REFERAT 2

OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA

KAJIAN TERHADAP TERAPI

OLEH:

Bagas Wicaksono

07/270888/PKU/9974

PEMBIMBING:

dr. Sagung Rai Indrasari [Link]-KL (K)

Bagian Ilmu Kesehatan

Telinga Hidung Tenggorok – Kepala dan Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
Yogyakarta
2013

i
 Lembar Pengesahan

Referat 2

OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA: KAJIAN TERHADAP TERAPI

Oleh:

Bagas Wicaksono

Dipresentasikan :

Disetujui :

Dosen Pembimbing,

dr. Sagung Rai Indrasari [Link]-KL (K) Tanggal:

________________________________

Ketua Program Studi,

dr. Kartono Sudarman, [Link]-KL (K) Tanggal:

_________________________________

ii
 DAFTAR ISI

Judul …………………………………………………… i
Lembar Pengesahan …………………………………………………… ii
Daftar Isi …………………………………………………… Iii
BAB I. PENDAHULUAN …………………………………………………… 1
A. Latar Belakang …………………………………………………… 1
B. Perumusan Masalah …………………………………………………… 2
C. Tujuan Penulisan …………………………………………………… 3
BAB II. URAIAN …………………………………………………… 4
A. Anatomi ………………………………………………….... 4
1. Farings ……………………………………………………. 4
2. Tonsil Palatina …………………………………………………… 9
3. Tonsil Faringeal …………………………………………………… 11
B. Fisiologi Tidur …………………………………………………… 12
C. Obstructive Sleep Apnea …………………………………………………… 14
1. Definisi …………………………………………………… 14
2. Faktor Predisposisi …………………………………………………… 15
3. Tanda Dan Gejala …………………………………………………… 17
4. Patofisiologi …………………………………………………… 18
5. Diagnosis …………………………………………………… 21
6. Kategori OSA ……………………………………………………. 27
7. Penatalaksanaan ……………………………………………………. 28
BAB III. KESIMPULAN ……………………………………………………... 51
BAB IV. DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………… 52

iii
 1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Tidur adalah suatu proses fundamental yang dibutuhkan oleh setiap

manusia. Proses tidur adalah keadaan fisiologis dan sikap yang bermanifestasi

sebagai penurunan kesadaran terhadap stimulus eksternal.

Waktu tidur yang cukup untuk orang dewasa sekitar 7,5 – 8,5 jam.

Variasi waktu tidur beda – beda tergantung pada individu dan aktivitas harian.

Lamanya seseorang tidur juga dipengaruhi oleh faktor – faktor genetis, ritme

circadian, dan kebiasaan individu. Bila seseorang masih ngantuk dan lelah pada

pagi hari padahal merasa cukup waktunya tidur semalam maka perlu dicurigai

sebuah proses yang abnormal (Patlak, 2005).

Gangguan tidur lebih sering terjadi pada pria, mulai dari sleep

walking, sleep paralysis, insomnia, narkolepsi, sampai sleep apnea. Bentuk

gangguan tidur yang paling sering ditemukan adalah sleep apnea dan gejala yang

paling sering timbul pada sleep apnea adalah snoring atau mendengkur.

Selain masalah kesehatan, gejala mendengkur juga merupakan

masalah sosial. Biasanya pasangan penderita sleep apnea dengan gejala

mendengkur yang pertama kali melaporkan masalah tersebut. Pendengkur berat

 lebih mudah menderita hipertensi, stroke and penyakit jantung dibandingkan

orang yang tidak mendengkur dengan umur dan berat badan yang sama (Potter &

Perry, 2005).

Mendengkur dan obstructive sleep apnea (OSA) umumnya terjadi

pada orang dewasa, terutama pria, usia pertengahan, dan penderita obesitas. Di

Indonesia, jumlah penderita OSA belum diketahui secara pasti. Namun, di

Indonesia diperkirakan sebanyak 38,2% remaja yang mengalami obesitas dan

mendengkur menderita OSA. Data di Amerika Serikat menunjukkan, prevalensi

OSA meningkat setiap tahun. Sekitar 50 juta orang Amerika tidur mendengkur,

dan 20 juta orang Amerika menderita sleep apnea syndrom.

B. Perumusan Masalah

Penderita OSA akan mengalami penurunan kualitas hidup secara

signifikan terutama yang menderita OSA berat. Gejalanya akan menjadi masalah

yang mengganggu pasangan tidur, menyebabkan terganggunya pergaulan,

menurunnya produktivitas, peningkatan risiko kecelakaan lalu lintas dan

peningkatan biaya kesehatan pada penderita OSA.

Sampai saat ini terdapat berbagai macam bentuk terapi untuk penderita

OSA termasuk terapi operatif dan non – operatif. Tingkat keberhasilan terapi

tergantung pada beberapa faktor diantaranya diagnosis tingkat keparahan OSA,

ketaatan dan toleransi penderita terhadap terapi yang dijalani terutama dalam

jangka waktu yang cukup lama.

2
C. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui definisi,

patofisiologi, gejala klinis, diagnosis, komplikasi dan terapi dari obstructive sleep

apnea.

3
 4

BAB II

URAIAN

A. Anatomi

1. Farings

Farings adalah suatu kantong fibromuskuler yang berbentuk

seperti corong dengan bagian atas yang besar dan bagian bawah yang

sempit. Farings merupakan ruang utama traktusresporatorius dan traktus

digestivus. Kantong fibromuskuler ini mulai dari dasar tengkorak danterus

menyambung ke esophagus hingga setinggi vertebrata servikalis ke-6.

Panjang dinding posterior farings pada orang dewasa ±14 cm

dan bagian ini merupakan bagian dinding farings yang terpanjang.

Dinding farings dibentuk oleh selaput lendir, fasiafaringsobasiler,

pembungkus otot dan sebagian fasia bukofaringseal (Pasha, 2010).

Otot-otot farings tersusun dalam lapisan melingkar (sirkular) dan

memanjang (longitudinal). Otot-otot yang sirkular terdiri dari m.

konstriktor farings superior, media daninferior. Otot-otot ini terletak ini

terletak di sebelah luar dan berbentuk seperti kipas dengan tiap bagian

bawahnya menutupi sebagian otot bagian atasnya dari belakang. Di

sebelah depan, otot-otot ini bertemu satu sama lain dan di belakang

bertemu pada jaringan ikat. Kerja otot konstriktor ini adalah untuk

mengecilkan lumen farings dan otot-otot ini dipersarafi oleh nervus vagus

(Lalwani, 2006).
 Otot-otot farings yang tersusun longitudinal terdiri dari m.

stilofaringseus dan m. palatofaringseus, letak otot-otot ini di sebelah

dalam. Muskulus stilofaringseus gunanya untuk melebarkan farings dan

menarik laringss, sedangkan m. palatofaringseus mempertemukan ismus

orofaringss dan menaikkan bagian bawah farings dan larings. Kedua otot

ini bekerja sebagai elevator, kerja kedua otot ini penting pada waktu

menelan. Muskulus stilofaringseus dipersarafi oleh nervus

glossopharyngeus dan m. palatofaringseus dipersarafi oleh nervus vagus.

Pada palatum mole terdapat lima pasang otot yang dijadikan

satu dalam satu sarung fasia dari mukosa yaitu m. levator veli palatini, m.

tensor veli palatini, m. palatoglosus, m. palatofarings dan m. azigos uvula.

Muskulus levator veli palatini membentuk sebagian besar palatum mole

dan kerjanya untuk menyempitkan ismus farings dan memperlebar ostium

tuba Eustachius dan otot ini dipersarafi oleh nervus vagus. Muskulus

tensor veli palatini membentuk tenda palatum mole dan kerjanya untuk

mengencangkan bagian anterior palatum mole dan membuka tuba

Eustachius dan otot ini dipersarafi oleh nervus vagus. Muskulus

palatoglosus membentuk arkus anterior farings dan kerjanya

menyempitkan ismus farings. Muskulus palatofaringss membentuk arkus

posterior farings. Muskulus azigos uvula merupakan otot yang kecil dan

kerjanya adalah memperpendek dan menaikkan uvula ke belakang atas

(Probst, 2004).

5
 Farings mendapat darah dari beberapa sumber dan kadang –

kadang tidak beraturan, yang utama berasal dari cabang arteri karotis

eksterna (cabang farings asendens dan cabang fausial) serta dari cabang

arteri maksila interna yakni cabang palatina superior.

