ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

K DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA GANGGUAN INTEGRITAS KULIT PADA
PASIEN DIABETES MELITUS DI RUANG MAWAR
RS PROF Dr MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek stase

Keperawatan Medikal Bedah (KMB) profesi Ners

Disusun Oleh:
FEBRIANA NURUL DAM

A32020039

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2021
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

UTAMA GANGGUAN INTEGRITAS KULIT PADA PASIEN DIABETES
MELITUS DI RUANG MAWAR
RS PROF Dr MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun Oleh:
FEBRIANA NURUL DAM
A32020039

Telah disahkan pada tanggal……..

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(..................................................) (Irmawan Andri N, M. Kep)

 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

1. PENGERTIAN
Ketidakstabilan kadar glukosa darah adalah variansi kadar glukosa darah naik/
turun dari rentang normal (SDKI, 2017). Ketidakstabilan kadar glukosa darah adalah
suatu kondisi dimana nilai kadar gula didalam darah berada diatas maupun dibawah
kisaran normal. Pasien dengan Diabetes Mellitus beresiko memiliki kadar glukosa
darah yang tidak stabil, dimana glukosa yang stabil berada tidak diatas ataupun
dibawah normal (Wilkinson, 2011). Ketidakstabilan kadar glukosa darah menurut
SDKI (2016) yaitu peningkatan volume cairan intrakranial, intersisial atau intraselular.
2. ETIOLOGI
a. Hiperglikemia
1) Disfungsi pankreas
2) Resistensi insulin
3) Gangguan toleransi glukosa darah
4) Gangguan glukosa darah puasa
b. Hipoglikemia
1) Penggunaan insulin atau obat glikemik oral
2) Hiperinsulinemia
3) Endokrinopati
4) Disfungsi hati
5) Disfungsi ginjal kronik
6) Efek agen farmakologis
7) Tindakan pembedahan neoplasma
8) Gangguan metabolik bawaan (misalnya: gangguan penyimpanan lisosomal,
galaktosemia, gangguan penyimpanan glikogen)
3. MANIFESTASI KLINIS
a. Data Mayor
1) Subjektif
a) Hipoglikemia
(1) Mengantuk
(2) Pusing
b) Hiperglikemia
 (1) Lelah
(2) Lesu
2) Objektif
a) Hipoglikemia
(1) Gangguan koordinasi
(2) Kadar glukosa dalam darah/ urin rendah
b) Hiperglikemia
(1) Kadar glukosa dalam darah/ urin tinggi
b. Data Minor
1) Subjektif
a) Hipoglikemia
(1) Palpitasi
(2) Mengeluh lapar
b) Hiperglikemia
(1) Mulut kering
(2) Haus meningkat
2) Objektif
a) Hipoglikemia
(1) Gemetar
(2) Kesadaran menurun
(3) Perilaku aneh
(4) Sulit bicara
(5) Berkeringat
b) Hiperglikemia
(1) Jumlah urin meningkat
4. PENATALAKSANAAN
Menurut (Wijaya, 2013 dalam Maslikah, 2018) penatalaksanaan Diabetes Mellitus
antara lain :
a. Jangka panjang : mencegah komplikasi
b. Jangka pendek: menghilangkan keluhan atau gejala Diabetes Mellitus
Penatalaksanaan Diabetes Mellitus
a. Diet
Prinsip dari pengaturan makan pada pasien dengan Diabetes Mellitus hampir sama
dengan anjuran makan paa masyarakat pada umumnya yaitu makanan yang
 seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing- masing
individu. Pada kondisi ini ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal
jadwal makan, jenis dan jumlah makanan yang dikonsumsi, terutama pada
penderita DM yang menggunakan obat penurun glukosa darah.
Perhimpunan diabetes Amerika dan persatuan Dietetik Amerika
merekomendasikan 50-60% kalori dalam tubuh berasal dari:
1) Karbohidrat 60-70%
2) Protein 12-20%
3) Lemak 20-30%
b. Latihan fisik atau olahraga
Dianjurkan kepada penderita Diabetes Mellitus untuk latihan secara teratur kurang
lebih 3 sampai 4 kali selama satu minggu selama kurang lebih 30 menit. Sebagai
contoh dengan olahraga yang ringan sesuai dengan kemampuan seperti jalan kaki
biasa selama 30 menit atau melakukan latihan terapi seperti terapi relaksasi dan
sebagainya. Lebih baik jika menghindari kebiasaan kurang bergerak atau
bermalas- malasan.
c. Pemantauan
Pemantauan kadar glukosa darah secara mandiri, dengan rutin mengecek kadar
glukosa darah dalam tubuh dan melakukan cara diantaranya dengan diet dan
latihan fisik atau olahraga.
d. Terapi jika diperlukan
Terapi bisa dilakukan kepada pasien dengan Diabetes Mellitus jika menginginkan
terapi bisa menggunakan teknik relaksakasi oto ataupun bisa dengan hidroterapy
yang bisa dilakukan untuk menurunkan kadar glukosa darah.
e. Pendidikan
Pendidikan kesehatan merupakan salah satu hal penting dalam pengelolaan.
Pendidikan kesehatan pencegah primer harus diberikan kepada kelompok
masyarakat yang beresiko tinggi. Sedangkan untuk pendidikan sekunder diberikan
kepada kelompok pasien dengan Diabetes Mellitus serta pendidikan kesehatan
untuk pencegahan tersier diberikan kepada pasien yang menderita Diabetes
Mellitus dengan penyulit yang menahun.
f. Obat: oral hipoglikemi dan insulin
Pada pasien yang telah melakukan pengaturan makan dan latihan fisik tetapi
belum bisa mengendalikan kadar glukosa darah maka akan diberikan arahan untuk
mengkonsumsi obat hipoglikemik diantaranya:
1) Antidiabetik oral
Antidiabetik oral ditunjukan untuk penanganan pada pasien Diabetes Mellitus
tipe 2 dengan gejala ringan sampai sedang, yang gagal dikendalikan sengan
pengaturan asupan energi dan karbohidrat serta olahraga.
2) Insulin
Insulin merupakan hormon yang dapat mempengaruhu metabolism
karbohidrat maupun protein dan lemak. Fungsi dari insulin sendiri untuk
menaikan pengambilan glukosa ke dalam sel- sel yang sebagian besar
jaringan, menaikan penguraian glukosa secara oksidatif, menaikan
pembentukan glikogen dalam hati dan otot serta mencegah penguraian
glikogen serta menstimulasi pembentukan protein dan lemak dari glukosa.
5. PATHWAY

6. FOKUS PENGKAJIAN
Pengkajian keperawatan menutu (Wijaya & Putri, 2013 dalam Maslikah, 2018)
a) Pengkajian keperawatan
1) Identitas klien
Berdasarkan jenis kelamin laki- laki 40- 70 dan perempuan usia antara 25-35
tahun. Terjadi pada klien dengan aktivitas kurang berolahraga dan
 menyebabkan timbunan lemak, sehingga berat badan meningkat dan bisa
menyebabkan Diabetes Mellitus.
2) Keluhan utama
Klien datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri, lemas diseluruh tubuh.
3) Riwayat kesehatan sekarang
(a) Adanya gatal pada kulit disertai luka yang tidak sembuh- sembuh.
(b) Kesemutan.
(c) Penurunan berat badan.
(d) Meningkatnya nafsu makan.
(e) Sering haus.
(f) Banyak kencing.
(g) Menurunnya ketajaman penglihatan.
4) Riwayat kesehatan dahulu
Adanya penyakit Diabetes mellitus riwayat penyakit pankreas, hipertensi
ataupun obesitas.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat penyakit keluarga dengan Diabetes Mellitus.
6) Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan dan emosi yang dialami
penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap
penyakit penderita.
7) Pola fungsi kesehatan
(a) Pola persepsi
Pola persepsi menggambarkan persepsi klien terhadap penyakitnya tentang
pengetahuan dan penatalaksanaan Diabetes Mellitus dengan
ketidakstabilan kadar glukosa darah.
(b) Pola nutrisi
Penderita Diabetes Mellitus sering mengeluh anoreksia, mual muntah,
haus, penggunaan diuretik dan penurunan berat badan.
(c) Pola eliminasi
Terjadi perubahan pola berkemih (poliuria, nokturia, anoria) diare.
(d) Pola aktivitas/ istirahat
Penderita sering mengalami susah tidur, letih, lemah, sulit bergerak/
berjalan, kram otot serta tonus otot menurun.
 (e) Nilai dan keyakinan
Gambaran tentang penyakit Diabetes mellitus dengan penyakit yang
dideritanya menurut agama dan kepercayaan, kecemasan akan
kesembuhan, tujuan dan harapan akan sakitnya.
b) Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Secara umum meliputi baik, cukup dan berat.
2) IMT (Indek Massa Tubuh)
Penggunaan IMT hanya berlaku untuk orang dewasa yang berusia 18 tahun
keatas.
Rumus menentukan IMT:
Berat Badan(kg)
IMT :
Tinggi Badan(m2)

