten Garut 83
Tel : 0262-2448808
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/544 0 1/1

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR
OPERASIONAL
01 Mei 2021
PROSEDUR
dr. Anetta Lesmana

Penatalaksanaan rapat koordinasi anggota rekam medik dipimpin oleh

PENGERTIAN Ka. Instalasi Rekam Medik, membahas masalah informasi dan tugas
pokok fungsi dan evaluasi tugas.

Untuk mengetahui jalannya kegiatan pelayanan rekam medik dan

TUJUAN mencapai tujuan kerja maksimal dalam menunjang pelayanan medis
rumah sakit.
Untuk membahas permasalahan yang timbul kaitannya dengan
KEBIJAKAN
penyelenggaraan kegiatan rumah sakit.
1. Mengundang pegawai rekam medik secara lisan.
2. Membuat jadwal rutin pertemuan setiap bulan hari kamis minggu ke
dua.
3. Rapat dipimpin oleh Ka. Instalasi Rekam Medik, di notulenkan oleh
PROSEDUR sekertaris.
4. Membacakan agenda rapat dan informasi penting.
5. anggota menanggapi agenda rapat.
6. Menentukan kesimpulan dan mencatat rekomendasi.
7. Penutup.
UNIT TERKAIT Instalasi rekam medik

EVALUASI PENGELOLAAN REKAM MEDIK

RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 84
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/545 0 1/1

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Evaluasi terhadap protap yang berlaku dengan kemungkinan untuk

PENGERTIAN
adanya perubahan.
Mengetahui apakah prosedur yang telah ditetapkan dalam
TUJUAN
pengelolaan rekam medik sudah tepat atau sesuai dengan sasaran.
Evaluasi pengelolaan rekam medik perlu dilaksanakan agar
KEBIJAKAN senantiasa rekam medik dapay dilaksanakan secara professional
sehubungan dengan kemajuan jaman.
1. SOP yang telah tersusun dan dilaksanakan ditinjau setiap
3 tahun sekali.
2. Apabila ternyata sudah tidak sesuai lagi dan terdapat
hambatan dicari penyebabnya.
PROSEDUR
3. Diadakan pertemuan untuk mencari perbaikan-perbaikan.
4. Disusun SOP yang telah direvisi.
5. Diusulkan ke Direktur.
6. Disaksikan untuk langkah berikutnya.

UNIT TERKAIT Instalasi Rekam Medik

PENGENDALIAN MUTU DENGAN MONITORING

PENGELOLAAN REKAM MEDIK
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut 85
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/546 0 1/3

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Proses untuk mengontrol dan mengevaluasi hasil pengelolaan rekam

PENGERTIAN
medik dengan tujuan untuk mengendalikan mutu.
TUJUAN Agar pengelolaan rekam medik dapat dikendalikan dengan baik.
Adanya prosedur baku yang mengatur pelaksanaaan pelayanan rekam
KEBIJAKAN medik sehingga tercapai pelayanan yang tertib,lancar dapat
dipergunakan untuk mengoreksi masalah yang ada.
Setiap akhir bulan Kepala Instalasi Rekam Medik melakukan
monitoring dengan lembaran khusus dengan mengendalikan mutu,
yang isisnya sebagai berikut ;
1. Ketetapan dokumen
PROSEDUR
Ambil sepuluh berkas rekam medik dan cek kelengkapannya
antara lain : diagnosa, terapi, laporan anastesi/operasi, riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik, resume medis, susunan formulir
dan inform consent.

PENGENDALIAN MUTU DENGAN MONITORING

PENGELOLAAN REKAM MEDIK
No. Dokumen No. Revisi
RUMAH SAKIT MEDINA 01/ADM 5/546 0
Alamat: Jalan Raya Wanaraja 86
No. 500 Kecamatan
Wanaraja, Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
rsmedinagarut@[Link]
 Jumlah Halaman
2/3