Persarafan motorik dan sensorik daerah farings berasal dari

pleksus faringseus yang ekstensif. Pleksus ini dibentuk oleh cabang

farings dari nervus vagus, cabang dari nervus glossopharyngeus dan

serabut simpatis. Cabang faringss dari nervus vagus berisi serabut

motorik. Dari pleksus faringseus yang ekstensif ini keluar cabang –

cabang untuk otot – otot faringss kecuali m. stilofaringseus yang

dipersarafi langsung oleh cabang nervus glossopharyngeus.

Aliran limfa dari dinding faringss dapat melalui 3 saluran,

yakni superior, media dan inferior. Saluran limfa superior mengalir ke

kelenjar getah bening retrofaringss dan kelenjar getah bening servikal

dalam atas. Saluran limfa media mengalir ke kelenjar getah bening jugulo-

digastrik dan kelenjar servikal dalam atas, sedangkan saluran limfa

inferior mengalir ke kelenjar getah bening servikal dalam bawah (Probst,

2004).

Berdasarkan letaknya maka farings dapat dibagi menjadi

Nasofarings, Orofarings dan Laringsofarings (Hipofarings).

Nasofarings merupakan bagian tertinggi dari farings, adapun

batas-batas dari nasofarings ini antara lain :

6
  batas atas : Basis Kranii

 batas bawah : Palatum mole

 batas depan : rongga hidung

 batas belakang : vertebra servikal

Nasofarings yang relatif kecil mengandung serta berhubungan

erat dengan beberapa struktur penting seperti adenoid, jaringan limfoid

pada dinding lateral farings dengan resesusfarings yang disebut fossa

Rosenmuller, kantong ranthke, yang merupakan invaginasi struktur

embrional hipofisis serebri, torus tubarius, suatu refleksi mukosa farings

di atas penonjolan kartilago tuba Eustachius, koana, foramen jugulare,

yang dilalui oleh nervus glossopharyngeus, nervus vagus dan nervus

asesorius spinal saraf cranial dan vena jugularis interna, bagian petrosus

os temporalis dan foramen laserum dan muara tuba Eustachius (Lalwani,

2006).

Orofarings disebut juga mesofarings, karena terletak diantara

nasofarings dan laringsofarings. Dengan batas – batas dari orofaringsss ini

antara lain, yaitu :

 batas atas : palatum mole

 batas bawah : tepi atas epiglottis

 batas depan : rongga mulut

 batas belakang : vertebra servikalis

7
 Struktur yang terdapat di rongga orofarings adalah dinding

posterior faringss, tonsil palatine, fosa tonsil serta arkus faringss anterior

dan posterior, uvula, tonsil lingual dan foramen sekum (Lalwani, 2006).

Laringofarings (hipofarings) merupakan bagian terbawah dari

farings dengan batas – batas dari laringsofaringss antara lain, yaitu :

 batas atas : epiglotis- batas bawah : kartilago krikodea

 batas depan : larings- batas belakang : vertebra servikalis

Ada dua ruang yang berhubungan dengan farings yang secara

klinik mempunyai arti penting yaitu ruang retrofarings dan ruang

parafarings. Dinding anterior ruang retrofarings (Retropharyngeal space)

adalah dinding belakang farings yang terdiri dari mukosa farings, fasia

faringsobasilaris dan otot-otot farings. Ruang ini berisi jaringan ikat jarang

dan fasia prevetebralis. Ruang ini mulai dari dasar tengkorak di bagian

atas sampai batas paling bawah dari fasia servikalis. Serat-serat jaringan

ikat di garis tengah mengikatnya pada vertebra. Di sebelah lateral ruang

ini berbatasan dengan fosa faringsomaksila.

Ruang parafarings (fosa faringsomaksila) merupakan ruang

berbentuk kerucut dengan dasarnya terletak pada dasar tengkorak dekat

foramen jugularis dan puncaknya ada kornu mayusos hyoid. Ruang ini

dibatasi di bagian dalam oleh m. konstriktor farings superior, batas

luarnya adalah ramus asendens mandibula yang melekat dengan m.

8
 pterigoid interna dan bagian posterior kelenjar parotis. Fosa ini dibagi

menjadi dua bagian yang tidak sama besarnya oleh os stiloid dengan otot

yang melekat padanya. Bagian anterior (presteloid) adalah bagian yang

lebih luas dan dapat mengalami proses supuratif. Bagian yang lebih

sempit di bagian posterior ( post stiloid ) berisi arteri karotis interna, vena

jugularis interna, Nervus vagus yang dibungkus dalam suatu sarung yang

disebut selubung karotis (carotid sheat). Bagian ini dipisahkan dari ruang

retrofarings oleh suatu lapisan fasia yang tipis (Pasha, 2010).

Gambar 1. Anatomi Farings (emedicine, 2013)

2. Tonsil Palatina

Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang

terletak di dalam fosa tonsil pada kedua sudut orofarings, dan dibatasi oleh

pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot

palatofaringseus). Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-

9
masing tonsil mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan

tonsil. Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fosa tonsilaris, daerah yang

kosong diatasnya dikenal sebagai fosa supratonsilar. Tonsil terletak di

lateral orofarings dibatasi oleh muskulus konstriktor farings superior pada

sisi lateral, muskulus palatoglosus pada sisi anterior, muskulus

palatofaringseus pada sisi posterior, palatum mole pada sisi superior dan

tonsil lingua pada sisi inferior. (Wanri A, 2007).

Permukaan tonsil palatina ditutupi epitel berlapis gepeng yang

juga melapisi invaginasi atau kripti tonsila. Banyak limfanodulus terletak

di bawah jaringan ikat dan tersebar sepanjang kriptus. Limfonoduli

terbenam di dalam stroma jaringan ikat retikular dan jaringan limfatik

difus. Limfonoduli merupakan bagian penting mekanisme pertahanan

tubuh yang tersebar di seluruh tubuh sepanjang jalur pembuluh limfatik.

Noduli sering saling menyatu dan umumnya memperlihatkan pusat

germinal (Anggraini D, 2001).

Tonsila palatina mendapatkan aliran darah dari percabangan a.

fasialis masuk ke tonsila palatina di bagian inferior dan membentuk

percabangan a. tonsilaris dan a. palatina ascenden, selain itu juga

mendapat aliran darah dari [Link], a. faringseal ascenden dan a.

faringseal descenden cabang dari [Link] eksterna. Vena pada tonsila

palatina yaitu [Link] dan berakhir membentuk pleksus faringseus.

10
 Gambar 2. Anatomi Tonsil Palatina (Healhtwise, 20012)

3. Tonsil Faringeal (Adenoid)

Tonsil faringeal atau adenoid merupakan masa limfoid yang

berlobus dan terdiri dari jaringan limfoid yang sama dengan yang terdapat

pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut tersusun teratur seperti suatu

segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau kantong diantaranya.

Lobus ini tersusun mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian

tengah, dikenal sebagai bursa faringeus. Adenoid tidak mempunyai

kriptus. Adenoid terletak di dinding belakang nasofarings. Jaringan

adenoid di nasofarings terutama ditemukan pada dinding atas dan

posterior, walaupun dapat meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium tuba

eustachius. Ukuran adenoid bervariasi pada masing-masing anak. Pada

11
 umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun

kemudian akan mengalami regresi (Hermani B, 2004).

Gambar 3. Tonsil Faringeal (adenoid)

B. Fisiologi Tidur

Tidur didefinisikan sebagai suatu keadaan bawah sadar dimana

seseorang masih dapat dibangunkan dengan pemberian rangsang sensorik atau

dengan rangsang lainnya (Guyton & Hall, 2011). Tidur adalah suatu proses

perubahan kesadaran yang terjadi berulang-ulang selama periode tertentu (Potter

& Perry, 2005). Menurut Chopra (2003), tidur merupakan dua keadaan yang

bertolak belakang dimana tubuh beristirahat secara tenang dan aktivitas

metabolisme juga menurun namun pada saat itu juga otak sedang bekerja lebih

keras selama periode bermimpi dibandingkan dengan ketika beraktivitas di siang

hari.

12
 Tidur dibagi menjadi dua fase yaitu pergerakan mata yang cepat atau

Rapid Eye Movement (REM) dan pergerakan mata yang tidak cepat atau Non

Rapid Eye Movement (NREM). Tidur diawali dengan fase NREM yang terdiri

dari empat stadium, yaitu tidur stadium satu, tidur stadium dua, tidur stadium tiga

dan tidur stadium empat; lalu diikuti oleh fase REM (Patlak, 2005). Fase NREM

dan REM terjadi secara bergantian sekitar 4-6 siklus dalam semalam (Potter &

Perry, 2005).

Pada fase tidur stadium seseorang akan mengalami tidur yang dangkal

dan dapat terbangun dengan mudah oleh karena suara atau gangguan lain. Selama

tahap pertama tidur, mata akan bergerak peralahan-lahan, dan aktivitas otot

melambat (Patlak, 2005).

Fase tidur stadium dua iasanya berlangsung selama 10 hingga 25

menit. Denyut jantung melambat dan suhu tubuh menurun (Smith & Segal, 2010).

Pada tahap ini didapatkan gerakan bola mata berhenti (Patlak, 2005).

Tidur stadium tiga lebih dalam dari tahap sebelumnya (Ganong, 2005).

Pada tahap ini individu sulit untuk dibangunkan, dan jika terbangun, individu

tersebut tidak dapat segera menyesuaikan diri dan sering merasa bingung selama

beberapa menit (Smith & Segal, 2010).

Tidur stadium empat merupakan tahap tidur yang paling dalam.

Gelombang otak sangat lambat. Aliran darah diarahkan jauh dari otak dan

menuju otot, untuk memulihkan energi fisik (Smith & Segal, 2010).

13
 Tahap tiga dan empat dianggap sebagai tidur dalam atau deep sleep,

dan sangat restorative bagian dari tidur yang diperlukan untuk merasa cukup

istirahat dan energik di siang hari (Patlak, 2005). Fase tidur NREM ini biasanya

berlangsung antara 70 menit sampai 100 menit, setelah itu akan masuk ke fase

REM. Pada waktu REM jam pertama prosesnya berlangsung lebih cepat dan

menjadi lebih intens dan panjang saat menjelang pagi atau bangun (Japardi,

2002).

Selama tidur REM, mata bergerak cepat ke berbagai arah, walaupun

kelopak mata tetap tertutup. Pernafasan juga menjadi lebih cepat, tidak teratur,

dan dangkal. Denyut jantung dan nadi meningkat (Patlak, 2005).

C. Obstructive Sleep Apnea

1. Definisi

Untuk memahami OSA kita harus memahami beberapa definisi

terlebih dahulu. Apnea didefinisikan sebagai berhentinya aliran udara

selama sepuluh detik yang menghasilkan suatu rangsangan. Jika dinding

dada secara mekanis terus bergerak selama waktu itu, maka hal tersebut

merupakan apnea obstruktif. Jika dinding dada tidak berupaya untuk

ventilasi, maka diduga disebabkan oleh etiologi neurologis dan disebut

sebagai apnea sentral. Kadang-kadang terdapat karakteristik dari kedua

obstruktif tersebut dan ini disebut sebagai apnea campuran. Jumlah

kejadian apnea per jam disebut indeks apnea (Antariksa Budi, 2010).

14
 Hypopnea adalah sebuah proses yang kurang terdefinisi

dengan baik, tetapi biasanya dianggap sebagai penurunan aliran udara

yang mengakibatkan hipoksemia dan mengakibatkan suatu rangsangan.

Jumlah hypopnea per jam disebut indeks hypopnea (Lalwani, 2006).

Secara fungsional, ada sedikit perbedaan antara kejadian apnea

dan hypopnea, dan jumlah ventilasi per jam disebut apnea-hypopnea index

(AHI). Hal ini juga disebut sebagai respiratory disturbance index (RDI).

Pada umumnya OSA mulai terjadi ketika nilai RDI > 5.

Keparahan OSA juga dikelompokkan dengan RDI, dengan kondisi ringan

5-20 RDI, Sedang 20-40 RDI, sedang-berat 40-60 RDI, dan berat > 60

RDI (Bailey, 2006).

Mendengkur adalah tanda pernapasan abnormal yang terjadi

akibat obstruksi sebagian sehingga aliran udara yang masuk akan

menggetarkan palatum molle dan jaringan lunak sekitarnya. Keadaan ini

dipermudah dengan relaksasi lidah, uvula dan otot di saluran napas bagian

atas. Obstruksi dapat terjadi sebagian (hipopnea) atau total (apnea)

(Cahyo, 2011).

2. Faktor Predisposisi

a. Terdapat tiga faktor risiko yang diketahui:

1). Umur: prevalens dan derajat OSA meningkat sesuai dengan

bertambahnya umur.

15
 2). Jenis kelamin: Risiko laki-laki untuk menderita OSA

adalah 2 kali lebih tinggi dibandingkan perempuan sampai

menopause.

3). Ukuran dan bentuk jalan napas seperti untuk struktur

kraniofasial (palatum yang bercelah, retroposisi

mandibular), Micrognathia (rahang yang kecil),

Macroglossia (lidah yang besar), pembesaran

adenotonsillar dan trakea yang kecil (jalan napas yang

sempit).

b. Faktor risiko penyakit seperti kegagalan kontrol pernapasan yang

dihubungkan dengan:

1). Emfisema dan asma.

2). Penyakit neuromuscular (polio, myasthenia gravis, dll).

3). Obstruksi nasal.

4). Hypothyroid, akromegali, amyloidosis, paralisis pita suara,

sindroma postpolio, kelainan neuromuskular, Marfan's

syndrome dan Down syndrome.

c. Risiko gaya hidup:

1). Merokok

2). Obesitas: 30-60% pasien OSA adalah orang yang berbadan

gemuk.

16
 3). Penurunan berat badan akan menurunkan gejala-gejala

OSA.

4). Penurunan berat badan akan mempermudah pasien diobati

dengan menggunakan nasal CPAP (Antariksa Budi, 2010).

3. Tanda dan Gejala

American Academy of Sleep Medicine (AASM)

mengkategorikan tanda dan gejala OSA menjadi beberapa bagian.

Penderita OSA harus memenuhi kriteria A atau B, serta kriteria C, yaitu:

A. Kantuk di siang hari yang berlebihan yang tidak lebih baik

dijelaskan oleh faktor lainnya.

B. Dua atau lebih hal berikut yang tidak lebih baik dijelaskan oleh

faktor lainnya: tersedak atau terengah engah saat tidur,

berulang terjaga dari tidur, tidur tidak segar, kelelahan siang

hari, gangguan konsentrasi.

C. Pemantauan satu malam menunjukkan lima atau lebih

peristiwa obstruktif pernapasan per jam selama tidur.

Gejala lain adalah mendengkur, terlihat apnea, susah tidur,

lekas marah / perubahan kepribadian, nokturia, penurunan libido. Gejala

dominan OSA adalah kantuk yang berlebihan, gangguan konsentrasi dan

mendengkur (Denis et al, 2011).

17
4. Patofisiologi

Farings adalah struktur yang sangat lentur. Pada saat inspirasi,

otot-otot dilator farings berkontraksi 50 mili-detik sebelum kontraksi otot

pernafasan sehingga lumen farings tidak kolaps akibat tekanan intrafarings

yang negative oleh karena kontraksi otot dinding dada dan diafragma.

Pada waktu tidur aktivitas otot dilator farings relatif tertekan (relaksasi)

sehingga ada kecenderungan lumen farings menyempit pada saat inspirasi.

Hal ini terjadi hanya pada sebagian orang, terutama berhubungan dengan

ukuran farings dan faktor-faktor yang mengurangi dimensi statik lumen

sehingga menjadi lebih sempit atau menutup pada waktu tidur

(Prasenohadi, 2010).

Ada tiga faktor yang berperan pada patogenesis OSA: Faktor

pertama adalah obstruksi saluran napas daerah farings akibat pendorongan

lidah dan palatum ke belakang yang dapat menyebabkan oklusi

nasofaringss dan orofaringss, yang menyebabkan terhentinya aliran udara,

meskipun pernapasan masih berlangsung pada saat tidur. Hal ini

menyebabkan apnea, asfiksia sampai periode arousal (Antariksa Budi,

2010).

Faktor kedua adalah ukuran lumen farings yang dibentuk oleh

otot dilator farings (m. pterigoid medial, m. tensor veli palatini, m.

genioglosus, m. geniohiod, dan 4 m. sternohioid) yang berfungsi menjaga

keseimbangan tekanan farings pada saat terjadinya tekanan negatif

18
intratorakal akibat kontraksi diafragma. Kelainan fungsi kontrol

neuromuskular pada otot dilator farings berperan terhadap kolapsnya

saluran napas. Defek kontrol ventilasi di otak menyebabkan kegagalan

atau terlambatnya refleks otot dilator farings, saat pasien mengalami

periode apneahipopnea.

Faktor ketiga adalah kelainan kraniofasial mulai dari hidung

sampai hipofarings yang dapat menyebabkan penyempitan pada saluran

napas atas. Kelainan daerah ini dapat menghasilkan tahanan yang tinggi.

Tahanan ini juga merupakan predisposisi kolapsnya saluran napas atas.

Kolaps nasofaringss ditemukan pada 81% dari 64 pasien OSA dan 75% di

antaranya memiliki lebih dari satu penyempitan saluran napas atas.

Periode apnea adalah terjadinya henti napas selama 10 detik

atau lebih. Periode hipopnea adalah terjadinya keadaan reduksi aliran

udara sebanyak lebih-kurang 30% selama 10 detik yang berhubungan

dengan penurunan saturasi oksigen darah sebesar 4%. Apnea terjadi

karena kolapsnya saluran napas atas secara total, sedangkan hipopnea

kolapsnya sebagian, namun jika terjadi secara terusmenerus dapat

menyebabkan apnea.

Suara mendengkur timbul akibat turbulensi aliran udara pada

saluran nafas atas akibat sumbatan. Tempat terjadinya sumbatan biasanya

di basis lidah atau palatum. Sumbatan terjadi akibat kegagalan otot-otot

dilator saluran nafas atas menstabilkan jalan nafas pada waktu tidur di

19
mana otot-otot farings berelaksasi, lidah dan palatum jatuh ke belakang

sehingga terjadi obstruksi (Lalwani, 2006).

Gambar 2. Obstruksi Jalan Nafas

Trauma pada jaringan di saluran nafas atas pada waktu

mendengkur mengakibatkan kerusakan pada serat-serat otot dan serabut-

serabut saraf perifer. Akibatnya kemampuan otot untuk menstabilkan

saluran nafas terganggu dan meningkatkan kecenderungan saluran nafas

untuk mengalami obstruksi. Obstruksi yang diperberat oleh edema karena

20
 vibrasi yang terjadi pada waktu mendengkur dapat berperan pada

progresivitas mendengkur menjadi sleep apnea pada individu tertentu.

Obstructive Sleep Apnoea (OSA) ditandai dengan kolaps

berulang dari saluran nafas atas baik komplet atau parsial selama tidur.

Akibatnya aliran udara pernafasan berkurang (hipopnea) atau terhenti

(apnea) sehingga terjadi desaturasi oksigen (hipoksemia) dan penderita

berkali-kali terjaga (arousal). Kadang-kadang penderita benar-benar

terbangun pada saat apnea di mana mereka merasa tercekik. Lebih sering

penderita tidak sampai terbangun tetapi terjadi partial arousal yang

berulang, berakibat pada berkurangnya tidur dalam atau tidur gelombang

lambat. Keadaan ini menyebabkan penderita mengantuk pada siang hari,

kurang perhatian, konsentrasi dan ingatan terganggu. Kombinasi

hipoksemia dan partial arousal yang disertai dengan peningkatan aktivitas

adrenergik menyebabkan takikardi dan hipertensi sistemik. Banyak

penderita OSA tidak merasa mempunyai masalah dengan tidurnya dan

datang ke dokter hanya karena teman tidur mengeluhkan suara

mendengkur yang keras (fase preobstruktif) diselingi oleh keadaan senyap

yang lamanya bervariasi (fase apnea obstruktif) (Downy et al, 2012).

5. Diagnosis

Banyak penderita OSA tidak merasa mempunyai masalah

dengan tidurnya dan datang ke dokter hanya karena pasangannya

mengeluhkan suara mendengkur yang keras (fase pre-obstruktif) diselingi

21
oleh keadaan senyap yang lamanya bervariasi (fase apnea obstruktif).

Bahkan di negara-negara di mana OSA sudah dikenal luas, sejumlah besar

individu dengan gejala OSA tetap tidak terdiagnosis (Denis et al, 2011).

Diagnosis OSA dibuat berdasarkan gangguan nafas yang

ditemukan pada waktu tidur pada individu yang menunjukkan gejala

terutama mengantuk pada siang hari dan mendengkur.

Diagnosis OSA ditegakkan dengan melakukan anamnesis

mengenai pola tidur, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi dan

pemeriksaan penunjang khusus. Gabungan data yang akurat dari

anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik dapat mengarahkan kepada

indikasi untuk melakukan pemeriksaan baku emas OSA.

Kuisioner Epworth Sleepiness Scale (ESS) dan Standford

Sleepiness Scale (SSS) dapat digunakan untuk menanyakan keluhan yang

berhubungan dengan gejala OSA. Pada dasarnya, ESS digunakan untuk

menilai bagaimana kebiasan tidur dan rasa mengantuk pasien dalam

kegiatan sehari-hari, sedangkan SSS untuk mengetahui seberapa

mengantuknya pasien pada kegiatan tersebut (Antariksa Budi, 2010).

22
Table 1. Epworth sleepiness scale

Multiple sleep latency testing (MSLT) adalah pemeriksaan

yang bersifat objektif untuk mengevaluasi derajat beratnya rasa

mengantuk yang berlebihan di siang hari. Pemeriksa juga harus

menanyakan kepada pasien tentang pengalaman terbangun dari tidur

karena tersedak, mendengkur (dapat ditanyakan pada teman tidur) dan

bangun dari tidur dengan badan terasa tidak segar.

Hal-hal yang harus dinilai pada pemeriksaan fisik adalah

indeks massa tubuh (IMT), ukuran lingkar leher, keadaan rongga hidung

(deviasi septum, hipertrofi konka, polip, adenoid), perasat Mueller (untuk

menilai penyempitan veloorofaringss), penilaian Friedman tounge position

(modifikasi Mallampati), bentuk palatum mole, bentuk uvula, palatal

flutter, palatal floppy,ukuran tonsil dan penyempitan peritonsil lateral.

23
Populasi dewasa dengan IMT >30 kg/m2 memiliki prevalensi OSA >50%.

Perlu diketahui bahwa penilaian IMT dan lingkar leher tidak memiliki

predictive abilities pada wanita. Mendengkur memiliki positive predictive

value (PPV) 63% dan negative predictive value (NPV) 56% pada OSA

(Farokah, 2010).

Pemeriksaan Oksimetri pada saat tidur malam hari sebagai

skrining OSA, memiliki sensitivitas sebesar 31%. Kombinasi dari semua

faktor di atas dapat meningkatkan predictive abilities antara 60-70%.

Untuk memudahkan penilaian saluran napas atas, Friedman

membuat standar pemeriksaan daerah naso-velo-orofaringss. Ada empat

derajat Friedman tounge position. Pasien membuka mulut tanpa

mengeluarkan lidah, dilakukan observasi: derajat I, seluruh uvula

tervisualisasi; derajat II, uvula tervisualisasi tetapi tonsil tidak terlihat;

derajat III, palatum mole tervisualisasi, tetapi uvula tidak terlihat; derajat

IV, hanya palatum durum yang tervisualisasi. Pemeriksaan ini dapat

memprediksi ada tidaknya OSA (Farokah, 2010).

Pemeriksaan perasat Mueller yang dilakukan saat terjaga, dapat

mencerminkan keadaan mendengkur pasien OSA saat tidur dan dapat

digunakan untuk memprediksi keberhasilan dari operasi

uvulopalatopharyngealplasty (UPPP). Caranya adalah dalam posisi duduk,

dilakukan nasoendoskopi dan pasien diinstruksikan untuk melakukan

inspirasi kuat sambil menutup hidung dan mulut. Pada pemeriksaan ini

24
dilakukan penilaian luas saluran napas atas pada ruang retropalatal dan

retroglosal. Penyempitan pada ruang ini dapat terjadi anteroposterior,

laterolateral atau konsentrik (Cahyo, 2011).

Pemeriksaan sleep endoscopy digunakan untuk

memvisualisasikan obstruksi jalan napas saat pasien tidur. Ada lima

daerah yang perlu diperhatikan, yaitu: palatum mole, dinding farings

lateral, tonsil palatina, tonsil lingua/dasar lidah dan epiglotis. Derajat

obstruksi dibagi menjadi empat kategori. Simple palatal snoring, suara

mendengkur berasal dari getaran palatum mole, dinding sfingter

velofarings dan orofaringss bagian atas. Lateral wall collapse, penyebab

obstruksi berasal dari area orofaringss dan tonsil palatina. Tounge

base/epiglotis, fungsi sfingter velofarings baik, obstruksi terdapat pada

dasar lidah atau karena hipertrofi tonsil lingua. Epiglotis mungkin

memiliki kontribusi terhadap dengkuran. Multi segmental collapse,

tampak obstruksi pada beberapa tingkatan anatomi (Pasha, 2010).

