PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBER
Jalan Pangeran Kejaksan No. 49 Telp.(0231)8820394
SUMBER - 45611
SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 440/ -Puskesmas/ /2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Hj. Ryna Shintawati
Dokter di : UPTD Puskesmas Sumber
Menerangkan bahwa :
Nama : ........................................................................................................
Umur : ......... Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Berdasarkan pemeriksaan kami,yang bersangkutan dinyatakan SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan ....................................................................................
Demikian agar maklum untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Berat Badan :...........kg Cirebon, ………………………..
Tinggi Badan : ..........cm Dokter
Tensi : ....................mmhg
Penglihatan : ……….
Pendengaran : .............
dr. [Link] Shintawati
NIP. 19870909 201409 2 001