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

1. Berkas rekam medik siap pakai

Sampling sepuluh berkas dan amati tentang siap pakai, antara
lain: dapat ditemukan tempatnya, kecepatannya, kecepatan
pelayanan berkas dan lama pinjam.
2. Kerahasiaan
Cek dalam lingkungan rumah sakit ( tempat sampah atau tempat
lain yang tidak semestinya ) apakah ada lembar formulir rekam
medik yang dibuang. Amatilah apakah ada berkas rekam medik
yang dibawa keluar rumah sakit / dibawa pilang atau dipakai
oleh orang yang tidak berhak.
3. Keamanan
PROSEDUR Lihatlah poliklinik, apakah ada berkas yang tercecer, kalau ada
catatlah identitasnya. Lihatlah ruang penyimpanan rekam medik
dan amatilah apakah ada orang selain petugas rekam medik.
4. Penomoran
Cek petugas penyimpanan, apakah ada nomor ganda / dobel.
5. Hasil penunjang medis pasca rawat
Tanyakan kepada petugas assembeling, apakah hasil penunjang
medik masuk keruangan rekam medik bersamaan dengan berkas
induk.
6. Penyajian informasi
Cek papan informasi, apakah sudah diisi tepat waktu dan benar.

PENGENDALIAN MUTU DENGAN MONITORING

PENGELOLAAN REKAM MEDIK
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/546 0 3/3
Email : rsmedinagarut@[Link]

87
 Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

1. Koding
Ambil 10 ( sepuluh ) berkas rekam medik dan cek apakah ada
kesalahan dalam memberi kode penyakit berdasarkan ICD X .
2. Peningkatan Mutu
PROSEDUR
Cek jadwal rapat dan lihat notulennya apakah sudah dijalankan.
3. Penyimpanan
Cek apakah dokumen dikembalikan tepat waktu, utuh dan
kehilangan.

UNIT TERKAIT Instalasi rekam medik

PEMBERIAN INFORMASI
ISI REKAM MEDIK
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/547 0 1/2
Email : rsmedinagarut@[Link]

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

88
 Direktur RS Medina
01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Memberikan informasi mengenai keadaan medis pasien baik yang

masih dirawat maupun yang sudah pulang, untuk kepentingan pihak
PENGERTIAN ketiga dengan terlebih dahulu mendapatkan persetujuan dari Direktur
rumah sakit sehingga kerahasiaan isi rekam medik dapat dijaga dari
penyalahgunaan pihak lain yang tidak berwenang.
Agar informasi yang terkandung di dalam dokumen rekam medik
TUJUAN pasien dijaga kerahasiaanya dan terhindar dari penyalahgunaan pihak
yang tidak berwenang.
Rekam medik berisikan informasi tentang pasien yang perlu dijaga
KEBIJAKAN kerahasiaannya, isi tersebut adalah milik paasien sehingga jika
informasi akan diungkapkan harus seijin pasien tersebut.
1. Rekam medik disimpan ditempat penyimpanan dokumen medik
dan hanya petugas rekam medik yang berhak mengambilnya serta
bersifat rahasia.
2. Informasi yang terkandung di dalam dokumen medis seperti
informasi data social dan data medis bersifat rahasia dan hanya
dapat dipergunakan oleh pihak yang berwenang dan pihak lain
yang membutuhkan dengan atas persetujuan Pimpinan Rumah
PROSEDUR Sakit / Direktur RS Medina.
3. Isi rekam medik adalah milik pasien sedangkan berkas dokumen
adalah milik rumah sakit, dan hanya dokter yang berhak
memaparkan isi rekam medik atas persetujuan tertulis dari pasien.
4. Pihak yang akan menggunakan/ membutuhkan informasi isi rekam
medik untuk kepentingan Visum Et Repertum, Pengadilan, Askes
dan Jaminan kesehatan lain harus dengan surat resmi dan
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.

