LAPORAN KASUS RESUME

PADA Tn.A DENGAN CIDERA KEPALA BERAT (CKB)

DISUSUN

EMILIA TAMARA

(20131025)

PRODI PROFESI NERS

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG

2020/2021
 LAPORAN KASUS RESUME KDP

NAMA : EMILIA TAMARA

NIM : 20131025
KELOMPOK : B2

Nama pasien : Tn.A

Umur : 25 thn
[Link] : 25021999
Alamat : [Link] no.25

A. RESUME:
Seorang laki-laki usia 25 tahun sebelum masuk rumah sakit mengalami kecelakaan,

awalnya klien sedang mengenderai sepeda motor dan tiba-tiba bertabrakan dengan sepeda

motor lain sehingga klien terjatuh dan kepala terbentur ke aspal klien mengatakan pada dan

keluarga saat setelah jatuh klien mengalami muntah, dan kemudian klien dibawa ke RS. Ibnu

Sina, setelah sampai dirumah sakit tersebut, klien dianjurkan untuk dirujuk ke RS Dr. M.

Djamil Padang. Keluarga klien mengatakan, klien mengalami kecelakaan motor pada tanggal

14 November 2020 beberapa saat klien masih sadarkan diri, muntah (+) dan kemudian klien

tidak sadarkan diri, terdapat luka didaerah kepala. Pada saat di lakukan pengkajian keadaan

umum klien lemah, kesadaran klien somnolen 8 (E2M4V2). Keluarga mengatakan bahwa

keluarga klien mengatakan keadaan klien masih lemah, tidak ada respon sama sekali,

keluarga klien mengatakan klien tidak sadar setelah kejadian itu keluarga klien mengatakan

bahwa klien sesak nafas, Keluarga klien mengatakan klien tampak gelisah, Keluarga klien

mengatakan badan klien teraba panas, Keluarga klien mengatakan badan klien banyak

keringat. Dikepala klien tampak adanya luka lecet di daerah frontal dengan diameter 4x3x 3
cm. Keaadaan luka kering, tidak ada pus, pada bekas jahitan di kepala terpasang perban, kulit

kepala tampak tidak bersih

B. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 Ds: Pola nafas tidak Depresi pusat

 Keluarga mengatakan pasien efektif pernafasan

tampak sulit bernafas

 Keluarga mengatakan pasien

sesak nafas

Do:

 Tampak adanya tarikan dinding

dada

 Pernafasan cuping hidung

positif

 Pasien tampak sesak nafas

2 Ds: Risiko perfusi cedera kepala

 Keluarga mengatakan saat serebral tidak efektif

setelah jatuh klien mengalami

muntah

 Keluarga mengatakan pasien

tampak lemah dan tidak ada

respone

 Keluarga mengatakan kemudian

klien tidak sadarkan diri,

Do:
  Pada saat di lakukan pengkajian

keadaan umum klien lemah,

 kesadaran klien somnolen 8

(E2M4V2).
3 Ds: Gangguan intergritas faktor mekanis

 Keluarga mengatakan terdapat kulit

luka didaerah kepala pasien

Do:

 Dikepala klien tampak adanya

luka lecet di daerah frontal

 Tampak luka dengan diameter

4x3x3cm di kepala.

 Keaadaan tampak luka kering,

 Tampak tidak ada pus, pada

bekas jahitan di kepala

terpasang perban,

 kulit kepala tampak tidak bersih

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b.d depresi pusat pernafasan

2. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d cedera kepala

3. Gangguan intergritas kulit b.d faktor mekanis

D. INTERVENSI
N DIAGNOSA SLKI SIKI
O KEPERAWATAN
1 Pola nafas tidak Pola nafas Permantauan respirasi

efektif b.d depresi Kriteria hasil : Observasi

pusat pernafasan  Ventilasi semenit (2/3)  Monitor frekuensi,

 Tekanan ekspirasi (2/3) irama, kedalaman dan

 Tekanan inspirasi (2/3) upaya nafas

 Dipsnea (2/3)  Monitor pola nafas

 Penggunaan otot bantu  Monitor adanya

nafas (2/3) produksi sputum

 Frekuensi pernafasan  Auskultasi bunyi suara

(2/3) nafas

 Kedalaman nafas (2/3)  Monitor nilai AGD

Terapeutik

 Atur interval

pemantauan respirasi

sesuai kondisi pasien

 Dokumentasi hasil

pemantauan

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan

 Informasikan hasil

pemantauan
2 Risiko perfusi Perfusi serebral Pemantauan tekanan intra

serebral tidak Kriteria hasil : karnial

efektif b.d cedera  Tingkat kesadaran (2/3) observasi

kepala  identifikasi penyebab

 Tekanan intra karnial
peningkatan TIK
(2/3)