Pemeriksaan Sefalometri dan foto polos saluran napas atas

dapat digunakan untuk mengevaluasi kelainan anatomi kraniofasial.

Komputer tomografi dan magnetic resonance imaging (MRI)

juga dapat memfasilitasi untuk memahami hubungan antara kelainan

anatomi kraniofasial dengan gangguan pernapasan.

Polisomnografi (PSG) adalah pemeriksaan baku emas untuk

menegakkan diagnosis OSA. PSG merupakan uji diagnostik

25
untukmengevaluasi gangguan tidur yang dilakukan pada malam hari di

laboratorium tidur, digunakan untuk membantu pemilihan terapi dan

evaluasi hasil terapi. Ada tiga sinyal utama yang dimonitor yaitu pertama,

sinyal untuk mengkonfirmasi keadaan stadium tidur seperti

elektroensefalogram (EEG), elektrookulogram (EOG) dan submental

elektromiogram (EMG). Sinyal kedua adalah sinyal yang berhubungan

dengan irama jantung, yaitu elektrokardiogram (ECG) dan sinyal ketiga

yang berhubungan dengan respirasi seperti airflow (nasal thermistor

technique), oksimetri, mendengkur, kapnografi, EMG interkostal, balon

manometri esofageal, thoraco-abdominal effort, nasal pressure transducer,

pneumotachography face mask dan kadar PCO2 (Lalwani, 2006).

Kategori beratnya apnea tidur berdasarkan AHI terdiri dari

apnea tidur ringan dengan AHI 5–15, saturasi oksigen 86% dan keluhan

ringan, apnea tidursedang dengan AHI 15–30, saturasi oksigen 80–85%

dan keluhan mengantuk dan sulit konsentrasi, apnea tidur berat dengan

AHI 30, saturasi oksigen kurang dari 80% dan gangguan tidur.

Seseorang dikatakan menderita OSA jika terdapat semua

kriteria berikut:

i. Keadaan mengantuk berat sepanjang hari yang tidak dapat

dijelaskan karena sebab lain.

26
 ii. Dua atau lebih keadaan seperti tersedak sewaktu tidur, terbangun

beberapa kali ketika tidur, tidur yang tidak menyebabkan rasa

segar, perasaan lelah sepanjang hari dan gangguan konsentrasi.

iii. Hasil PSG menunjukkan AHI ≥ 5 (jumlah total apnea ditambah

terjadi hipopnea perjam selama tidur).

iv. Hasil PSG negatif untuk gangguan tidur lainnya.

6. Kategori OSA

American Academy of Sleep Medicine (AASM)

mengklasifikasi derajat beratnya OSA berdasarkan nilai Apnea-Hypopnea

Index (AHI) menggunakan polisomnografi, yaitu Ringan (AHI 5-15),

Sedang (AHI 15-30) dan Berat (AHI > 30).

Selain itu terdapat klasifikasi yang menghubungkan

Respiratory Disturbance Index (RDI) dengan berat ringannya hipoksemi

seperti berikut:

No. RDI SaO2 (%)

1. Mild 5-20 >85
2. Moderate 21-40 65-84
3. Severe >40 <65

27
7. Penatalaksanaan

a. Terapi Non – Bedah

Perubahan gaya hidup sangat berperan dalam

mengurangi beratnya gejala. Perubahan gaya hidup ini termasuk

penurunan berat badan, mengurangi konsumsi alkohol, khususnya

sebelum tidur dan tidur dengan posisi miring (dibandingkan

supine).

i. Mengurangi Obesitas

Pada pasien obesitas, penurunan berat badan

mutlak di lakukan. Dengan penurunan berat badan dapat

menyebabkan perbaikan OSA yang nyata. Penurunan berat

badan merupakan kunci keberhasilan terapi OSA pada

penderita dengan predisposisi obesitas. Pendekatan yang

dilakukan harus bertahap karena menurunkan berat badan

secara drastis tidak dianjurkan. Perlu kesabaran dan

perhatian tenaga kesehatan lebih banyak dalam yang

menangani pasien dengan obesitas. Cara ideal adalah

menurunkan berat badan secara perlahan dan konsisten, hal

ini memerlukan waktu lama. Selain memperbaiki diet pada

obesitas, hal yang perlu diperhatkan adalah penyakit lain

yang mungkin menyertainya seperti diabetes melitus atau

hipertensi. Oleh karena itu sambil

28
 menunggu berat badan turun diperlukan pemasangan

CPAP. Nasal CPAP harus digunakan sampai mencapai

penurunan berat badan yang cukup. Peningkatan berat

badan akan memperburuk OSA dan penurunan berat badan

dapat menurunkan gejala OSA. Dalam hal penanganan

obesitas termasuk di dalamnya adalah modfikasi perilaku,

terapi diet, olah raga (exercise), dan obatobatan. Pada

pasien OSA yang berat dan memberi komplikasi yang

potensial mengancam hidup memerlukan perawatan di

rumah sakit (Antariksa Budi, 2010).

ii. Mengurangi Konsumsi dan Ketergantungan Alkohol

Kadar alkohol saat tidur (0,5-0,75 mL/kg) dapat

meningkatkan resistensi inspirasi selama stage 2 non-rapid

eye movement (nREM) tidur pada laki-laki muda normal.

Efek terhadap pusat respirasi bervariasi tergantung dari

metoda pengukuran yang digunakan. Tekanan oklusi

inspirasi yang diukur dengan menilai otot-otot inspirasi,

cenderung meningkat selama tidur setelah mengkonsumsi

alkohol. Namun demikian, respons ventilasi terhadap

hiperkapnia menurun pada banyak subjek dan respons

terhadap hipoksia isokapnik bervariasi, meningkat pada

29
 sebagian subjek. Mendengkur kemungkinan terjadi karena

resistensi inspirasi yang tinggi selama tidur.

iii. Mengatur Posisi Tidur

Pilihan lain terapi non - bedah untuk

mendengkur dan OSA juga termasuk alat - alat pengatur

posisi tidur (positioning devices). Sudah diketahui bahwa

intensitas mendengkur akan berkurang bila penderita tidur

dalam posisi apapun selain posisi supine. Saat in terdapat

berbagai macam alat pengatur posisi tidur tetapi salah satu

yang cukup sering digunakan adalah sebuah kaos dimana

bagian punggungnya dijahit sebuah bola tennis. Bila kaos

ini digunakan penderita OSA maka dapat mencegah

penderita tersebut tidur dalam posisi terlentang (Bailey,

2006).

Nilai Apnea - Hyponea Index (AHI) pada pasien

dengan posisi tidur apneik dianalisis dengan tahapan tidur

(sleep stage) untuk menentukan apakah perbedaan posisi

mempengaruhi nREM. Perbedaan beratnya apnea dikaitkan

dengan posisi tidur didapatkan menetap pada REM

sehingga penanganan posisi tidur perlu dipertimbangkan

(Bailey, 2006).

30
iv. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

Pemberian tekanan positif merupakan

tatalaksana yang efektif dalam menangani OSA diikuti

dengan trakeostomi. CPAP sampai saat ini merupakan

teknik yang paling banyak digunakan untuk memberikan

tekanan positif. Teknik ini noninvasif/nonfarmakologik,

dengan memberikan tekanan positif ke jalan napas atas

untuk mengatasi obstruksi atau kolaps yang terjadi.

Tekanan CPAP umumnya diatur secara manual dan

dititrasi selama polisomnogram, hingga didapatkan tekanan

yang tepat untuk mengatasi episode apneik dan hipopneik

pada semua tahap tidur dan posisi tubuh, mengurangi

fragmentasi tidur, snoring dan desaturasi oksigen, yang

pada akhirnya memperbaiki kehidupan sehari-hari.

AutoPAP (AutoPAP, Self-Titrating CPAP, AutoAdjust

CPAP) dapat dapat pula digunakan untuk mendapatkan

tekanan CPAP yang efektif (Bailey, 2006).

Keberhasilan setiap pemberian tekanan positif

terutama tergantung dari penerimaan pasien, yang dapat

ditingkatkan dengan edukasi, pemilihan masker yang tepat,

pemeriksaan teratur oleh dokter dan penyedia alat.

31
Pemberian pelembab hangat (heated humidifier) sangat

dianjurkan pada pasien yang mengalami :

1. Pasien dengan riwayat pemberian drying

medications

2. Riwayat pembedahan THT

3. Kongesti hidung kronik

CPAP fleksibel merupakan pilihan lain yang

dapat digunakan untuk menemperbaiki kepatuhan pasien

yang memiliki kesulitan dengan CPAP.