PEMBERIAN INFORMASI
ISI REKAM MEDIK

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@[Link]
89
 No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/547 0 2/2

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

5. Berkas
dokumen rekam medik tidak diperbolehkan dibawa keluar RS
Medina tanpa seijin Direktur.
6. Berkas
dokumen rekam medik tidak diperbolehkan diperbanyak atau
difotokopi.
PROSEDUR
7. Setelah
dokumen rekam medik selesai dipergunakan oleh pihak yang
meminjam maka dokumen itu segera dikembalikan ke
Instalasi Rekam Medik untuk disimpan kembali.
8. Prosedur ini
berlaku sejak ditetapkan dan dilakukan revisi bila diperlukan.
1. TPPRJ
2. IGD
UNIT TERKAIT
3. Instalasi Rekam Medis
4. Ruang Rawat Inap

PENYERAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS SETELAH

PASIEN SELESAI PELAYANAN
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No. No. Dokumen No. Revisi
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut 01/ADM 5/548 0 Jumlah Halaman
Tel : 0262-2448808 90
Email : rsmedinagarut@[Link]
 1/1

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Pengambilan dokumen rekam medis baik rawat jalan maupun rawat

PENGERTIAN
inap yang telah selesai sebagai bukti tertulis segera dikembalikan ke
Instalasi Rekam Medis sesuai standar waktu yang telah ditentukan.
Untuk tertib administrasi dan menunjang kelancaran proses
TUJUAN
pengolahan data, pelaporan dan pengarsipan
Dokumen rekam medis kembali ke Instalasi Rekam Medis tidak lebih
KEBIJAKAN
2 x 24 jam setelah pemeriksaan / pasien pulang.
1. Dokumen rekam medis pasien yang pulang dan telah selesai
pelayanan harus segera dilengkapi dan dikembalikan ke Seksi RM.
PROSEDUR 2. Dokumen RM harus dikembalikan dalam waktu 2 x 24 jam.
3. Pengambilan dokumen rekam medis pasien baik rawat inap
maupun rawat jalan disertai dengan buku ekspedisi.

UNIT TERKAIT Instalasi RM, URJ, I URI, IGD, dan instalasi penunjang

ISI DOKUMEN REKAM MEDIS WAJIB DIOLAH UNTUK

MENDAPATKAN INFORMASI SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
MANAJEMEN RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/549 0 1/1
Email : rsmedinagarut@[Link]

91
 Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Pengelolaan dokumen rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata

PENGERTIAN kerja organisasi rekam medis. Dokumen rekam medis harus diisi
segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien mendapatkan
pelayanan.
1. Untuk bahan perencanaan rumah sakit
2. Untuk penilaian tingkat efisiensi pelayanan rumah sakit.
TUJUAN
3. Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang
diberikan oleh rumah sakit.
Informasi yang didapat dari seluruh kegiatan rumah sakit untuk
dihimpun, diolah, dianalisa, dan disajikan untuk kebutuhan
KEBIJAKAN
manajemen rumah sakit dan memenuhi laporan sesuai permintaan
departemen kesehatan RI, DINKES propinsi dan DINKES kabupaten.
Hasil analisa data yang diolah sumbernya dari informasi dokumen
rekam medis masing-masing pasien, disamping untuk memenuhi
PROSEDUR laporan ke jenjang instansi kesehatan yang lebih atas dan agar dapat
digunakan sebagai pengambilan keputusan bidang kesehatan dan
kebutuhan manajemen rumah sakit.
1. Instalasi RM
2. Poliklinik
UNIT TERKAIT
3. IGD
4. rawat inap

PEMBERIAN KODE PENYAKIT ( ICD)

RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/550 0 1/1
Email : rsmedinagarut@[Link]

92
 Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Menentukan dan membubuhkan kode penyakit pada lembar rekam

PENGERTIAN medis kolom diagnosa akhir dengan menggunakan buku ICD X
Untuk memberi kode penyakit secara tepat sehingga mudah untuk
TUJUAN dianalisa dan untuk memudahkan dalam membuat sepuluh besar
penyakit dan laporan yang dibutuhkan oleh manajemen rumah sakit
Menentukan dan memberikan kode penyakit pada lembar rekam
medis kolom diagnosa dengan ICD X dan tindakan operasi sesuai
KEBIJAKAN
dengan buku ICOPIN (International Classification of Procedures )
Dan buku ICD-9 CM.
 Dokumen rekam medis telah diterima di seksi rekam medis
diberi kode dengan melihat buku pedoman ICD X volume 3
dengan melihat alfabetikal
 Bila volume 3 sudah ditemukan kodenya dilihat pada volume
1
PROSEDUR
 Apabila belum yakin akan ketepatan kode penyakit, maka
dilihat di buku Bantu.
 Kode ditulis pada lembar rekam medis , kolom kode diagnosa
 Berkas rekam medis yang telah dikode dilimpahkan ke
Penanggungjawab Analising Reporting.
 Penanggungjawab Koding / indexing
UNIT TERKAIT  Penanggungjawab Analising Reporting

