BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL
Gambar 2.1 Ginjal tampak samping (Sobota, 2006)
2.1.1Struktur Ginjal
Ginjal terletak di dinding posterior abdomen, di daerah lumbal,
kanan dan kiri tulang belakang, terbungkus lapisan lemak yang tebal,
diluar rongga peritoneum karena itu ginjal berada di belakang
peritoneum. Ginjal kanan memiliki posisi yang lebih rendah dari ginjal
kiri karena terdapat hati yang mengisi rongga abdomen sebelah kanan
dengan panjang masing-masing ginjal 6-7,5 cm dan tebal 1,5-2,5 cm
dengan berat sekitar 140 gram pada dewasa (Pearce, 2013).
2.1.2 Bagian – Bagian Ginjal
Menurut Haryono (2013) ginjal memiliki 3 bagian, yaitu:
1) Kulit ginjal (korteks) yang terdapat nefron sebanyak 1-1,5 juta
yang bertugas menyaring darah karena memiliki kapiler-kapiler
darah yang tersusun secara bergumpal yang disebut glomerulus
yang dikelilingi oleh Simpai Bownman, dan gabungan dari
glomerulus dan Simpai Bownman disebut malphigi yang
merupakan tempat terjadinya penyaringan darah (Haryono, 2013).
2) Sumsum ginjal (medula) terdapat piramid renal yang dasarnya
menghadap korteks dan puncaknya (apeks/papilla renis)
mengarah ke bagian dalam ginjal. Diantara bagian piramid
terdapat jaringan korteks yang disebut kolumna renal yang
menjadi tempat berkumpulnya ribuan pembuluh halus yang
mengangkut urin hasil penyaringan darah dalam badan malphigi
setelah diproses yang merupakan lanjutan dari Simpai Bownman
(Haryono, 2013).
3) Rongga ginjal (pelvis renalis) merupakan ujung ureter yang
berpangkal di ginjal, berbentuk corong lebar. Pelvis renalis
bercabang menjadi dua atau tiga yang disebut kaliks mayor yang
masing-masing membentuk beberapa kaliks minor yang
menampung urine yang keluar dari papila. Dari kaliks minor urin
ke kaliks mayor lalu ke pelvis renis kemudian ke ureter hingga
akhirnya ditampung di vesika urinaria (Haryono, 2013).
2.1.3 Fungsi Ginjal
Ginjal memiliki beberapa fungsi, yaitu:
a) Mengatur volume air (cairan) dalam tubuh melalui pengeluaran
jumlah urin (Haryono, 2013).
b) Mengatur keseimbangan osmotic dan mempertahankan
keseimbangan ion yang optimal dalam plasma (keseimbangan
elektrolit) apabila ada pengeluaran ion yang abnormal ginjal akan
meningkatkan ekskresi ion yang penting (natrium, kalium,
kalsium) (Haryono, 2013).
c) Mengatur keseimbangan asam basa dengan mensekresi urin
sesuai dengan pH darah yang berubah (Haryono, 2013)..
d) Mengekskresikan sisa hasil metabolisme (ureum, asam urat,
kreatinin) obat-obatan, zat toksik dan hasil metabolisme pada
hemoglobin (Haryono, 2013).
e) Mengatur fungsi hormonal seperti mensekresi hormone renin
untuk mengatur tekanan darah dan metabolisme dengan
membentuk eritropoiesis yang berperan dalam proses
pembentukan sel darah merah (Haryono, 2013)
2.2 KONSEP CHRONIC KIDNEY DISEASE
2.2.1 Definisi Chronic Kidney Disease
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah suatu kondisi gagalnya
ginjal dalam menjalankan fungsinya mempertahankan metabolisme
serta keseimbangan cairan dan elektrolit karena rusaknya struktur
ginjal yang progresif ditandai dengan penumpukan sisa metabolik
(toksik uremik) dalam darah (Muttaqin & Sari, 2014).