Pengukuran IMT lebih banyak dilakukan saat ini pada orang dengan
kelebihan berat badan atau yang gemuk yang lebih beresiko untuk menderita
penyakit Diabetes Mellitus, penyakit jantung, stroke, hipertensi, osteoarthritis
dan beberapa penyakit kanker.
3) Tanda- tanda vital
Tekanan darah jika disertai dengan hipertensi. Pernapasan regular
ataukah ireguler, adanya bunyi napas tambahan, respiratori rate (RR) normal
15-20 kali/ menit, pernapasan dalam atau dangkal. Denyut nadi regular atau
ireguler, adanya takikardi, denutan kuat atau lemah. Suhu tubuh meningkat
apabila terjadi infeksi
4) Kesadaran
(a) Composmentis (conscious) yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya
dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan atau kondisi di
sekelilingnya.
(b) Apatis yaitu keadaan yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,
sikapnya acuh tak acuh.
(c) Delirium yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,
berteriak- teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
(d) Somnolen (letargi) yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang
lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang
 (mudah dibangunkan) akan tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberikan
jawaban secara verbal.
(e) Stupor yaitu kesadaran seperti tertidur lelap, tetapi tidak ada respon
terhadap nyeri.
(f) Coma yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan
apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin tidak
ada respon pupil terhadap cahaya).
5) Sistem pernafasan
Adanya sesak nafas, nyeri dada, pada penderita Diabetes Mellitus mudah
terjadi infeksi.
6) Sistem kardiovaskuler
Adanya riwayat hipertensi, kesemutan pada ekstermitas, ulkus pada kaki
dengan penyembuhan yang cukup lama, takikardi/ bradikardi, perubahan
tekanan darah.
7) Sistem neurologi
Terjadi penurunan sensori, parathesia, anastesia, mengantuk, reflek lambat,
kacau mental dan intoleransi.
8) Sistem perkemihan
Poliuri, retensi urin, rasa panas atau rasa sakit saat berkemih.
9) Sistem pencernaan
Terdapat polifagia, polidipsi, mual, muntah, diare, kosntipasi, dehidrasi,
perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen dan obesitas.
10) Sistem integument
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembapan dan suhu kulit di daerah ulkus dan ganggren. Kemerahan pada
kulit sekitar luka dan tekstur rambut serta kuku.
11) Sistem musculoskeletal
Penderita Diabetes Mellitus akan mengalami penurunan gerak karena
kelemahan fisik, kram otot dan penurunan otot tonus yang didapatkan pada
pengkajian terjadi penurunan skor kekuatan otot pada ekstermitas. Penderita
bisa mengalami jatuh karena peurunan glukosa ada otak akan berakibat
penurunan kerja pusat keseimbangan.
c) Pemeriksaan penunjang
Kadar glukosa
 1) Glukosa darah sewaktu / random > 200 mg/dl.
2) Gula darah puasa > 140 mg/dl.
3) Gula darah 2 jam pp (post pradial) > 200 mg/dl.
4) Aseton plasma hasilnya (+) mencolok.
5) Aseton lemak bebas terjadi peningakatan lipid dan kolesterol
6) Osmolaritas serum (<330 osm/l).
7) Urunalis : proteinueia, keronuria dan glukosaria.
7. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL
a. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d Gangguan Toleransi Glukosa Darah d.d
Kadar Glukosa Dalam Darah/Urin Tinggi
b. Risiko Infeksi b.d Penyakit Kronis d.d Diabetes Melitus
c. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d Neuropati Perifer d.d Diabetes Melitus
d. Resiko Syok b.d Kekurangan Volume Cairan
 8. INTERVENSI KEPERAWATAN
DX SLKI SIKI Rasional
Ketidaksta Kestabilan Kadar -Manajemen
bilan Glukosa Darah Hiperglikemia
Kadar Kriteria hasil: (I.03115) Observasi
Glukosa Keterangan : Observasi 1) Mengetahui
Indikator
Darah A [Link] 1) Identifikasi identifikasi
Kadar Gangguan 1 4 1: Memburuk kemungkinan kemungkinan
glukosa Toleransi 2: Cukup penyebab penyebab
dalam Glukosa Memburuk hiperglikemia. hiperglikemia.
darah Darah d.d 3: Sedang 2) Identifikasi 2) Mengetahui
Kadar Kadar 2 4 4: Cukup Membaik situasi yang identifikasi situasi
glukosa Glukosa 5 : Membaik menyebabkan yang menyebabkan
dalam urin
Dalam kebutuhan insulin kebutuhan insulin
palpitasiDarah/Urin
1 4 meningkat meningkat
Perilaku Tinggi1 4 (misalnya: (misalnya:
penyakit penyakit
kambuhan). kambuhan).
3) Monitor kadar 3) Mengetahui kadar
glukosa darah. glukosa darah.
4) Monitor tanda 4) Mengetahui tanda
dan gejala dan gejala
hiperglikemia hiperglikemia
(misal: poliuria, (misal: poliuria,
polifagia, polifagia,
kelemahan, kelemahan,
malaise, malaise, pandangan
pandangan kabur kabur dan sakit
dan sakit kepala) kepala)
5) Monitor intake 5) Mengetahui intake
dan output cairan dan output cairan
6) Monitor keton 6) Mengetahui keton
urin, kadar urin, kadar analisis
analisis gas gas darah,
darah, elektrolit, elektrolit, tekanan
tekanan darah darah ortoststik dan
ortoststik dan frekuensi nadi.
frekuensi nadi.

Terapeutik Terapeutik
1) Berikan asupan 1) Memenuhi
cairan oral. kebutuhan asupan
2) Konsultasi cairan oral.
dengan media 2) Mengetahui gejala
jika tanda dan hiperglikemia tetap
gejala ada atau
hiperglikemia memburuk.
tetap ada atau 3) Membantu
memburuk. ambulasi jika
3) Fasilitasi hipotensi
ambulasi jika ortostatik.
hipotensi
ortostatik.
Edukasi
Edukasi 1) Menjaga kadar
1) Anjurkan untuk glukosa darah lebih
menghindari dari 250 mg/dl.
olahraga saat 2) Memonitor kadar
kadar glukosa glukosa darah
darah lebih dari secara mandiri.
250 mg/dl. 3) Menganjurkan
2) Anjurkan terhadap diet dan
memonitor kadar olahraga.
glukosa darah 4) Mengetahui
secara mandiri. pentingnya keton
3) Anjurkan urin.
kepatuhan 5) Mengelolaan
terhadap diet dan diabetes (Misalnya:
olahraga. penggunaan
4) Ajarkan indikasi insulin, obat oral,
dan peningnya monitor asupan
keton urin. cairan, pengganti
5) Ajarkan karbohidrat dan
pengelolaan bantuan
diabetes professional
(Misalnya: kesehatan).
penggunaan
insulin, obat oral,
monitor asupan
cairan, pengganti
karbohidrat dan
bantuan Kolaborasi
professional 1) Memberikan
kesehatan). insulin untuk
menurunkan gula
Kolaborasi darah.
1) Kolaborasi 2) Memenuhi
pemberian kebutuhan cairan
insulin. 3) Memenuhi
2) Kolaborasi kebutuhan kalium.
pemberian cairan
IV.
3) Kolaborasi
pemberian
kalium.
 BAB II
TINJAUAN KASUS

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN

Basofil 0.2 % 0-1

Batang 0.4 % 3-5

Eosinofil 1.0 % 2-4

Limfosit 29.8 % 25-40

Monosit 9.6 % 2-8

Neutrofil 59.4 % 50.0-70.0

Segmen 59.0 % 50-70

Eritrosit 4.35 10^6/uL 3.80-5.20

Granulosit 4760.0 /uL

Hematokrit 37 % 35-47

Hemoglobin 12.5 g/dL 11.7-15.5

Leukosit 8020 /uL 3600-11000

MCH 28.7 pg/cel 26-34

MCHC 33.4 % 32-36

MCV 86.0 Fl 80-100

Neutrofil Limfosit Ratio 1.99

RDW 12.8 % 11.5-14.5

Total Limfosit Count 2390

Trombosit 326000 /uL 150000-440000

Kalium 4.5 mEq/L 3.4-4.5

Kalsium 8.9 Mg/dL 8.6-10.3

Klorida 105 mEq/L 96-108

Kreatinin Darah 0.88 mg/dL 0.50-1.00

Natrium 137 mEq/L 134-146

SGOT 9 U/L <31

SGPT 7 U/L <31

 Ureum Darah 27.22 mg/dL 15.00-40.00

HBA1C 11.9 % <7.0

PEMERIKSAAN GULA DARAH SEWAKTU

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI TANGGAL
NORMAL
Glukosa Sewaktu 225 mg/dL <140 01 April 2021
Glukosa Sewaktu 260 mg/dL <140 02 April 2021
Glukosa Sewaktu 194 mg/dL <140 04 April 2021
Glukosa Sewaktu 206 mg/dL <140 05 April 2021
Glukosa Sewaktu 218 mg/dL <140 06 April 2021

B. OBAT-OBATAN YANG DIPAKAI

NAMA DOSIS KEGUNAAN

NaCl 500 ml Pengganti cairan tubuh yang hilang

Ceftriaxone 2x1 gr Mengatasi infeksi bakteri yang terjadi pada

tubuh

Metronidazole 3x500 mg Antibiotik untuk mengobati infeksi

Ranitidine 3x50 mg Menangani gejala dari penyakit atau gejala

terkait produksi asam lambung berlebih
dalam tubuh

Antrain 3x500mg Pereda nyeri

Novorapid 8 unit Pengobatan pada diabetes melitus

Lavemir 0-0-20 Pengobatan pada diabetes melitus

Mecobalamin 1x1 tab Mengatasi kekurangan vitamin B12

Clindamicin 3x300mg Mengatasi infeksi akibat bakteri

Herbeser 1x100mg Mengobati hipertensi dan mencegah angina

Kandesartan 1x16mg Menurunkan tekanan darah pada hipertensi

Klonidin 2x1 Mengatasi tekanan darah tinggi

Gabapentin 1x300mg Meredakan kejang pada penderita epilepsi

C. ANALISA DATA

No Hari/ Data Fokus Problem Etiologi

Tanggal
1 Senin/ DS : Gangguan Kerusakan
05 April - Pasien mengatakan Integritas Jaringan
 2021 kaki kanannya Kulit/Jaringan dan/atau lapisan
15.00 mengalami luka kulit
WIB sekitar 2 bulan yang
lalu
- Klien mengatakan
mempunyai riwayat
DM dari 6 tahun yang
lalu
DO :
- Terdapat luka di kaki
kanan
- Luka tampak
berwarna
- Kulit disekitar luka
teraba hangat
- Glukosa Sewaktu :
206 mg/dl

2 Senin/ DS : Nyeri Akut Agen Pencedera

05 April - P: klien mengatakan Biologis
2021 nyeri karena luka
15.00 yang dideritanya
WIB - Q: nyeri seperti
ditusuk-tusuk
- R: nyeri di tungkai
kaki sebelah kanan
- S: skala nyeri 7
- T: nyeri hilang timbul
DO :
- Pasien terlihat
meringis kesakitan
- Td : 165/85 mmHg
- N : 100 x/menit
- Rr : 20 x/menit

3 Senin/ DS : Ketidakstabilan Gangguan

05 April - Klien mengatakan kadar glukosa toleransi
2021 menderita penyakit darah glukosa darah
15.00 DM
WIB - Klien mengatakan
tidak bisa menjaga
pola makannya ketika
berada di rumah
- Klien mengatakan
suka memakan
makanan yang manis
DO :
- Glukosa sewaktu :
206 mg/dl

D. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

 1. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d Faktor Mekanis d.d Kerusakan Jaringan
Dan/Atau Lapisan Kulit
2. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Biologis d.d Mengeluh Nyeri
3. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d Gangguan Toleransi Glukosa Darah d.d
Kadar Glukosa Dalam Darah Tinggi
E. INTERVENSI KEPERAWATAN

DX SLKI SIKI Rasional

Gangguan Setelah dilakukan Perawatan Luka Perawatan Luka

Integritas tindakan keperawatan (I.14564) (I.14564)
Kulit/Jaring selama 3x24 jam Observasi Observasi
an b.d diharapkan gangguan - Monitor - Mengetahui
Faktor integritas kulit dapat karakteristik luka karakteristik luka
Mekanis teratasi dengan kriteria (mis. Drainase, (mis. Drainase,
d.d hasil : warna, bau, warna, bau,
Kerusakan Integritas Kulit dan ukuran) ukuran)
Jaringan Jaringan (L.14125) - Monitor tanda- - Mengetahui tanda-
Dan/Atau tanda infeksi tanda infeksi
Lapisan Indikator A T
Kulit Terapeutik Terapeutik
Kerusakan 2 4 - Lepaskan - Mepaskan balutan
lapisan balutan dan dan plester secara
kulit plester secara perlahan
perlahan - Membersihkan
Nyeri 2 4
- Bersihkan dengan cairan
Pigmentas 2 4 dengan cairan NaCL atau sesuai
i NaCL atau kebutuhan
abnormal sesuai kebutuhan - Membersihkan
- Bersihkan jaringan nekrotik
Keterangan : jaringan nekrotik - Memasang balutan
1 : Meningkat - Pasang balutan sesuai jenis luka
2 : Cukup Meningkat sesuai jenis luka - Mempertahankan
3 : Sedang - Pertahankan teknik steril saat
4 : Cukup Menurun teknik steril saat melakukan
5 : Menurun melakukan perawatan luka
perawatan luka
Edukasi
Edukasi - Mengetahui tanda
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
dan gejala
infeksi

Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri Manajemen nyeri

b.d Agen tindakan keperawatan (l.08238) (l.08238)
Pencedera selama 3x24 jam Obsevasi Observasi
Biologis diharapkan masalah - Identifikasi - Mengetahui
d.d nyeri akut dapat lokasi, lokasi,
Mengeluh teratasi kriteria hasil : karakteristik, karakteristik,
Nyeri Tingkat Nyeri durasi, durasi, frekuensi,
(L.08066) frekuensi, kualitas dan
 Indikator A T kualitas, intensitas nyeri
intensitas - Menentukan
Keluhan 2 4 nyeri ringan beratnya
nyeri - Identifikasi nyeri
skala nyeri - Mengetahui
Meringis 2 4 - Identifikasi pengetahuan
pengetahuan tentang nyeri
Keterangan :
dan keyakinan - Mengetahui
1 : Meningkat
tentang nyeri apakah terapi
2 : Cukup Meningkat
- Monitor tersebut
3 : Sedang
tentang menurunkan nyeri
4 : Cukup Menurun
keberhasilan - memonitor apakah
5 : Menurun
terapi ada efek samping
komplementer dari analgesic
yang sudah
diberikan
- monitor efek
samping
penggunaan
analgetik

Terapeutik Terapeutik
- Berikan - Untuk
teknik meminimalkan
nonfarmakolo rasa myeri,
gi untuk ,memurunkan
menurangi nyero
rasa nyeri - Untuk mengetahui
(missal penyebab nyeri
hypnosis), - Mencukupi
guided kebutuhan
imagery istirahat
- kontrol
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri
- Fasilitasi
Istirahat dan
tidur
Eduksi
Edukasi
- Mengetahui
- Jelaskan
penyebab nyeri
penyebab
dan pemicu nyeri
nyeri dan
- untuk
pemicu nyeri
pengeobatan
- Ajarkan
terapi non
tehnik non
farmakologi untuk
farmakologi
menurunkan nyeri
untuk
mengurangi
nyeri

Ketidakstab Setelah dilakukan Manajemen Manajemen

ilan Kadar tindakan keperawatan Hiperglikemi Hiperglikemi
Glukosa selama 3x24 jam (I.03115) (I.03115)
Darah b.d diharapkan masalah Observasi Observasi
Gangguan ketidakstabilan kadar - Identifikasi - Mengetahui
Toleransi glukosa darah dapat kemungkinan kemungkinan
Glukosa teratasi kriteria hasil : penyebab penyebab
Darah d.d Kestabilan kadar hiperglikemia hiperglikemia
Kadar glukosa darah - Identifikasi - Mengetahui situasi
Glukosa (L.03022) situasi yang yang
Dalam menyebabkan menyebabkan
Darah Indikator A T kebutuhan kebutuhan insulin
Tinggi insulin meningkat (mis.
Kadar 2 4
meningkat (mis. Penyakit
glukosa
Penyakit kambukan)
dalam
kambukan) - Memonitor kadar
darah
- Monitor kadar glukosa darah,
Keterangan glukosa darah, jika perlu
1 : memburuk jika perlu - Memonitor tanda
2 : cukup memburuk - Monitor tanda dan gejala
3 : sedang dan gejala hiperglikemia
4 : cukup membaik hiperglikemia - Memonitor keton
5 : membaik - Monitor keton urin, kadar analisa
urin, kadar gas darah,
Kontrol risiko analisa gas elektrolit, tekanan
(L.14128) darah, elektrolit, darah ortostatik
tekanan darah dan frekuensi nadi
Indikator A T ortostatik dan
frekuensi nadi Terapeutik
Kemampu 2 4 - Mengkonsultasika
an Terapeutik n dengan medis
merubah - Konsultasikan jika tanda dan
perilaku dengan medis gejala
jika tanda dan hiperglikemia
Kemampu 2 4 gejala tetap ada atau
an hiperglikemia memburuk
menghind tetap ada atau
ari faktor memburuk Edukasi
risiko - Menganjurkan
Edukasi kepatuhan
Keterangan - Anjurkan terhadap diet dan
1 : menurun kepatuhan olahraga
2 : cukup menurun terhadap diet dan - Mengajarkan
3 : sedang olahraga pengelolaan
4 : cukup meingkat - Ajarkan diabetes (mis.
5 : meningkat pengelolaan Penggunaan
diabetes (mis. insulin, obat oral,
Penggunaan monitor asupan
insulin, obat penggantian
oral, monitor karbohidrat, dan
asupan bantuan
penggantian profesional
karbohidrat, dan kesehatan)
bantuan
profesional Kolaborasi
kesehatan) - Mengkolaborasi
pemberian insulin,
 Kolaborasi jika perlu
- Kolaborasi - Mengkolaborasi
pemberian pemberian cairan
insulin, jika iv, jika perlu
perlu
- Kolaborasi
pemberian cairan
iv, jika perlu