ENTRY DATA PASIEN RAWAT JALAN

KE KOMPUTER
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No. No. Dokumen No. Revisi
500 Kecamatan Wanaraja, 01/ADM 5/551 0 Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 1/2
Email : rsmedinagarut@[Link] 93
 Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Memasukan data pasien baik identitas pasien , data ekonomi , dan

PENGERTIAN jenis pelayanan pasien yang berkunjung ke RS Medina
Agar semua data pasien di RS Medina dapat diakses dengan mudah
TUJUAN dan cepat.
Semua petugas pendaftaran di harapkan mampu / bisa entry data ke
KEBIJAKAN
Komputer.
1. Pasien baru
1. Tekan tombol power pada hardisk dan pada layer monitor
Komputer.
2. Akan keluar menu – menu di layar Komputer
PROSEDUR 3. Pilih menu sim RS Medina / One Care
4. Muncul konfirmasi , klik ok
5. Isi username & password , kemudian ok
6. Klik / pilih Rekam Medis , kemudian pilih lagi Pelayanan
7. Klik pendaftaran pasien

ENTRY DATA PASIEN RAWAT JALAN

KE KOMPUTER
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/551 0 2/2
Email : rsmedinagarut@[Link]

94
 Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

1. Entry data siap dilakukan :

 Isi nomor rekam medis
 Isi nama lengkap pasien
 Isi umur / tempat tanggal lahir
 Isi alamat lengkap pasien
 Isi kolom debitur / asuransi
 Isi kolom tujuan poliklilnik
 Isi kolom dokter yang menangani
PROSEDUR  Isi biaya registrasi pasien
 Setelah itu klik menu save , untuk menyimpan
 Akan muncul konfirmasi yang menyatakan
bahwa entry data pasien tersebut telah selesai.

2. Pasien lama
 Untuk pasien lama poin 1 s/d 7 sama dengan pasien baru
 Pasien lama biasanya membawa kartu berobat , sehingga
langsung saja ketik no rm pasien tersebut pada kolom nomor
rekam medis, akan muncul data pasien tersebut.
 Petugas Registrasi
UNIT TERKAIT
 Instalasi Rekam Medis

PEMBUATAN KIB

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/552 0 1/1
Email : rsmedinagarut@[Link]
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
95
 Direktur RS Medina

01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

KIB adalah kartu identitas pasien sebagai tanda bukti bahwa

pasien pernah berkunjung / berobat ke rumah sakit dimana kartu
PENGERTIAN
ini akan digunakan untuk mencari berkas rekam medis lama jika
pasien berobat kembali ke rumah sakit yang bersangkutan.
Sebagai acuan yang baku kepada petugas pendaftaran pasien
TUJUAN dalam hal melayani pasien di loket pendaftaran khusunya dalam
pembuatan KIB ( kartu identitas berobat )
1. Setiap pasien baru yang berobat di RS Medina
KEBIJAKAN 2. Pembuatan KIB menjadi tangung jawab petugas
pendaftaran.
1. Pada dasarnya KIB dibuat dan diberikan kepada pasien pada
saat pasien berkunjung / berobat pertama kali ke rumah sakit,
kecuali jika KIB pasien rusak / hilang , maka perlu dibuatkan
PROSEDUR
lagi untuk memperlancar proses pelayanan kepada jika
berkunjng / berobat kembali.
2. KIB dibuat dengan menggunakan kertas
UNIT TERKAIT Pelaksana Registrasi.