Penelitian retrospektif, bukan acak, menunjukan

bahwa angka kematian lebih tinggi pada pasien OSA yang

tidak menggunakan PAP dibandingkan yang menggunakan

PAP (Bailey, 2006).

Gambar 4. Continuous Positive Airway Pressure (Mayo Clinic, 2012)

32
v. Bilevel Positive Airway Pressure

Bi-level PAP merupakan suatu alat Bantu

resprasi noninvasif yang mengalirkan tekanan inspirasi

(IPAP) dan ekspirasi (EPAP) yang berbeda kepada pasien

yang bernapas spontan untuk menjaga jalan napas atas

tetap terbuka. Dengan mengalirkan tekanan rendah selama

fase ekspirasi, tekanan total yang ada di jalan napas

kemudian dapat diturunkan sehingga mendekati pernapasan

normal. Bi-level memiliki aliran tambahan untuk

mendapatkan ventilasi yang diingingkan pada pasien

dengan berbagai masalah respirasi dan telah digunakan

pada terapi OSA. Keuntungan metode ini adalah

menurunkan kerja pernapasan (work of breathing),

menurunkan rerata tekanan.

Karenanya bilevel dapat digunakan pada pasien

OSA yang tidak toleran terhadap CPAP atau AutoPAP.

Metode ini baik untuk pasien PPOK eksaserbasi berulang

atau PPOK berat atau sindroma hipoventilasi, terutama

yang menglamai hiperkapnia. Biarpun demikian pengunaan

bi-level sebagai terapi awal OSA tidak dianjurkan, karena

metoda ini tidak lebih baik dibandingkan CPAP. Kalaupun

33
 digunakan, tekanan IPAP dan EPAP harus diatur secara

manual selama pemeriksaaan polisomnogram dan

kebanyakan pasien dapat CPAP ini jika titrasi bertulang

ternyata memperbaiki sleep-disordered breathing dengan

mengatur tekanan (Bailey, 2006).

vi. Oral Appliances

Oral appliances merupakan terapi alternatif

bagi pasien - pasien OSA yang tidak mau ataupun tidak

dapat menggunakan terapi CPAP atau terapi PAP yang

lain. Alat - alat yang memajukan mandibula merupakan

alat yang paling sering diteliti dan memberi hasil yang

paling efektif. Alat ini dipasang pada dentisi maxila dan

mandibula sehingga rahang bawah (dan lidah) akan

terdorong kedepan dan peningkatkan volume daerah

farings dan menurunkan instabilitas saluran pernafasan.

Hasil beberapa studi menunjukan bahwa

penggunaan alat - alat mandibular advancement dapat

menurunkan skor AHI dan rasa kantuk pada siang hari.

Alat - alat ini juga dapat menurunkan tekanan darah.

Beberapa keluhan pasien saat menggunakan alat - alat ini

adalah salivasi yang berlebihan, ketidaknyamanan sendi

temporomandibular, dan pergeseran letak gigi. Efek

34
samping jangka panjang alat - alat ini sampai saat ini belum

terdokumentasi. Walaupun kurang efektif dibandingkan

CPAP, alat - alat oral lebih disukai beberapa pasien

sehingga dapat meningkatkan ketaatan pasien dan memiliki

hasil yang cukup baik.

Alat intra oral yang lain termasuk alat penahan

lidah yang menggunakan tekanan penghisap untuk

menahan lidah pada posisi potrusi saat tidur. Alat ini

memiliki beberapa kelebihan bila dibandingkan dengan alat

- alat mandibular advancement tetapi belum diteliti lebih

lanjut.

Saat ini AASM merekomendasi penggunaan

alat - alat intraoral pada pasien - pasien yang mederita OSA

ringan sampai sedang yang merasa kurang nyaman

menggunakan CPAP.

Gambar 4. Oral Appliance

35
b. Terapi Bedah

Terapi pembedahan dapat menjadi pilihan terpenting

bahkan terbaik untuk penderita OSA. Sampai saat ini CPAP

maupun BiPAP nasal cukup efektif untuk mengatasi OSA tetapi

masih terdapat kekhawatiran mengenai ketaatan jangka panjang

pasien yang tidak melebihi 75%. Bagi pasien yang merasa kurang

nyaman menggunakan CPAP maupun BiPAP terutama untuk

jangka waktu yang panjang maka tindakan operatif untuk OSA

harus dipertimbangkan.

Saat mempertimbangkan terapi pembedahan untuk

penderita OSA, sangat penting untuk mengingat bahwa cukup

banyak penderita OSA mengalami penyempitan saluran pernafasan

karena kelainan anatomis mapuan pembesaran jaringan. Sering,

seorang pasien menderita hipertrofi tonsil yang dapat disembuhkan

dengan tonsilektomi. Selain itu, cukup sering penderita OSA juga

memiliki kelainan anatomi pada saluran pernafasan atas sehingga

tujuan operasi pada pasien seperti ini adalah untuk memperlancar

aliran nafas. Secara umum, pembesaran pada daerah retropalatal,

retrolingual atau bahkan dua-duanya dapat mempengaruhi airflow.

Tindakan operatif dapat melakukan modifikasi pada struktur

jaringan lunak dan juga pada tulang skeletal.

36
i. Pembedahan Palatal

Terdapat tiga tipe pembedahan palatal pada

penderita OSA yaitu, Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP),

uvuolopalatoplasti, dan transpalatal advancement

pharyngoplasty.

Uvulopalatopharyngoplasty merupakan

tindakan pembedahan yang paling sering dilakukan pada

penderita OSA. Uvulopalatopharyngoplasty adalah

prosedur di mana jaringan dari bagian belakang rongga

mulut dan tenggorokan bagian atas dibuang. Selain itu

tonsil dan adenoid biasanya dibuang juga.

Kandidat pembedahan UPPP ideal memiliki

kolaps retropalatal yang terisolir dan menderita tingkat

apnea sedang. Tindakan ini cukup efektif untuk penderita

OSA yang merasa kurang nyaman menggunakan CPAP

maupun BiPAP untuk jangka waktu yang lama. Selain itu,

pasien – pasien OSA dengan refleks muntah kuat sebaiknya

dilakukan tindakan UPPP.

Beberapa kontraindikasi dilakukannya UPPP

termasuk insufisiensi velofaringseal, submucous cleft

palate, dan pasien-pasien dengan kelainan wicara atau

proses menelan. Komplikasi berhubungan dengan tindakan

37
UPPP termasuk perdarahan, insufisiensi velofaringseal,

perubahan suara, sensasi benda asing di faringss, stenosis

nasofaringsseal, respiratory distress hingga kematian.

Selain itu, karena UPPP dilakukan di kamar operasi dan

memerlukan rawat inap, biayanya lebih tinggi dibanding

prosedur UPPP.

Walaupun UPPP memiliki komplikasi yang

lebih banyak, lebih mahal dan memiliki efikasi sama

dengan prosedur uvulopalatoplasti, UPPP perlu dilakukan

pada beberapa pasien. Uvulopalatoplasty hanya dapat

dilakukan pada pasien-pasien yang memiliki kadar oksigen

mendekati normal berdasarkan polisomnografi.

Sher et al., telah mempublikasi sebuah review

komprehensif mengenai UPPP. Review tersebut

mengemukakan beberapa kesimpulan dan diantaranya

adalah angka keberhasialn UPPP adalah sebesar 41%.

Angka keberhasil tindakan UPPP juga tergantung beberapa

faktor lain seperti berat badan yang normal, hanya

menderita kolaps retropalatal, dan disertai atau tidak

dengan tonsilektomi.