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/jam No. Implementasi Respon Paraf

dx

05/04/2021 2 - mengidentifikasi lokasi, S : Febriana

karakteristik, durasi, - P:
15.00 WIB klien
frekuensi, kualitas, mengatakan nyeri
intensitas nyeri karena luka yang
- Mengidentifikasi skala dideritanya
nyeri - Q: nyeri seperti
ditusuk-tusuk
- R: nyeri di tungkai
kaki sebelah kanan
- S: skala nyeri 7
- T: nyeri hilang
timbul
O:
- Klien tampak
meringis kesakitan
- Terdapat luka di
tungkai kaki
sebelah kanan

05/04/2021 1,2 - Memonitor tanda tanda S :- Febriana

vital
15.00 O:
- Td : 165/85 mmHg
- N : 100 x/menit
- Rr : 20 x/menit

05/04/2021 3 - Mengidentifikasi S : klien mengatakan Febriana

kemungkinan penyebab mempunya riwayat
15.00
hiperglikemia
DM sejak 6 tahun
yang lalu dan
mengonsumsi
makanan sembarangan
 waktu bekerja dulu
O:-

- Monitor kadar glukosa S : - Febriana

darah O : Glukosa puasa :
206 mg/dl

05/04/2021 1,2, - Memberikan terapi S : - Febriana

farmakologi
16.00 3 O : diberikan
ceftriaxone, Ranitidine

2 - Mengontrol lingkungan S: klien mengatakan Febriana

yang memperberat rasa istirahatnya cukup
nyeri
- Memfasilitasi Istirahat O :-
dan tidur

05/04/2021 3 - Mengkolaborasikan S :- Febriana

pemberian insulin
16.00 O :diberikan injeksi
novorapid 8 unit

06/04/2021 1,2 - Memonitor tanda tanda S :- Febriana

vital
08.00 O:
- TD: 153/83 mmHg
- Nadi: 88x/menit
- Rr: 20x/menit

06/04/2021 2 - Mengidentifikasi lokasi, S : Febriana

karakteristik, durasi, - P:
08.00 klien
frekuensi, kualitas, mengatakan nyeri
intensitas nyeri karena luka yang
- Mengidentifikasi skala dideritanya
nyeri - Q: nyeri seperti
ditusuk-tusuk
- R: nyeri di tungkai
kaki sebelah kanan
- S: skala nyeri 5
- T: nyeri hilang
timbul
O:
- Klien tampak
meringis kesakitan
- Terdapat luka di
kaki kanan

06/04/2021 2 - Memberikan terapi S : - Febriana

farmakologi
09.00 O : diberikan
ceftriaxon 1gram,
ranitidin1amp

06/04/2021 2 - Mengajarkan tehnik non S : klien mengatakan Febriana

farmakologi untuk sudah pernah
09.30
mengurangi nyeri
melakukan teknik
nafas dalam
sebelumnya
O : klien nampak
sudah mampu
melakukannya secara
mandiri

06/004/202 1 - Memonitor karakteristik S : klien mengatakan Febriana

luka (mis. Drainase,
1 luka di kakinya tak
warna, bau, ukuran)
10.00 - Memonitor tanda-tanda kunjung sembuh
infeksi namun rasa nyerinya
- Melepaskan balutan dan
plester secara perlahan sudah sedikit
- Membersihkan dengan berkurang
cairan NaCL atau sesuai
kebutuhan O:
- Memasang balutan sesuai - Luka di kakinya
jenis luka
- Mempertahankan teknik berwarna hitam
steril saat melakukan dan sedikit dalam
perawatan luka

06/04/2021 3 - Memonitor kadar S :- Febriana

glukosa dalam darah
10.30 O : Glukosa sewaktu:
194 mg/dl

06/04/2021 3 - Mengkolaborasikan S:- Febriana

pemberian insulin
11.00 O :Pemberian
novorapid 8 unit

06/04/2021 3 - Mengganti cairan iv yang S :- Febriana

telah habis
11.00 O : mengganti cairan
NaCl

06/04/2021 3 - Anjurkan kepatuhan S : klien mengatakan Febriana

terhadap diet dan sudah paham
12.30
olahraga
- mengenai diet yang
tepat terkait
 penyakitnya
O:-

07/04/2021 1,2 - Mengganti cairan infus S : - Febriana

yang habis
08.30 O : mengganti cairan
NaCl yang baru

07/04/2021 1,2, - Memberikan terapi S : - Febriana

farmakologi
09.00 3 O : diberikan
ceftriaxone, Ranitidine

07/04/2021 4 - Melakukan pemberian S :- Febriana

terapi farmakologi untuk O: diberikan injeksi
10.00
mnurunkan gula darah
insulin menggunakan
novorapid 8 unit

07/04/2021 4 - Melakukan pendidikan S : klien mengatakan Febriana

kesehatan mengenai
12.30 paham tentang apa
komplikasi yang dapat
terjadi apabila gula darah yang dijelaskan
tidak dapat terkontrol O :-

G. EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam No. Evaluasi Paraf

Dx
05/04/202 1 S: Febriana
1 - Klien mengatakan luka dikakinya belum kunjung
18.30 sembuh
1 - Klien mengatakan kaki kanannya masih terasa
4. nyeri
0 O:
0 - Luka masih terbalut perban
w - Klien nampak meringis
ib A: Masalah keperawatan gangguan integritas kulit
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor karakteristik luka
- Lakukan perawatan luka sesuai prosedur
2 S : Klien mengatakan Febriana
- P: klien mengatakan nyeri karena luka yang
dideritanya
- Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
- R: nyeri di tungkai kaki sebelah kanan
- S: skala nyeri 7
- T: nyeri hilang timbul
O:
- Klien nampak meringis kesakitan
 - Td : 165/85 mmHg
- N : 100 x/menit
- Rr : 20 x/menit
A: Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan teknik farmakologi dan non farmakologi
- Kontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
3 S: Febriana
- Klien mengatakan selama di rumah sakit klien
selalu memperhatikan apapun yang dikonsumsinya
O: -Glukosa sewktu :206 mg/dl
A: Masalah keperawatan ketidakstabilan kadar
glukosa darah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Monitor kadar glukosa darah
- Kolaborasi pemberian insulin
06/04/202 1 S: Febriana
1 - Klien mengatakan luka dikakinya belum kunjung
13.30 sembuh
- Klien mengatakan kaki kanannya masih sedikit
nyeri
O:
- Luka berwarna kehitaman
A: Masalah keperawatan gangguan integritas kulit
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor karakteristik luka
Lakukan perawatan luka sesuai prosedur
2 S : Klien mengatakan Febriana
- P: klien mengatakan nyeri karena luka yang
dideritanya
- Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
- R: nyeri di tungkai dikaki sebelah kanan
- S: skala nyeri 5
- T: nyeri hilang timbul
O:
- Klien nampak meringis kesakitan
- TD: 153/83 mmHg
- Nadi: 88x/menit
- Rr: 20x/menit
A: Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan teknik farmakologi dan non farmakologi
- Kontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
3 S: Febriana
- Klien mengatakan selama di rumah sakit klien
selalu memperhatikan apapun yang dikonsumsinya
O: Glukosa sewaktu
: 218 mg/dl
A:Masalah keperawatan ketidakstabilan kadar
glukosa darah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Monitor kadar glukosa darah
- Kolaborasi pemberian insulin
07/04/202 1 S: Febriana
1 - Klien mengatakan luka dikakinya belum kunjung
13.30 sembuh
O:
- Luka berwarna kehitaman
A: Masalah keperawatan gangguan integritas kulit
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

2 S : Klien mengatakan Febriana

- P: klien mengatakan nyeri karena luka yang
dideritanya
- Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
- R: nyeri di tungkai kaki sebelah kanan
- S: skala nyeri 3
- T: nyeri hilang timbul
O:
- Klien nampak meringis kesakitan
- TD: 165/90 mmHg
- Nadi: 85x/menit
- Rr: 22x/menit
A: Masalah keperawatan nyeri akut teratasi teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan teknik farmakologi dan non farmakologi
- Kontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Monitor efek samping penggunaan analgetik

3 S: Febriana
- Klien mengatakan selama di rumah sakit klien
selalu memperhatikan apapun yang dikonsumsinya
- Klien mengatakan akan berhati hati dalam menjaga
pola makannya
O: Glukosa sewaktu: 225 mg/dl
A:Masalah keperawatan ketidakstabilan kadar
glukosa darah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 - Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Monitor kadar glukosa darah
- Kolaborasi pemberian insulin

BAB III
PEMBAHASAN
Diabetes adalah penyakit kronik yang terjadi ketika pankreas tidak bisa memproduksi
cukup insulin, hormon pengatur kadar gula darah atau tubuh tidak bisa menggunakan insulin
yang diproduksi secara efektif. Hiperglikemia atau peningkatan kadar gula darah akibat
diabetes yang tidak terkontrol dapat mengakibatkan kerusakan sistem tubuh, utamanya syaraf
dan pembuluh darah. Diabetes juga membuat penderitanya sering mengalami gangguan atau
luka pada kaki, yakni mulai dari penebalan jaringan kulit dan kuku, luka ringan sampai luka
berat atau gangren (luka yang sudah membusuk dan bisa melebar) (Waspadji, 2011).

Bagi penyandang diabetes, luka kaki yang sukar sembuh merupakan komplikasi kronis
yang bisa muncul bila kadar gula darah tidak dikontrol dengan baik. Klien diabetes sangat
beresiko terhadap kejadian luka kaki (Ekaputra, 2013). Menurut WHO, saat ini di seluruh
dunia terdapat 346 juta penderita diabetes melitus dimana 80 persennya di Negara
berkembang. WHO juga menyebutjkan jumlah tersebut akan naik dua kali lipat di tahun 2030
sesuai perkiraan federasi diabetes internasional. Bahkan WHO menyebutkan, jumlah
penderita DM di indonesia menduduki ranking 4 setelah India, China dan Amerika Serikat.
Federasi diabetes internasional memprediksi sedikitnya 1 dari 10 orang dewasa akan
menderita diabetes melitus tahun 2030 (Maryunani, 2013).

Sedangkan data diabetes pada kaki Amarican Diabetes Assosiation dalam Maryunani
(2013) menegaskan bahwa setiap 20 detik satu diagnosa baru ditemukan. Setiap 30 detik
terjadi amputasi pada kaki diabetic diseluruh dunia, 60- 80% amputasi kaki non traumatic
disebabkan oleh diabetes. Menurut Divisi Endokrin Metabolik Departemen Penyakit Dalam
FKUI, penyandang diabetes di Indonesia yang harus menjalani amputasi jumlahnya sekitar
25%, dari seluruh pasien yang dirawat karena kakinya bermasalah (Waspadji, 2011).

Menurut Tjahjadi (2009), Diabetik foot adalah gangguan pada kaki penderita diabetes.
Penderita diabetes cenderung mengalami gangguan kaki yang bisa saja berujung pada
amputasi, kaki bisa saja menjadi begitu lemah karena tugasnya untuk menanggung berat
badan kita. pada penderita diabetes, kaki mengalami kerusakan tanpa disadari. Menurut
Tambunan (2007), Ulkus/luka diabetik adalah luka yang terjadi pada pasien diabetes, yang
melibatkan gangguan pada saraf perifer dan otonom. Klien diabetik sangat beresiko terjadi
luka kaki, yang merupakan luka kronis yang sulit penyembuhannya. Para ahli diabetes
memperkirakan ½ sampai ¾ kejadian amputasi dapat dihindarkan dengan perawatan kaki
yang baik.