ALUR PENDAFTARAN PASIEN ASKES, UMUM DAN

ASURANSI LAIN
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/553 0 1/1
Email : rsmedinagarut@[Link]

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
Direktur RS Medina
96
 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Memberikan pelayanan kepada pasien berdasarkan asuransi yang

dimiliki , baik askes, umum , dan asuransi lainnya , pelayanan pagi
PENGERTIAN
dan sore hari di loket registrasi dan malam hari di IGD

Agar memudahkan perhitungan jumlah pasien , berkas, status

TUJUAN ekonomi, menghindari hilangnya data pendukung.
Pendaftaran pasien peserta askes, Umum, Asuransi lainnya pagi hari
KEBIJAKAN pukul 06.00 s/d 13.00 WIB , sore pukul 13.00 – 20.00 WIB
 Pasien diterima di loket registrasi , tanyakan status ekonomi ,
askes , umum atau asuransi lain.
 Pasien askes menyerahkan data pendukung berupa surat rujukan
dari puskesmas , peserta askes menunjukan kartu asli askes ,
peserta menyerahkan foto copy rangkap 2 selanjutnya dicatat
pada Dokumen rawat jalan
PROSEDUR  Untuk menghindari hilangnya data pendukung, setiap diberi
steples.
 Diberikan nomor rekam medis , untuk satu pasien satu nomor
rekam medis.
 Data identitas disalin pada KIB
 Pasien dipersilahkan menunggu di poli yang dituju sesuai
rujukan
 IGD
UNIT TERKAIT
 Loket registrasi

TATA LAKSANA ANALISA KUANTITATIF

DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/554 0 1/2
Email : rsmedinagarut@[Link]

97
 Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan mengenai jumlah

PENGERTIAN / kelengkapan dokumen dan kelengkapan pencatatan isi rekam
medis oleh pihak pencatat data ( Bangsal ).
Sebagai acuan yang baku bagi penanggungjawab Analising
TUJUAN Reporting untuk melakukan review atau titik balik terhadap
dokumen rekam medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
KEBIJAKAN
setelah pasien menerima pelayanan
1. Pada dasarnya analisa kuantitatif dimaksudkan untuk
mengidentifikasikan ada tidaknya sesuatu yang dihilangkan,
dan agar rekam medis lengkap dan dapat dipergunakan bagi
referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum
sesuai dengan peraturan yang ada.
2. Sewaktu berkas rekam medis tiba di Instalasi rekam medis
maka petugas rekam medis yang menerimanya harus
memeriksa apakah dokumen tersebut lengkap.
3. Pelaksanaan analisa kuantitatif diawali dengan mengecek
PROSEDUR jumlah lembaran kemudian kelengkapan pencatatan data yang
terkandung didalam setiap lembaran.
4. Analisa kuantitatif dilakukan diinstalasi rekam medis untuk
setiap 3 bulan sekali pada bulan April, Agustus dan Desember
dan jumlah sample yang dibutuhkan sebanyak dokumen
rekam medis pasien rawat inap yang keluar perhari selama 1
minggu dalam bulan yang bersangkutan.
5. Sebagai sarana untuk melakukan analisa kuantitatif, dibuat
suatu check list untuk mengumpulkan data ketidaklengkapan
yang didapatkan dari dokumen rekam medis yang dianalisa.

TATA LAKSANA ANALISA KUANTITATIF

DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja,
Kabupaten Garut No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Tel : 0262-2448808
01/ADM 5/554 0 2/2
Email : rsmedinagarut@[Link]

98
 Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

6. Lembar check list yang digunakan meliputi :

 Lembar check list formulir RM 01
 Lembar check list formulir RM 01. a
 Lembar check list formulir RM 05
 Lembar check list formulir RM 07
 Lembar check list formulir RM 08
 Lembar check list formulir RM 14
7. Dokumen rekam medis yang tidak lengkap setelah dianalisa
kuantitatif dikembalikan ke bangsal yang bersangkutan untuk
PROSEDUR dilengkapi.
8. Hasil pengumpulan data analisa kuantitatif direkapitulasi untuk
diketahui presentase ketidak lengkapan dokumen dan
disosialisasikan ke instalasi yang terkait.
9. Informasi yang didapat dari analisa kuantitatif dijadikan sebagai
acuan untuk mengetahui tingkat mutu kelengkapan lembar dan
isi dokumen rekam medis serta evaluasi kinerja bagi instalasi
pencatat data khususnya dalam melakukan perekaman data-data
medis maupun non medis dari selama proses pelayanan
kesehatan kepada pasien.
1. Direktur
2. Kasubag Pelayanan Medis
3. Kasi Keperawatan
UNIT TERKAIT
4. Instalasi Rawat Inap
5. Penanggungjawab Analising Reporting
6. Pelaksana Registrasi