38
 Gambar 5. Uvulopalatopharyngoplasty (Won, 2008)

Uvulopalatoplasti merupakan tindakan rawat

jalan dimana tindakannya pada umumnya menggunakan

laser (LAUP). Selain itu, dapat dilakukan menggunakan

elektrokauter atau skalpel. LAUP biasanya memerlukan

beberapa sesi tetapi tindakan uvulopalatoplasti lain hanya

memerlukan satu tahap. Tindakan uvulopalatoplasti

melakukan perbaikan pada struktur soft palate dan uvula

akan tetapi UPPP dapat melakukan perbaikan pada

struktur-strukter ini ditambah dengan bangunan dinding

lateral faringss dan tonsil. Pada awalnya, tindakan

uvulopalatoplasti digunakan untuk penanganan snoring

tetapi sekarang cukup sering digunakan untuk menangani

OSA. Mickelson melaporkan terapi LAUP pada 13 pasien

memiliki response rate sebesar 53.8%. Walker et al.,

melakukan evaluasi terhadap 38 pasien OSA yang telah

39
diterapi dengan LAUP dan melaporkan response rate

sebesar 47.7%. Response diartikan sebagai penurunan RDI

post operatif lebih dari 50% pada masing-masing

penelitian. Bila ukuran keberhasilan post operatif adalah

kejadian RDI dibawah 20 kali per jam, pada penelitian

Walker angka keberhasil LAUP sebesar 65.8%. Sebagian

besar pasien yang menjalani LAUP menderita apnea ringan

sehingga RDI sebelum terapi biasanya dibawah 20 kejadian

per jam dimana angka tersebut juga digunakan untuk

mengukur angka keberhasilan. Menurut sebuah studi,

angka keberhasilan UPPP menurun seiring bertambahnya

umur pasien. Selain itu terdapat data bahwa UPPP dengan

tonsilektomi lebih efektif.

Evaluasi dan seleksi pasien sangat penting

untuk keberhasilan dan keamanan pasien yang akan

menjalani LAUP. LAUP Practice Parameters

menyarankan semua pasien dinilai secara efektif sebelum

terapi dan observasi post operatif sangat diperlukan. LAUP

dapat dilakukan sebagai sebuah terapi alternatif terhadap

UPPP bila hasil polisomnografi menunjukan kejadian RDI

kurang dari 20 kali per jam tidur dan bila saturasi oksigen

tidak kurang dari 85%. Bila kejadian apnea lebih berat dan

40
pasien lebih memilih menjalani LAUP dibanding UPPP

maka pasien tersebut harus menjalani terapi CPAP secara

rutin dengan titrasi polisomnografi terbaru. Kontraindikasi

LAUP adalah pada pasien yang memiliki refleks muntah

yang berlebihan, retrognathia mandibula dengan

makroglossia sedang, insufisiensi velofaringseal, kelainan

darah, atau submucous cleft palate. Komplikasi tindakan

ini termasuk perdarahan ringan, kandidiasis oral, dan

insufisiensi velofaringseal temporer.

Transpalatal advancement pharingoplasty

merupakan sebuah tindakan palatal advancement yang

dapat dilakukan bila UPPP tidak berhasil atau bersamaan

dengan UPPP. Pendektannya menggabungkan UPPP

konservatif dengan advancement palatum molle dan

mempertahankan palatum molle ke arah anterior. Woodson

dan Toohil pada tahun 1993 melaporkan sebanyak 11

pasien, enam di antaranya hanya menjalani tindakan

transpalatal advancement. Response rate yang diartikan

sebagai kurang dari 20 kejadian RDI setiap jam adalah

67% pada pasien-pasien yang hanya menjalani tindakan ini.

Komplikasinya termasuk fistula oronasal, nekrosis flap,

dan kesulitan penyembuhan luka (Bailey, 2006).

41
ii. Operasi Lidah

Berbagai macam tindakan telah dikembangkan

untuk menangani obstruksi pada level dasar lidah

(retrolingual space) termasuk tonsilektomi lingual, laser

midline glossectomy (LMG), lingualplasti, RFTA lidah dan

tongue base suspension suture. Laser midline glossectomy

dan lingualpasti sekarang cukup jarang dilakukan karena

tingkat morbiditas tindakan-tindakan ini. Saat ini RFTA

lidah dan tongue base suspension suture merupakan

tindakan yang paling sering dilakukan.

Ablasio radiofrekuensi jaringan lidah

merupakan tindakan yang kurang invasif dan dapat

dilakukan di kamar operasi maupun di poliklinik. Jarum

elektroda dimasukan kedalam otot lidah beberapa kali dan

dinyalakan. Sebagian besar pasien memerlukan beberapa

sesi untuk keberhasilan terapi ini. Li et al., melaporkan

hasil jangka panjang 18 pasien yang telah menjalani RFTA

lidah. Jumlah sesi perawatan rata-rata sekitar 5,5 per pasien

dan energi total rata-rata yang diberikan selama terapi

sebesar 8,500 J. Mereka menyimpulkan bahwa

keberhasilan awal yang terlihat dapat berkurang dengan

waktu, kekambuhan jangka panjang terutama terlihat pada

42
 indeks Hypopnea, bukan indeks apnea atau skala kualitas

hidup. Komplikasi tindakan ini termasuk formasi abses,

sellulitis, hematoma, paralisis nervous hipoglossus dan

ulserasi mukosa.

Tongue base suspension suture merupakan

teknik invasif minimal yang telah dikembangkan untuk

menangani obstruksi pada retrolingual space. Sistem

Repose (INfluENT Inc. Herzalia, Israel) menggunakan

scrup titanium yang dipasang pada bagian dalam korteks

mandibula dan sebuah jahitan permanen dibuat pada bagian

posterior dasar lidah yang difiksasi secara anterior

mengelilingi skrup tersebut. Keuntungan pada teknik ini

adalah merupakan pendekatan dengan infasi minimal dan

reversible. Komplikasi pendekatan ini termasuk

sialadenitis, disfagia, disarthria, globus sensation dan

lepasnya jahitan (Bailey, 2006).

iii. Pendekatan Maksilomandibular

Prinsip operasi maksilomandibula pada OSA

adalah untuk memajukan tulang-tulang yang menopang

jaringan lunak yang mengalami kolaps saat tidur.

Ketidakberhasilan UPPP biasanya disebabkan oleh

obstruksi persisten pada daerah dasar lidah. Untuk

43
menangani obstruksi pada beberapa lokasi saluran

pernafasan, Riely et al., meneliti penggunaan pembedahan

maksilomandibula yang digabungkan dengan UPPP dan

menyarankan sebuah protokol operasi dua fase untuk

rekonstruksi saluran pernafasan bagian atas pada pasien

dengan OSA. Pasien-pasien yang telah menjalani protokol

ini memiliki angka keberhasilan sebesar 97% dan

merupakan nilai angka keberhasilan lebih tinggi bila

dibandingkan dengan CPAP. Laporan ini yang pertama kali

diterbitkan pada tahun 1992, menunjukkan bahwa

penggunaan protokol bedah logis dalam pengobatan pasien

dengan OSA menghasilkan keberhasilan jangka panjang.

Pembedahan Maxillomandibular terdiri atas

berbagai teknik untuk memajukan tulang kerangka

penopang lidah dan farings. Prosedur ini paling umum

dilakukan setelah prosedur yang lebih konservatif lainnya

telah gagal atau kurang memuaskan. Pada pasien yang

memiliki OSA berat dan defisiensi maxillomandibular,

operasi maksilofasial dapat dilakukan dikombinasikan

dengan prosedur jaringan lunak sebagai penanganan awal.

Pembedahan maxillomandibular termasuk pemajuan

mandibula dengan pemajuan genioglossus, myotomy dan

44
 suspensi os hyoid , dan osteotomy maxillomandibular dan

pemajuan (MMO). Prosedur gabungan osteotomi

mandibula sagital inferior dan pemajuan genioglossal

dengan myotomy dan suspensi hyoid (GAHM) dengan atau

tanpa UPPP diklasifikasikan sebagai tahap I operasi. Jika

tahap I gagal, hal ini diikuti oleh fase II pembedahan 6

bulan atau lebih setelah menyelesaikan fase I. Tahap

pembedahan fase II terdiri dari MMO, yang juga dikenal

sebagai pemajuan bimaxillary (Bailey, 2006).

iv. Mandibular Osteotomy with Genioglossus Advancement

Sejumlah teknik telah dijelaskan untuk

memajukan mandibula. Tujuan dari prosedur ini adalah

untuk memperbesar dan menstabilkan saluran napas

retrolingual dengan memajukan penyisipan otot

genioglossus atau geniohyoid tanpa memindahkan seluruh

rahang atau gigi.

Osteotomi mandibular terbatas dengan

pemajuan genioglossus telah terbukti efektif dan dikaitkan

dengan morbiditas minimal. Teknik ini dilakukan dengan

membuat sebuah osteotomi bikortikal persegi panjang pada

daerah geniotubercle mandibula. Tulang persegi panjang

ini, termasuk geniotubercle, dimajukan secara anterior and

45
 diputar 90 derajat. Prosedur ini memajukan penyisipan otot

Genioglossus 10 sampai 14 mm kearah anterior dan

meningkatkan ketegangan yang ditempatkan pada lidah.