Menurut Sutedjo (2010), Faktor resiko yang menyebabkan ulkus pada kaki penderita
diabetes melitus adalah, kurangnya perawatan kaki dan kuku yang baik, kegemukan dan usia
lanjut, gangguan penglihatan yang berisiko untuk cedera, kurang pengendalian kadar gula
darah, penggunaan sepatu dan kaos kaki angtidak tepat, sudah ada riwayat ulkus pada kaki
sebelumnya, dan tingkat pengetahuan diabetes melitus kurang sehingga kepatuhan kurang.
 Ada banyak alasan mengapa pasien diabetik beresiko terhadap kejadian luka kaki
diantaranya, masalah kaki diabetes diakibatkan karena kaki sulit bergerak terutama jika
pasien obesitas atau neuropati sensorik, sehingga tidak sadar kakinya terluka, atau
diakibatkan karena iskemia terutama jika perokok sejati sehingga proses penyembuhan
terhambat akibat konstriksi pembuluh darah. Adanya gangguan sistem imunitas pada pasien
diabetik menyebabkan luka kaki mudah terinfeksi dan menjadi gangren sehingga makin sulit
dalam perawatannya serta beresiko terhadap tindakan amputasi. Dengan demikian, masalah
kaki pada penderita diabetes merupakan sekelompok gejala neuropati (kerusakan serabut
saraf), iskemik (kekurangan oksigen dan nutrisi), dan infeksi karena jaringan rusak atau
perlukaan dan amputasi. Jadi tiga faktor penyebab utama masalah kaki pada penderita
diabetes adalah neuropati, buruknya sirkulasi, dan menurunnya resistensi terhadap infeksi.

Menurut (Maryunani,2013), Orang atau penderita diabetes melitus yang berpotensi

mendapatkan komplikasi kaki adalah penderita yang secara genetik ada meskipun secara
pengobatan atau kepatuhan berobat bagus. Penderita yang tidak melakukan pengobatan.
Penderita yang tidak mampu mengontrol gula darahnya atau pengobatannya tidak baik. Kaki
diabetes yang tidak dirawat dengan baik akan mudah mengalami luka dan cepat berkembang
menjadi ulkus gangren bila tidak ditanggulangi.

Salah satu komplikasi yang sering terjadi pada pasien diabetes mellitus adalah masalah
kaki. Misalnya luka pada kaki yang tidak kunjung sembuh, dan pembusukan jaringan
sehingga perlu dilakukan amputasi. Masalah pada kaki penderita diabetes mellitus
disebabkan oleh dua hal, yaitu aliran darah yang buruk. Hal ini terjadi karena kerusakan
pembuluh darah yang disebabkan oleh kadar gula darah yang tinggi dalam waktu lama.
Aliran darah yang terganggu menyebabkan kaki tidak mendapatkan nutrisi yang cukup,
sehingga kulit kaki menjadi lemah, mudah luka dan sukar sembuh jika terjadi luka.
Kerusakan saraf, hal ini juga terjadi karena kadar gula darah yang tinggi dalam waktu lama.
Kerusakan saraf menyebabkan kepekaan seseorang pasien diabetes mellitus terhadap rasa
nyeri menjadi berkurang, sehingga pasien tidak sadar kakinya terluka.

Ulkus diabetes menjadi masalah di bidang sosial dan ekonomi yang mempengaruhi
kualitas hidup penderitanya. Neuropati perifer, penyakit vaskular perifer, deformitas struktur
kaki menjadi faktor utama penyebab ulkus diabetes. Perawatan ulkus diabetes pada dasarnya
terdiri dari 3 komponen utama, yaitu debridement, pengurangan beban tekanan pada kaki,
dan penanganan infeksi. Balutan yang efektif dan tepat membantu penanganan optimal.
Keadaan sekitar luka harus dijaga kebersihan dan kelembapannya. Diagnosis dini dan
penanganan tepat merupakan hal yang penting untuk mencegah amputasi dan menjaga
kualitas hidup penderita.
 DAFTAR PUSTAKA

Aspadji, Sarwono [Link] ( 2013 ). Penatalaksanaan Diabetes Terpadu. Edisi Kedua. Jakarta.
FKUI. Yogyakarta. Kansius. Yogyakarta. Nuha Medika.
Ekaputra E. ( 2013 ). Evolusi Manajemen Luka. Jakarta. TIM
Maryunani, Anik ( 2013 ). Step By Step Perawatan Luka Diabetes Dengan Metode Perawatan
Luka Modern. In Media.
Maslikah, N. (2018). Asuhan Keperawatan Pada Klien Diabetes Mellitus Tipe 2 Dengan
Masalah Resiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah. KTI: STIKES Jombang.
Ronald W. Kartika. 2017. Pengelolaan Gangren Kaki Diabetik. Jakarta. Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana
SDKI, DPP & PPNI (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnostik Edisi: 1. Jakarta: EGC.
SDKI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Indikator
Diagnostik Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta: DPP PPNI.
SIKI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi Dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1 cetakan II. Jakarta: DPP PPNI.
SLKI. (2019). Stander Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi Dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: DPP PPNI.
Sutedjo A.Y ( 2010 ). Lima Strategi Penderita Diabetes Melitus Berusia Panjang Tjahjadi V.
( 2009 ). Mengenal, Mencegah, Mengatasi Silent Killer. Pustaka Widyamara.
Wilkinson, Judith, M. & Ahern, N.R. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9
Nanda NIC NOC. Jakarta : EGC.