PENGEMBALIAN DOKUMEN
REKAM MEDIS RAWATJALAN
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/555 0 1/1
Email : rsmedinagarut@[Link]

99
 Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Tata cara pengembalian dokumen rekam medis rawat jalan yang

PENGERTIAN
telah selesai pelayanan.
Agar Rekam Medis pasien rawat jalan tidak hilang dan apabila
TUJUAN
sewaktu-waktu digunanakn sudah tersedia pada Rak Penyimpanan.
1. Pengembalian dokumen Rekam Medis pasien rawat jalan
KEBIJAKAN setelah selesai pelayanan.
2. Memudahkan dalam pelayanan kesehatan pasien selanjutnya
1. Dokumen rawat jalan yang dibutuhkan diantar oleh
penanggungjawab filing memakai buku expedisi sebagai
pengendali sesuai dengan poli masing-masing
2. Setelah selesai pemeriksaan/pelayanan di poliklinik perawat
poliklinik yang mengembalikan dokumen rekam medis ke
PROSEDUR
loket registrasi untuk dilakukan penyimpanan sambil
mencocokkan jumlah pasien yang diperiksa dan melaporkan
sensus harian rawat jalan pada siang hari itu juga/esok harinya.
3. Penangungjawab filing menandatangani buku ekspedisi
pengembalian dokumen rawat jalan.
1. Penanggungjawab Filing
UNIT TERKAIT
2. Loket Registrasi

PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RAWAT INAP
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/556 0 1/1
Email : rsmedinagarut@[Link]

100
 Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Tata cara pengembalian Dokumen Rekam Medis pasien rawat inap

PENGERTIAN
yang telah selesai menjalani perawatan

Agar upaya pengolahan data pasien rawat inap dapat segera diolah
TUJUAN
untuk mendukung pelaporan data intern maupun eksternal
1. Pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat inap yang
telah selesai menjalani perawatan ke Instalasi rekam medis dalam
KEBIJAKAN waktu 2 x 24 jam
2. Pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat inap di sertai
dengan buku ekspedisi
1. Pasien rawat inap yang telah selesai mendapatkan perawatan /
pulang baik sembuh maupun mati, maka dokumen Rekam Medis
dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis
PROSEDUR 2. Dokumen Rekam Medis dikembalikan dalam waktu 2x24 jam
3. Dokumen Rekam Medis dikembalikan dengan menggunakan
buku ekspedisi pengembalian Dokumen Rekam Medis yang di
tanda tangani oleh petugas Instalasi Rekam Medis

1. Kepala Instalasi Rekam Medik

UNIT TERKAIT
2. Kepala Instalasi Rawat Inap

KIUP ELEKTRONIK
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/557 0 1/1
Email : rsmedinagarut@[Link]

101
 Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Kiup Elektronik adalah suatu data yang berisikan identitas pasien

yang tersimpan dalam perangkat komputer yang digunakan untuk
PENGERTIAN
membantu mencari nomor rekam medis pasien jika pasien lama
berobat kembali dan tidak membawa kartu identitas berobat ( KIB ).
Sebagai kunci untuk memudahkan dan mempercepat pelaksana
TUJUAN registrasi untuk mencari nomor rekam medis pasien dan dokumen
rekam medis apabila pasien tidak membawa KIB.
Satu pasien hanya memiliki satu kartu indeks utama pasien dan
KEBIJAKAN
disimpan abadi di PC.
1. Pasien yang berobat akan mendapatkan kartu indeks utama pasien
2. KIUP digunakan apabila pasien lama kembali berobat dan tidak
membawa KIB
PROSEDUR
3. KIUP disimpan secara alfabet jika penyimpanan KIUP tersebut
secara manual
4. KIUP merupakan formulir abadi
1. Kepala Instalasi Rekam Medik
UNIT TERKAIT
2. Pelaksana Registrasi

PENYELENGGARAAN PENOMORAN
DOKUMEN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/558 0 1/1
Email : rsmedinagarut@[Link]

102
 Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Pemberian nomor pada formulir rekam medis yang akan disusun

dalam satu dokumen rekam medis pasien yang menjalani pelayanan
PENGERTIAN di RS Medina baik rawat inap maupun rawat jalan.
Kepala Instalasi Rekam Medis bertanggungjawab atas penggunaan
dan pengadaan nomor rekam medis.
Untuk memudahkan identitas satu formulir dengan formulir yang lain
TUJUAN yang masing – masing mempunyai tujuan pengumpulan data yang
berbeda – beda.
1. Setiap formulir rekam medis wajib menggunakan nomor
2. Untuk pengajuan formulir baru dari bagian lain harus
KEBIJAKAN dikonsultasikan dengan Instalasi Rekam Medis untuk
menentukan penomoran formulir rekam medisnya dan
dimintakan persetujuan Direktur RS Medina.
1. Setiap formulir harus ada penomorannya
2. Penomoran formulir rekam medis disesuaikan dengan formulir
PROSEDUR yang sudah dilaksanakan
3. Sebelumnya dimintakan persetujuan Direktur
4. Pelaksanaan dan sosialisasi dengan instalasi terkait
1. Kepala Instalasi Rekam Medik
UNIT TERKAIT
2. Pelaksana Registrasi

NOMOR REKAM MEDIS GANDA

RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/559 0 1/1
Email : rsmedinagarut@[Link]

103
 Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
Direktur RS Medina
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01 Mei 2021

dr. Anetta Lesmana

Salah satu sistem dari penyelenggaraan RM dimana semua pasien

yg datang ke instansi pelayanan kesehatan diberikan suatu nomor
PENGERTIAN
Rekam Medis ([Link]) yg berfungsi sebagai salah satu identitas
pasien
Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-
TUJUAN langkah pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis
kepada pasien yang berkunjung / berobat di RS Medina.
Pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system
diberikan hanya satu kali kepada pasien pada saat pertama kali
KEBIJAKAN
berkunjung / berobat dan digunakan seterusnya saat berobat kembali
ke RS Medina.
1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit
pelayanan kesehatan di RS Medina baik IGD, Poliklinik /
Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, maupun Penunjang
PROSEDUR Medis berlaku mulai tanggal 1 januari 1995.
2. Pemberian nomor rekam medis dilakukan di bagian loket
registrasi untuk pasien yang baru pertama kali berobat di RS
Medina.

NOMOR REKAM MEDIS GANDA

RUMAH SAKIT MEDINA

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No.
500 Kecamatan Wanaraja, No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
Kabupaten Garut
Tel : 0262-2448808 01/ADM 5/559 0 2/3
Email : rsmedinagarut@[Link]

104
 Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01 Mei 2021

3. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan urutan

yang telah baku di bank nomor pada loket registrasi pasien.
PROSEDUR
4. Jika ditemukan 2 nomor Rekam Medis Ganda, maka diambil
nomor yang pertama kali digunakan.
1. Pelaksana Registrasi
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rekam Medis

SINGKATAN YANG SERING DIGUNAKAN

DI RS MEDINA

No. Kode Uraian

I II III
1 ab Antibiotic, abnormal, abortus
2 a.c. Ante coenen / sebelum makan
3 a.l. Antara lain
4 a.p.s. Atas permintaan sendiri
5 a.n Atas nama
6 a.i. Atas indikasi
105
 7 Abd Abdomen
8 amp Ampul/ ampere
9 Ax Anamnesa
10 Askes Asuransi kesehatan
11 Astek Asuransi tenaga kerja
12 Askep Asuhan keperawatan
13 Alkes Alat kesehatan
14 ATS Anti tetanus serum
15 B.a.b. Buang air besar
16 B.a.k Buang air kecil
17 B.y Bayi
18 Bp Bapak
19 BB Berat badan
20 C Cor (Jantung)
21 c.m. Compos mentis
22 CM Catatan medic
23 ca Calcium/ carcinoma (kanker)
24 c.c. Centimeter cubic
25 Caps Capsul
26 Capl Caplet
27 [Link] Cochlear thea/ sendok teh
28 c.i. Contra indikasi
29 DX Diagnose
30 DC Douwer catheter
31 DD Diferensial diagnose
32 DL Diet lambung / darah lengkap
33 DH Diet hepar / hati
34 d.s.b. Dan sebagainya
35 d.b.n. Dalam batas normal
36 dll Dan lain-lain
37 Dr. Dokter
38 DSA Dokter spesialis anak
39 DSB Dokter spesialis bedah
40 DSM Dokter spesialis mata

