ROOT CAUSE ANALYSIS
I. Analisis terhadap KTD
Terjadi kesalahan pengambilan sampel darah di laboratorium
II. Tim RCA
Ketua Tim RCA Drg. Rahmi Fitri Azizah
Anggota 1 Apoteker
(pastikan semua area 2 Tim KP : Endah Nurani, Amd. Keb
terkait terwakili) 3 Tim KP : Mafthukin
Petugas pencatat Tim KP : Erma
(notulis)
III. Diskripsi singkat kejadian:
Petugas salah mengambil sampel darah pasien yang memiliki nama yang sama.
Yang seharusnya di ambil sampel darah adalah Ny. Maryati usia 64 tahun yang
tinggal di Bangunreja 2/4 pasien RGD, namun petugas mengambil sampel darah
Ny. Maryati usia 65 tahun yang tinggal di Kaliwungu 3/7 pasien rawat jalan.
IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger):
1. Komunikasi antar petugas kurang jelas
2. Pasien memiliki nama yang sama
V. Kronologi kejadian:
Pasien bernama Ny. Maryati (A) usia 64 th datang ke RGD UPTD Puskesmas
Kedungreja pada hari senin, 27 Agustus 2018 pada pukul 11.00 dengan keluhan
panas dingin, sakit kepala, mengigil sudah 3 hari. Pasien di infus RL di RGD.
Dokter menginstruksikan perawat untuk melakukan cek darah lengkap dan
widal di laboratorium. Perawat menyimpan rekam medis pasien ke laboratorium
dan menginstruksikan untuk segera mngambil sampel darah pasien atas nama
Ny. Maryati di RGD. Petugas laboratorium memanggil nama Ny. Maryati di area
ruang tunggu pasien rawat jalan. Ny. Maryati usia 65 th yang sedang antri di
ruang pemeriksaan umum datang ke laboratorium karena namanya dipanggil.
Petugas laborat melakukan pengambilan sampel darah tanpa melakukan
identifikasi pasien dan konfirmasi ulang. Petugas RGD mengkonfirmasi ulang
menanyakan apakah pasien Ny. Maryati di RGD sudah dilakukan pengambilan
sampel darah. Petugas laborat menyadari kesalahannya dan langsung meminta
maaf kepada Ny. Maryati
VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:
a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
1. Identifikasi pasien kurang lengkap
2. Tidak ada konfirmasi ulang sebelum mengambil sampel
b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya
kejadian:
1. Analis laboratorium sedang cuti melahirkan sudah sejak 1 minggu yang
lalu. Pelayanan laboratorium digantikan oleh bidan yang sudah pernah
melakukan pelatihan.
VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)
SDM kurang
SOP Pemeriksaan
berpengalaman
Identifikasi pasien RGD
pasien dijadikan 1 dengan
pasien Rajal
Petugas tergesa-gesa
SOP blm ada dan tidak konsentrasi
draft
Pasien banyak
PASIEN YANG SEHARUSNYA
MTD ENV
TIDAK DILAKUKAN
PENGAMBILAN SAMPEL
Petugas RGD tidak DARAH TERLUKA AKIBAT
MAN SUNTIKAN KARENA
menjelaskan secara jelas
pasien mana yg harus PENGAMBILAN SAMPEL
dilakukan pemeriksaan DARAH
Petugas tergesa gesa Petugas laborat
memanggil pasien rajal
karena sedang jam
pelayanan pasien rajal
Petugas RGD dan Ranap
masih jadi satu
Pemeriksaan pasien RGD
atau Ranap biasanya
dilakukan setelah jam
pelayanan, >jam 12.00
SDM kurang
[Link] dan Rencana Tindak Lanjut:
Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf
masalah/penyebab pelaksana jawab daya yang Penyelesaian
masalah dibutuhkan
SDM Kurang Melakukan Kasubag Kapus 1 bulan Laptop, Hasil ABK
ABK TU printer,
Usulan kertas Surat usulan
penambahan
SDM ke
Dinkes
SOP msh draft Menyelesaikan PJ UKP Ketua Tim Segera Laptop, SOP jadi
pembuatan Mutu printer,
SOP kertas
Pasien banyak di Mengatur Kapus Kapus Segera Laptop, Jadwal
hari pasaran sistem printer, petugas
pelayanan kertas puskesmas di
dengan sdm hari pasaran
difokuskan di
Puskesmas
IX. Hasil dan Pelaporan:
Dari analisis yang dilakukan oleh tim RCA ditemukan akar penyebab; SDM kurang,
SOP masih draft dan pasien banyak pada hari pasaran. Rekomendasi yang
diberikan tim RCA adalah puskesmas melakukan ABK dan membuat surat usulan
pemenuhan tenaga bila kurang, menyelesaikan SOP dan mengatur sistem
pelayanan ketika hari pasaran. Hasil RCA dilaporkan kepada Kapus.
FMEA
I. Unit kerja: ………….
Prosedur/proses yang dianalisis:
II. Tim FMEA:
Ketua Tim FMEA ........................................................................................................
Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
[Link].
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................
III. Peran masing-masing ketua dan anggota
Tim FMEA Peran
Ketua
Anggota
IV. Jadual kegiatan tim:
No Kegiatan Waktu Keterangan
V. Alur proses yang sekarang:
VI. Identifikasi Failure modes:
Contoh: pelayanan obat di Puskesmas
No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes
proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Dst
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat
VII. Matriks FMEA:
N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat
o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or
rrenc erity ctabili D) untuk
e) ) ty) validas
i
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:
IX. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan:
No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Keterangan
Pelaksanaan jawab
X. Alur proses yang baru:
XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan