Skenario 4

- Keluhan utama : wanita 35 th sesak napas + nyeri dada kanan sejak 2 hari
Memberat dgn aktivitas, nyaman bila duduk/tidur.
- Riwayat : eksisi mame dekstra 1 tahun lalu + kemoterapi 6 siklus dan radioterapi 33x
- Px fisik :
o gelisah, sesak napas, GCS E4V4M4
o VT : BP 130/85 mmhg, RR 34x/menit, RR 115 x/menit, suhu 36,8 C, saturasi 88% tanpa
terapi O2
o Px fisik : inspeksi pengembangan dada asimetris kanan tertinggal. Palpasi fremitus
dada kanan melemah. Perkusi redup di seluruh hemithoraks kanan. Auskultasi
suara vesikuler menurun di sebelah kanan, di kiri normal
- Px penunjang
o Lab = Hb 9.8 g/dl, leukosit 24.000, hematokrit 30%, trombosit 540.000
o Foto thorax
o Pungsi = cairan serohemoragic
- Tx : torakosentesis utk mengurangi sesak napas.

JUMP 1

- Serohemoragic : Serohemoragic adalah cairan eksudat atau transudate yang bercampur

dengan darah dari kebocoran plasma kapiler.
o Massive and hemorrhagic or sero-hemorrhagic pleural effusions are
likely to be malignant
o Eksudat: Cairan yang kaya protein dan elemen seluler yang mengalir keluar dari
pembuluh darah karena peradangan dan disimpan di jaringan terdekat. Sedangkan
transudat adalah cairan yang melewati membran yang menyaring banyak protein
dan elemen seluler dan menghasilkan larutan encer
- Torakosentesis : Prosedur pengambilan cairan melalui sebuah jarum yg dimasukkan di spatium
intercostalis ke dalam rongga dada. Berguna sebagai sarana diagnostic maupun terpeutik pada
kondisi kegawatdaruratan. Thoracentesis diindikasikan untuk pengobatan simtomatik dari
efusi pleura luas atau empiema. Posisi torakosentesis pada SIC VIII/IX/X di linea
midaxilaris tepat di atas costae utk menghindari v/a/n intercostalis.
o Hal ini juga diindikasikan untuk efusi pleura dengan berbagai ukuran yang
memerlukan analisis diagnostic. Tidak ada kontraindikasi absolut untuk
thoracentesis. Kontraindikasi relatif meliputi: Diatesis perdarahan yang tidak
dikoreksi dan Selulitis dinding dada di tempat tusukan.
Tatacara thoracosentesis:
a. Persiapan puncture site
Teknik aseptik standar digunakan untuk langkah-langkah selanjutnya dari prosedur
ini. Penutup probe steril tersedia dan harus digunakan jika thoracentesis dilakukan di
bawah panduan ultrasonografi waktu nyata. Area yang luas dibersihkan dengan
larutan antiseptik bakteriostatik. Larutan klorheksidin lebih disukai untuk
menyiapkan kulit karena mengering lebih cepat dan jauh lebih efektif daripada
 larutan povidone-iodine. Tirai steril ditempatkan di atas lokasi tusukan dan handuk
steril digunakan untuk membuat lahan steril yang luas untuk bekerja.
b. Insersi jarum
Dengan aspirasi dimulai, alat ini dimajukan ke aspek superior dari tulang rusuk
sampai cairan pleura diperoleh. Bundel neurovaskular terletak di batas inferior tulang
rusuk dan harus dihindari. Kateter kemudian dimasukkan ke dalam lubang jarum.
Dengan pompa jarum suntik atau botol vakum, efusi pleura dikeringkan sampai
volume yang diinginkan telah dikeluarkan untuk menghilangkan gejala atau analisis
diagnostik.
-
JUMP 2

- Bagaimana mekanisme muncul sesak napas dan nyeri dada ?

- Mengapa memberat dengan aktivitas dan membaik dgn duduk?
- Apa hub riwayat sekarang dgn biopsy eksisi ca mammae dekstra 1 tahun lalu?
- Mengapa GCS pasien berkurang?
- Interpretasi VT?
- Interpretasi px fisik?
- Interpretasi px lab?
- Interpretasi px foto thorax?
- Mengapa ditemukan cairan serohemoragic?
- Bagaimana prosedur torakosentesis?

JUMP 3

- Definis  Efusi pleura = akumulasi cairan abnormal di dalam rongga pleura akibat penyakit yg
mendasari. Akumulasi cairan disebabkan ketidakseimbangan antara produksi dan absorpsi
cairan pleura. Normalnya, di rongga pleura terdapat 10-20 mL cairan yg komposisinya mirip
cairan plasma tp rendah protein(<1.5 g/dL)melubrikasi pergerakan antara paru dan dinding
dada. Cairan berasal dari : kapiler sistemik di pleura parietal masuk ke rongga pleura ,dan mll
pleura viseral dari rongga interstisial dan melalui lubang kecil antara diafragma dari rongga
peritoneum. Sistem limfatik akan menyerap hingga 20 kali cairan yang berlebih diproduksinya.
Namun ketika terjadi penurunan absorpsi cairan oleh system tersebut ataupun produksinya
yang sangat banyak maka terjadilah efusi pleura
- Risk Factor
o In general, the incidence of pleural effusion is equal between the sexes.
However, certain causes have a gender predilection. About 2/3 of malignant
pleural effusions occur in women, in whom they are associated with breast
and gynecologic malignancies.
- Klasifikasi
o Efusi transudatif. Karakteristik transudat adalah rendahnya konsentrasi protein dan
molekul besar lainnya. Terjadi akibat kerusakan/perubahan faktor-faktor sistemik
yang berhubungan dengan pembentukan dan penyerapan cairan pleura (perubahan
tekanan hidrostatik dan onkotik). Penyebab utama biasanya gagal jantung ventrikel
 kiri dan sirosis. Penyebab lainnya diantaranya sindrom nefrotik, hidronefrosis, dialisis
peritoneal, efusi pleura maligna (atelektasis pada obstruksi bronkial atau limfatik).
o Efusi eksudatif. Karakteristik eksudat, kandungan protein lebih tinggi dibandingkan
transudat. Hal ini karena perubahan faktor local(ada proses
peradanganmeningkatkan permeabilitas kapiler eksudasi cairan, protein, sel dan
konstituen serum lainnya) sehingga pembentukan dan penyerapan cairan pleura tidak
seimbang. Penyebab utama. yaitu pneumonia bakteri, keganasan (ca paru, mama,
limfoma, ovarium), infeksi virus, dan emboli paru. Selain itu, juga disebabkan oleh
abses intraabdomen, hernia diafragmatika, sfingter esofagus bawah, trauma. kilotoraks
(trauma. Tumor mediastinum), uremia, radiasi, paska CABG, hemotoraks (trauma,
tumor), efusi pleura maligna, dan paramaligna.