2.2.2 Etiologi
CKD bisa terjadi karena berbagai kondisi klinis seperti penyakit
komplikasi yang bisa menyebabkan penurunan fungsi pada ginjal
(Muttaqin & Sari 2011). Menurut Robinson (2013) dalam Prabowo
dan Pranata (2014) penyebab CKD, yaitu:
a) Penyakit glomerular kronis (glomerulonephritis)
b) Infeksi kronis (pyelonephritis kronis, tuberculosis)
c) Kelainan vaskuler (renal nephrosclerosis)
d) Obstruksi saluran kemih (nephrolithiasis)
e) Penyakit kolagen (Systemic Lupus Erythematosus)
f) Obat-obatan nefrotoksik (aminoglikosida)
Sedangkan menurut Muttaqqin & Sari (2011) kondisi klinis
yang bisa memicu munculnya CKD, yaitu:
1) Penyakit dari ginjal
a) Penyakit pada saringan (glomerulus):
b) glomerulonephritis
c) Infeksi kuman: pyelonephritis, ureteritis
d) Batu ginjal: nefrolitiasis
e) Kista di ginjal: polycitis kidney
f) Trauma langsung pada ginjal
g) Keganasan pada ginjal
h) Sumbatan: batu, tumor, penyempitan/striktur
2) Penyakit umum di luar ginjal
a) Penyakit sistemik: diabetes mellitus, hipertensi,
kolesterol tinggi sangat berkaitan erat untuk terjadinya
kerusakan pada ginjal. Saat kadar insulin dalam darah
berlebih akan menyebabkan resistensi insulin yang
dapat meningkatkan lipolisis pada jaringan adiposa
yang membuat lemak dalam darah meningkat termasuk
kolesterol dan trigliserida. Hiperkolesterolemia akan
meningkatkan LDL-kol dan penurunan HDL-kol yang
akan memicu aterosklerosis karena ada akumulasi
LDL-kol yang akan membentuk plak pada pembuluh
darah. Terbentuknya plak akan membuat retensi
natrium sehingga tekanan darah naik. Retensi ini yang
nantinya akan merusak struktur tubulus ginjal
(Noviyanti dkk, 2015).
b) Dyslipidemia karena dapat memicu aterosklerosis
akibat akumulasi LDL-kol sehingga memunculkan
plak pada pembuluh darah yang akan meningkatkan
tekanan darah karena ada retensi natrium bisa membuat
ginjal rusak (Noviyanti dkk, 2015).
c) SLE (Systemic Lupus Erythematosus) adalah penyakit
autoimun yang dapat menyebabkan peradangan pada
jaringan dan pembuluh darah di semua bagian tubuh,
terutama menyerang pembuluh darah di ginjal.
Pembuluh darah dan membran pada ginjal akan
menyimpan bahan kimia yang seharusnya ginjal
keluarkan dari tubuh karena hal ini ginjal tidak
berfungsi sebagaimana mestinya (Roviati, 2012).
d) Infeksi di badan: TBC paru, sifilis, malaria, hepatitis
karena apabila tidak segera diobati maka bakteri, virus
dan parasit akan menggerogoti organ yang ditempati
hingga nanti akan menyebar ke seluruh tubuh melalui
aliran darah dan menyerang organ lain seperti ginjal
(Mohamad dkk, 2016).
e) Preeklamsi menyebabkan vasokonstriksi sehingga
terjadi penurunan aliran darah ke ginjal yang berakibat
GFR menurun dan laju ekskresi kreatinin dan urea juga
menurun (Fadhila dkk, 2018).
f) Obat-obatan seperti antihipertensi memiliki efek
samping yaitu meningkatkan serum kreatinin jika
digunakan dalam jangka panjang (Irawan, 2014)
g) Kehilangan banyak cairan yang mendadak (luka bakar,
diare) akan membuat seseorang mengalami dehidrasi
sehingga akan membuat urine menjadi lebih pekat
(Arifa dkk, 2017).
2.2.3 Klasifikasi Chronic Kidney Disease
Dalam Muttaqin dan Sari, 2011 CKD memiliki kaitan dengan
penurunan Glomerular Filtration Rate (GFR), maka perlu diketahui
derajat CKD untuk mengetahui tingkat prognosanya.