Anterior mandibular osteotomy (AMO) saat ini lebih

disukai dari pada prosedur pemajuan genioglossus (Bailey,

2006).

Gambar 6. Mandibular Osteotomy with Genioglossus Advancement

(Won, 2008)

v. Hyoid Myotomy and Suspension

Miotomi dan suspensi os hyiod telah digunakan

bersamaan dengan teknik pemajuan mandibula untuk

memperbesar ruang saluran napas posterior. Prosedur ini

memajukan os hyoid kearah anterior sehingga memajukan

epiglotis serta dasar lidah. Awalnya, prosedur ini dilakukan

dengan menopang os hyoid ke atas dan anterior pada aspek

inferior mandibula. Berbagai teknik telah digunakan untuk

46
menstabilkan tulang hyoid, seperti jahitan permanen, fasia

lata, atau stainless-steel kawat. Pada tahun 1992, sebuah

teknik modifikasi di mana os hyoid ditopang pada tulang

rawan tiroid mulai diadopsi, dan hasilnya terlihat

menjanjikan.

Riley et al., melaporkan pada 55 pasien yang

menjalani osteotomi mandibula sagital rendah dan GAHM.

Dari 55 pasien, 49 menjalani UPPP dan GAHM, kemudian

enam pasien dianggap memiliki obstruksi hanya pada

tingkat retrolingual dan oleh karena itu menjalani GAHM

saja. Penelitian ini menunjukkan bahwa 65,3% dari pasien

merespon terhadap intervensi bedah. Definisi respon adalah

RDI bawah 20, pengurangan 50% atau lebih dari RDI

praoperasi, dan desaturasi oksigen [Link]

termasuk satu fraktur mandibula yang terkait dengan

infeksi luka, anestesi transien dari gigi seri, dan dua kasus

cedera permanen pada gigi seri (Bailey, 2006).

47
 Gambar 7. Hyoid Myotomy and Suspension

vi. Maxillomandibular Osteotomy and Advancement

Maxillomandibular osteotomy and advancement

(MMO), juga disebut sebagai pembedahan bimaxillary,

merupakan alternatif untuk trakeostomi permanen pada

pasien yang telah dinyatakan gagal dengan alternatif

pembedahan secara konservatif. Secara umum, pasien yang

menjalani prosedur ini memiliki OSA berat dan obesitas

walaupun dan walaupun secara keseluruhan cukup sehat.

Tujuan dari prosedur ini adalah untuk memajukan maksila

dan mandible sejauh anterior mungkin. Prosedur ini

dibatasi oleh kemampuan untuk menstabilkan segmen dan

perubahan wajah estetika terkait dengan prosedur ini.

Prosedur ini adalah tahap II dari protokol bedah dijelaskan

48
 oleh Riley dan rekan untuk memperbaiki OSA. Anestesi

Transient dari wajah dan aritmia jantung telah dilaporkan

sebagai komplikasi yang terkait dengan prosedur ini

(Bailey, 2006).

Gambar 8. Maxillomandibular Osteotomy and Advancement (Won,

2008)

vii. Trakeotomi

Sebuah tracheotomy permanen paling umum

dilakukan pada pasien dengan OSA berat yang tidak bisa

mentoleransi CPAP hidung dan telah gagal prosedur bedah

lainnya. Trakeotomi permanen sering dilakukan dengan

flap kulit leher dijahit ke fenestra trakea. Penutupan jenis

trakeotomi ini memerlukan proses pembedahan.

Trakeostomi pada pasien OSA cukup sulit

karena pasien sering memiliki kegemukan leher yang

signifikan, leher yang pendek, dan letak larings dan trakea

49
yang rendah. Indikasi untuk tracheostomy permanen

biasanya termasuk obesitas morbid, aritmia jantung yang

signifikan terkait dengan peristiwa apneic, apnea parah

dengan desaturation oksigen di bawah 40% sampai 50%

didokumentasikan pada polysomnography, cor pulmonale,

dan somnolen melumpuhkan. Tentu saja, hidung kegagalan

CPAP merupakan prasyarat pada semua pasien yang

prosedur ini dianjurkan. Tracheotomy mengurangi

morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan OSA.

Sebagian besar pasien tercatat mengalami

penyembuhan signifikan pada keluhan somnolen berat,

aritmia kardiak, dan cor pulmonale. Terdapat perbaikan

pada hipertensi, pola tidur, dan kemampuan kerja harian

pada sebagian besar pasien. Komplikasi termasuk jaringan

granulasi stomal, infeksi, dan masalah psikososial yang

terkait dengan tracheotomy permanen. Kemajuan terbaru

pada pilihan tracheotomy cannulae untuk pasien dengan

trakeotomi permanen telah memungkinkan kenyamanan

pasien lebih dan telah menurunkan perawatan pemeliharaan

tinggi yang diperlukan oleh pasien dengan tracheotomy.

Tracheotomy Sebuah prosedur tetap menyelamatkan jiwa

dan diperlukan pada pasien tertentu yang memiliki apnea

parah (Bailey, 2006).

50
 51

BAB III

KESIMPULAN

Obstructive Sleep Apnea (OSA) merupakan penyakit yang disebabkan

kolaps dan obstruksi saluran nafas atas yang terjadi saat tidur. Gejala yang

ditimbulkan oleh OSA adalah gejala nokturnal (mendengkur, apnea, rasa tercekik

yang membuat penderita terbangun, gelisah) dan gejala diurnal (perasaan tidak segar,

sakit kepala, kantuk yang berlebihan, kelelahan, iritabilitas, gangguan konsentrasi,

dan penurunan daya ingat).

Untuk mengetahui letak sumbatan pada saluran nafas atas dilakukan

pemeriksaan endoskopi serat optik pada hidung, nasofaring sampai hipofaring.

Penting sekali untuk mengetahui tempat terjadinya sumbatan guna menentukan

pilihan terapi bedah atau nonbedah yang tepat sesuai dengan derajat berat ringannya

OSA yang diketahui melalui pemeriksaan baku emas polisomnografi.

Pengetahuan mengenai mendengkur dan OSA ini perlu

disosialisasikan kepada dokter dan masyarakat awam karena terbukti merupakan

penyebab terjadinya penurunan kualitas hidup, meningkatkan risiko terjadinya

penyakit hipertensi, jantung koroner, stroke yang menyebabkan kematian mendadak.

 52

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Antariksa Budi. 2010. Pathogenesis, Diagnostik, dan Skrining OSA. Jakarta: FK

UI.
2. Bailey. 2006. Head & Neck Surgery – Otolaryngology. 4th Edition. Lippincott
Williams & Wilkins
3. Cahyono Ari. 2011. Hubungan Obstructive Sleep Apnea dengan Penyakit Sistem
Kardiovaskuler. Jakarta: FK UI – RS [Link] Mangunkusumo.
4. Denis Hadjiliadis et al. 2011. Obstructive Sleep Apnea. Division of Pulmonary,
Allergy and Critical Care, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA.
5. Downy R., et al. 2012. Obstructive Sleep Apnea.
[Link]
6. Farokah. 2010. OSAS pada Kasus – kasus THT Anak. Semarang: SMF THT –
KL RSUP dr. Kariadi.
7. Febriani Debi, et al. 2011. Relationship Between OSA and Cardiovasculer.
Jakarta: FK UI – RS Harapan Kita.
8. Ganong. 2005. Review of Medical Physiology. A Lange Medical Book. McGraw
Hill. New York, USA
9. Guyton and Hall. 2011. Textbook of Medical Physiology. International Edition.
Saunders. Philadelphia, PA.
10. Lalwani AK. 2006. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology—Head &
Neck Surgery. The McGraw-Hill Companies.
11. Pasha. 2010. Otolaryngology Head & Neck Surgery – Clinical Reference Guide.
Singular – Thomson Learning
12. Patlak. 2005. Your Guide to Healthy Sleep. National Institute of Health. US
Department of Health and Human Services.
13. Prasenohadi. 2010. Penatalaksanaan Obstructive Sleep Apnea. Jakarta: FK UI –
RS Persahabatan.
14. Potter & Perry. 2005. Fundamentals of Nursing. Elsevier. Australia.
15. Probst. 2004. Basic Otorhinolaryngology: A Step by Step Guide. Thieme.
Stuttgard, Germany
16. Smith & Segal. 2010. The Essential Guide to Health and Wellness. First Edition.
Simon & Schuster Inc. Australia.
17. Won. C. 2008. Surgical Treatment of Obstructive Sleep Apnea. Proc Am Thorac
Soc Vol 5. pp 193–199. Stanford

53