No. Kode Uraian

I II III
41 DSOD Dokter spesialis obstetric ginekologi
42 DSPD Dokter spesialis penyaikt dalam
43 DS THT Dokter spesialis THT
44 Dsp Dokter spesialis
45 Drg Dokter gigi
46 Dlm Dalam
47 d/u/f Darah/urine/faces
48 Dmp Dextrometorphan
49 Dgn Dengan
106
50 EKG Elektro kardiograf
51 Eq Ekuivalent
52 Extr Ektrermitas (anggota gerak)
53 Exp Expirasi
54 F Famili
55 G Gravida (hamil)
56 Gr Gram
57 g.d.s Gula darah sewaktu
58 g.d.n Gula darah nuchter/puasa
59 [Link] Gula darah dua jam setelah makan ( post prandial )
60 Gol drh Golongan darah
61 GG Glyseril guaja colat
62 H Hindu/hepar/hati
63 Hr Hari
64 Hmt Hematoerit
65 Hb Haemoglobin
66 HDL Hight density lipoprotein
67 HIV Human immunodeficiency virus
68 I Islam
69 Ig Immunoglobulin
70 i.m Intra maskular
71 i.v Intra vena
72 Inf Inferior/infuse
73 Ins Instruksi
74 ICU Intensive care unit
75 IUD Intra uterine device
76 Intox Intoxicate/ keracunan
77 Inj. Injeksi
78 Jln Jalan
79 Jm/jp Jasa medis/ jasa pelayanan
80 K Kawin/kalium/katolik
81 Kg Kilogram
82 Krn Karena
83 k/p Kalau perlu

No. Kode Uraian

I II III
84 Kab Kabupaten
85 Kec Kecamatan
86 Kpd Kepada
87 k.i Kontra indikasi
88 k.u Keadaan umum
89 Kll Kecelakaan lalu lintas
90 Kommed Kommite medic
91 Kel Kelurahan/ keluhan
92 L Laki-laki/lien/limfa/lumbal/lunak/lama/liter
107
 93 Lat Lateral
94 Lab Laboraturium
95 M Menstruasi
96 mt Menit
97 mg Milligram
98 ml Milli liter
99 Max/min Maximum/ minimum
100 N Nadi
101 Nn/ny Nona/ nyonya
102 Obs Observasi
103 OD/OS Occuli dextra/ mata kanan, occuli sinistra/ mata kiri
104 OK/IBS Kamar operasi/ instalasi bedah sentral
105 Op Operasi
106 P Perempuan, planning, protestan, posterior, pulmo/ paru
107 PL/BLPL Pulang/ boleh pulang
108 p.c. Post coenam/ sesudah makan
109 PKM Puskesmas
110 PKL Praktek kerja lapangan
111 PA Patologi anatomi
112 R/ Resep
113 RM Rekam medik
114 Ro Radiology/ rongent
115 RS Rumah sakit
116 RT/RW Rectal toucher/ rukun tetangga/ rukun warga
117 SC Section caesaria
118 Sda Sama dengan diatas
119 s.k. Salep kulit
120 SK Surat keputusan
121 SM Salep mata
122 Sol. Solution/ cairan
123 SMF Staf medis fungsional
124 Strep Streptomycin
125 Susp Suspect/ suspension
126 Synd Syndrome

No. Kode Uraian

I II III
127 KPD Ketuban pecah dini
128 KET Kehamilan extopic terganggu
129 YK Verlos kamer
130 BK Baby kamar
131 KB Keluarga berencana
132 J Jari
133 Dja/ J Denyut jantung anak/ janin
134 SC Section caesaria
135 VEX Vacuum extractie
108
136 Ket Ketuban
137 H Hodge
138 PAP Pintu atas panggul
139 CU Corpus uteri
140 V Letak kepala
141 W Letak sungsang
142 O Pembukaan
143 L Lintang

109