Tabel 2.1 Klasifikasi National Kidney Foundation
Stadium Deskripsi GFR
(ml/menit/1,73m2)
1 Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau >90
meningkat
2 Kerusakan ginjal dengan GFR meningkat 60-89
atau ringan
3 Kerusakan ginjal dengan GFR meningkat atau 30-59
sedang
4 Kerusakan ginjal dengan GFR meningkat atau 15-29
berat
5 Gagal ginjal <15 atau dialisis
(Sumber: Sudoyo, 2015)
Penurunan GFR menurut Suwitra (2009) dalam Kandacong (2017)
dapat diukur dengan menggunakan rumus Cockroft-Gault untuk
mengetahui
derajat penurunan fungsi ginjal:
GFR laki laki = (140 - umur) x kgBB / (72 x serum
kreatinin).
GFR perempuan = (140 - umur) x kgBB x 0,85 / (72 x
serum kreatinin
2.2.4 Manifestasi Klinis
Menurut Haryono (2013) & Robinson (2013) CKD memiliki
tanda dan gejala sebagai berikut:
a) Ginjal dan gastrointestinal biasanya muncul hiponatremi maka
akan muncul hipotensi karena ginjal tidak bisa mengatur
keseimbangan cairan dan elektrolit dan gangguan reabsorpsi
menyebabkan sebagian zat ikut terbuang bersama urine
sehingga tidak bisa menyimpan garam dan air dengan baik.
Saat terjadi uremia maka akan merangsang reflek muntah pada
otak.
b) Kardiovaskuler biasanya terjadi aritmia, hipertensi,
kardiomiopati, pitting edema, pembesaran vena leher
c) Respiratory system akan terjadi edema pleura, sesak napas,
nyeri pleura, nafas dangkal, kusmaull, sputum kental dan liat
d) Integumen maka pada kulit akan tampak pucat, kekuning-
kuningan kecoklatan,biasanya juga terdapat purpura, petechie,
timbunan urea pada kulit, warna kulit abu-abu mengilat,
pruritus, kulit kering bersisik, ekimosis, kuku tipis dan rapuh,
rambut tipis dan kasar
e) Neurologis biasanya ada neuropathy perifer, nyeri, gatal pada
lengan dan kaki, daya memori menurun, apatis, rasa kantuk
meningkat.
f) Endokrin maka terjadi infertilitas dan penurunan libido,
gangguan siklus menstruasi pada wanita, impoten, kerusakan
metabolisme karbohidrat.
g) Sistem muskulosekeletal: kram otot, kehilangan kekuatan otot,
fraktur tulang.
h) Sistem reproduksi: amenore, atrofi testis.
2.2.5 Patofisiologi Chronic Kidney Disease
CKD diawali dengan menurunnya fungsi ginjal, sebagian nefron
(termasuk glomerulus dan tubulus) ada yang utuh dan yang lainnya
rusak. Akibatnya nefron yang utuh atau sehat mengambil ahli tugas
nefron yang rusak. Nefron yang sehat akhirnya meningkatkan
kecepatan filtrasi, reabsorpsinya dan ekskresinya meski GFR
mengalami penurunan, serta mengalami hipertropi. Semakin banyak
nefron yang rusak maka beban kerja pada nefron yang sehat semakin
berat yang pada akhirnya akan mati. Fungsi renal menurun akibatnya
produk akhir metabolisme dari protein yang seharusnya diekskresikan
kedalam urin menjadi tertimbun dalam darah dan terjadi uremia yang
mempengaruhi semua sistem tubuh (Nursalam & Batticaca, 2009;
Mutaqqin & Sari, 2011; Haryono, 2013). Salah satunya yaitu sistem
integumen karena adanya gangguan pada reabsorbsi sisa-sisa
metabolisme yang tidak dapat dieksresikan oleh ginjal sehingga
terjadi peningkatan natrium dan ureum yang seharusnya dikeluarkan
bersama urine tetap berada dalam darah pada akhirnya akan
diekskresikan melalui kapiler kulit yang bisa membuat pigmen kulit
juga berubah (Baradero, Dayrit, & siswadi, 2009; Haryono, 2013;
Prabowo & Pranata 2014). Karena sisa limbah dari tubuh yang
seharusnya dibuang melalui urine terserap oleh kulit maka dapat
menyebabkan pruritus, perubahan warna kulit, uremic frosts dan kulit
kering karena sering melakukan hemodialisa (LeMone dkk, 2015).