 monitor peningkatan
 Gelisah (2/3)
TD
 Demam (2/3)
 monitor pelebaan nadi

 Kesadaran (2/3)
 monitor penurunan

frekuensi jantuang

 monitor tenganan

perfusi serebal

terepeutik

 ambil sampel drainase

cairan serebrospinal

 pertahankan sterilitas

sisitem pemantauan

 pertahankan posisi

kepala dan leher netral

edukasi

 jelaskaan prosedur

pemantauan

 informasikan hasil
 pemantauan

3 Gangguan Integritas kulit dan jaringan Perawatan Luka

integritas kulit b.d Kriteria hasil : Observasi

faktor mekanis  Kerusakan jaringan  Monitor karakteristik

(2/3) luka

 Kerusakan lapisan  Monitor tanda-tanda

kulit (2/3) infeksi

 Perdarahan (2/3) Terapeutik

 Lepaskan balutan dan

 Hematoma (2/3)
plester secara perlahan
 Nekrosis (2/3)  Bersihkan dengan

cairan nacl atau

 Suhu kulit (2/3)
pembersih non toksik,

sesuai kebutuhan

 Bersihkan jaringan

nekrotik

 Berikan salep yang

sesuai kekulit /lesi, jika

perlu

 Pasang balutan sesuai

jenis luka

 Pertahankan teknik

steril saat melakukan

perawatan luka

 Ganti balutan sesuai

 jumlah eksudat dan

drainase

Edukasi

 Jelaskan tanda dan

gejala infeksi

 Ajarkan prosedur

perawatan luka secara

mandiri

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian

antibiotik, jika perlu

E. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl/hari No DX Implementasi Evaluasi TTD

1 16/12/2 1  Monitor frekuensi, S:

0 irama, kedalaman  Keluarga

08.00 dan upaya nafas mengatakan pasien

 Monitor pola nafas tampak sulit

 Monitor adanya bernafas

produksi sputum  Keluarga

 Auskultasi bunyi mengatakan pasien

suara nafas sesak nafas

 Monitor nilai AGD O:

 Atur interval  Tampak adanya

pemantauan respirasi tarikan dinding

 sesuai kondisi pasien dada

 Dokumentasi hasil  Pernafasan cuping

pemantauan hidung positif

 Pasien tampak

sesak nafas

berkurang setelah

pemberian terapi

O2

A:

Pola nafas tidak efektif

belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi
2 16/12/2 2  identifikasi S:

0 penyebab  Keluarga

09.00 peningkatan TIK mengatakan pasien

masih belum
 monitor peningkatan
sadarkan diri
TD
 Keluarga
 monitor pelebaan
mengatakan pasien
nadi
tampak lemah

 monitor penurunan kaeluarga

frekuensi jantuang mengatakan pasien

tidak ada respone

 monitor tenganan
sama sekalai
perfusi serebal
O:
  ambil sampel  Pada saat di

drainase cairan lakukan pengkajian

serebrospinal keadaan umum

klien tampak
 pertahankan
lemah,
sterilitas sisitem
 kesadaran klien
pemantauan
somnolen 8
 pertahankan posisi
(E2M4V2).
kepala dan leher
A:
netral
Risiko perfusi serebral

tidak efektif belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi
3 16/12/2 3  Monitor S:

0 karakteristik luka  Keluarga

10.00  Monitor tanda-tanda mengatakan

infeksi terdapat luka

 Lepaskan balutan didaerah kepala

dan plester secara pasien

perlahan O:

 Bersihkan dengan  Dikepala klien

cairan nacl atau tampak adanya

pembersih non luka lecet di daerah

toksik, sesuai frontal

kebutuhan  Tampak luka

 Bersihkan jaringan dengan diameter

 nekrotik 4x3x3cm di kepala.

 Berikan salep yang  Keaadaan tampak

sesuai kekulit /lesi, luka kering,

jika perlu  Tampak tidak ada

 Pasang balutan pus, pada bekas

sesuai jenis luka jahitan di kepala

 Pertahankan teknik terpasang perban,

steril saat melakukan  kulit kepala tampak

perawatan luka sudah bersih

 Ganti balutan sesuai A:

jumlah eksudat dan Gangguan integritas kulit

drainase belum teratasi

 Jelaskan tanda dan P:

gejala infeksi Lanjutkan intervensi

 Ajarkan prosedur

perawatan luka

secara mandiri

 Kolaborasi

pemberian

antibiotik,