Sindrom uremia juga bisa menyebabkan respon pada muskuloskeletal
yaitu terdapat ureum pada jaringan otot yang bisa menyebabkan otot
mengalami kelemahan, kelumpuhan, mengecil dan kram. Akibatnya
bisa menyebabkan terjadi miopati, kram otot dan kelemahan fisik
(Muttaqin & Sari, 2014). Saat seseorang mengalami gangguan pada
jaringan otot bisa membuat kesulitan dalam beraktivitas hingga tirah
baring yang lama hingga bisa menyebabkan penekanan pada area
tulang yang menonjol dan akan terjadi luka tekan. Sehingga terjadilah
gangguan integritas kulit pada penderita CKD.
2.2.6
2.2.7 Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada klien CKD, yaitu:
a) Pemeriksaan pada urine yang meliputi:
1) Volume urine pada orang normal yaitu 500-3000 ml/24 jam
atau 1.200 ml selama siang hari sedangkan pada orang
CKD produksi urine kurang dari 400 ml/24 jam atau sama
sekali tidak ada produksi urine (anuria) (Debora, 2017).
2) Warna urine pada temuan normal transparan atau jernih dan
temuan pada orang CKD didapatkan warna urine keruh
karena disebabkan oleh pus, bakteri, lemak, fosfat atau urat
sedimen kotor, kecoklatan karena ada darah, Hb,
myoglobin, porfirin (Nuari & Widayati, 2017).
3) Berat jenis untuk urine normal yaitu 1.010-1.025 dan
jika<1.010 menunjukan kerusakan ginjal berat (Nuari &
Widayati, 2017).
4) Klirens kreatinin kemungkinan menurun dan untuk nilai
normalnya menurut Verdiansah (2016), yaitu:
a) Laki-laki : 97 mL/menit – 137 mL/menit per 1,73
m2
b) Perempuan : 88 mL/menit – 128 mL/menit per 1,73
m2
5) Protein: derajat tinggi proteinuria (3-4+) menunjukkan
kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen ada.
Normalnnya pada urine tidak ditemukan kandungan
protein.
b) Pemeriksaan darah pada penderita CKD menurut Nuari &
Widayati (2017)
1) BUN meningkat dari keadaan normal 10.0-20.0 mg/dL,
kreatinin meningkat dari nilai normal <0.95 mg/dL, ureum
lebih dari nilai normal 21-43 mg/dL
2) Hemoglobin biasanya < 7-8 gr/dl
3) SDM menurun dari nilai normal 4.00-5.00, defisiensi
eritopoetin
4) BGA menunjukkan asidosis metabolik, pH <7,2
5) Natrium serum rendah dari nilai normal 136-145 mmol/L
6) Kalium meningkat dari nilai normal 3,5-5 mEq/L atau 3,5-5
mmol/L
7) Magnesium meningkat dari nilai normal 1,8-2,2 mg/dL
8) Kalsium menurun dari nilai normal 8,8-10,4 mg/dL
9) Protein (albumin) menurun dari nilai normal 3,5-4,5 mg/dL
c) Pielografi intravena bisa menunjukkan adanya abnormalitas
pelvis ginjal dan ureter. Pielografi retrograde dilakukan bila
muncul kecurigaan adanya obstruksi yang reversibel. Arteriogram
ginjal digunakan untuk mengkaji sirkulasi ginjal dan
mengidentifikasi ekstravaskular massa (Haryono, 2013).
d) Ultrasono ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal serta
ada atau tidaknya massa, kista, obstruksi pada saluran
perkemihan bagian atas (Nuari & Widayati, 2017)
e) Biopsi ginjal dilakukan secara endoskopi untuk menentukan sel
jaringan untuk diagnosis histologis (Haryono, 2013).