- Etiology
The presentation of drug-induced pleural disease may vary from an
asymptomatic pleural effusion to acute pleuritis to symptomatic pleural
[Link] mechanisms include: (1) hypersensitivity or allergic
reaction; (2) direct toxic effect; (3) increased oxygen free radical
production; (4) suppression of the antioxidant defenses; and (5)
chemical-induced inflammation. Kemoterapi juga bisa meningkatkan
permeabilitas kapiler dengan peningkatan tekanan hidrostatik dan penurunan
tekanan onkotik mirkovaskuler sehingga peningkatan laju masuknya cairan ke
dalam pleura visceral meningkat.
 o LV Heart failure = darah kembali ke vena pulmo- vena kapiler- efusi pleura bilateral
o Ca = 75% ca paru, breast and ovary. Malignant pleural effusion is almost exclusively
(95%) caused by metastases in the pleural space. Breast Ca disseminates into the
pleural space via the lymph vessels.
- Patogenesis
o terjadi apabila produksi meningkat minimal 30 X normal (melewati kapasitas maksimum
ekskresi) dan/atau adanya gangguan absorbsi
o Proses akumulasi atau penumpukan cairan pleura dalam rongga pleura disebabkan oleh
 Peningkatan tekanan hidrostatik dalam sirkulasi mikrovaskuler.
 Penurunan tekanan onkotik dalam sirkulasi mikrovaskuler.
 Peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah pleura.
 Kelemahan drainase limfatik dari permukaan pleura karena terhalang oleh
tumor atau fibrosis.
 Gangguan penyerapan kembali cairan pleura ke pembuluh getah bening.
 Perembesan cairan dari rongga peritoneum ke dalam rongga pleura.
- Patofisiologi
o Akibat penumpukan cairan di rongga pleura terjadi restriksi dari ekspansi parusesak
napas
o Peningkatan produksi cairan :
 Peningkatan permeabilitas (karena peradangan)
 Peningkatan tekanan vena akibat right/left heart failure
 Penurunan tekanan onkotik plasma(hipoalbuminemi) cairan tdk bisa
dipertahankan di dlm plasma
 Penurunan tekanan pleura(pada atelectasis)
o Penurunan absorbs cairan
 Ada kompresi/obstruksi di system limfatik( akibat granuloma paru
 Peningkatan tekanan vena
 Adanya invasi kanker menyebabkan gangguan system drainase
 Adanya kemoterapi dan radiasi bisa menyebabkan kerusakan pada pembuluh
limfe
o Terjadinya efusi pleuracombinasi multifaktor
o The reasons for decreased resorption can be divided into extrinsic and intrinsic factors.
Intrinsic factors can interfere with or inhibit the ability of lymphatics to contract (e.g.,
cancer infiltration into lymphatics, hormonal disbalance, anatomical abnormalities, etc.).
When the function of lymphatics is disrupted, but not due to direct damage of the
vessels, we speak of extrinsic factors (e.g., limitation of respiratory motion, mechanical
compression of lymphatics, blockage of lymphatic stomata, etc.)
o Molekul yg terlibat dalam terjadi efusi pleura :
 The first group of molecules stimulate the pleural inflammation (e.g.,
interleukin 2—IL2; tumor necrosis factor—TNF and interferon—INF);
 the second group of molecules stimulate tumor angiogenesis (e.g.,
angiopoietin 1 (ANG-1), angiopoietin 2 (AGN–2);
  the third group of molecules affect vascular hyperpermeability (e.g., vascular
endothelial growth factor—VEGF, matrix metalloproteinases—MMP, chemokine
(c-c motif) ligand 2—CCL, osteopontin—OPN, etc.)
 that mastocytes have a significant effect on MPE formation. The release of
tryptase alpha/beta 1 and interleukin-1β increases the permeability of the
pulmonary vessels and induces the activation of the NF-κB transcription factor,
which promotes the accumulation of fluid and tumor growth
- Manifestasi Klinis
o Sesak napas gangguan ekspansi
o Napas dangkal
o Ketertinggalan gerak pada dinding dada yg sakit, akibat cairan membatasi gerakan
o Ruang sela iga melebar, mediastinum terdorong ke kontra lateral
o Papasi fremitus lemah/meghilang
o Perkusi redup
o Auskultasi terdengar penurunan suara napas normal akibat adanya cairan
- Px fisik : Saat di IGD pasien tampak gelisah karena sesak napas, dengan GCS E4V4M4.
Eye normal Verbal kurang motoric kurang. Termasuk apatis dengan nilai keseluruhan 12.
Dihubungkan dengan kerusakan otak termasuk moderate head injury.
- Vital sign : Pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 130/85 mmHg = tinggi,
frekuensi napas 34 kali/menit = takipneu, denyut nadi 115 kali/menit = tinggi, dan suhu
tubuh 36,8 oC = normal, saturasi 88% tanpa terapi oksigen = kurang. Pada pemeriksaan
regio thoraks, inspeksi pengembangan dada asimetris, dada kanan tertinggal = kanan
bagian yang sakit sehingga . Pemeriksaan palpasi didapatkan fremitus dada kanan
melemah = ada cairan dibandingan kiri dan perkusi redup = ada cairan di seluruh
hemithoraks kanan. Pemeriksaan auskultasi didapatkan suara dasar vesikuler menurun di
sebelah kanan, sedangkan di hemithoraks kiri dalam batas normal.
- Px penunjang
o Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 9.8 g/dl = rendah, Leukosit 24.000 =
tinggi, Hematokrit 30% = rendah, dan Trombosit 540.000 = tinggi. Untuk
radiologi terlihat adanya pengkabutan diafragma, meniscus sign, penumpulan
sudut costophrenicus, penumpulan sudut cardiophrenic.
-
o Chest xray  Changes on the chest X-ray can be seen in the presence of 200 mL pleural
fluid in the anterior posterior (AP) view and 50 mL in the lateral view. sudut
kostophrenic tumpul dan kardiophrenic tumpul bila di sisi kiri
o Pungsi diagnostic = indikasi membuktikan cairan/udara di rongga pleura
o Torakosentesis = is used as a diagnostic and therapeutic tool
ABSES PARU

- Definisi = proses infeksi yg ditandai dgn daerah terbatas yang berisi pus/debris nekrotik di
parenkim paru yang membentuk kavitas sehingga membentuk gambaran radiologis air fluid
level di dalam kavitas. leading to the rupture of small blood vessels
- Klasifikasi =
o According to the duration: • Acute (less than 6 weeks); • Chronic (more than 6 weeks);
o By etiology:
 Primary = akibat dari infeksi, aspirasi atau pneumonia pada individu normal.
impaired reflexes of cough and swallowing, especially when bad oral hygiene or
dental disease (e.g. in alcoholics, drug addicts, patients with reduced level of
consciousness, in coma or after epileptic seizures) coexist
 Secondary = karena kondisi yang ada sebelumnya seperti obstruksi, penyebaran
extrapulmoner, bronkiektasis dan immunocompromised.
o Patogen penyebab =
 paling sering bakteri anaerob. anaerobic bacteria found in the normal oral and
upper intestinal microbial flora (e.g. Peptostreptococcus, microaerofilik,
Bacteroides, Prevotella & Fusobacterium spp.2–6). Other less commonly
involved pathogens are Staphylococcus aureus [occasionally methicillin
resistant (MRSA)], Haemophilus influenzae (type b and c), Streptococcus
pyogenes, Nocardia and Actinomyces species.
 In addition, patients with variable degrees of immunosupression may present
lung abscesses due to opportunistic infections (e.g. fungi, mycobacteria).
o Way of spreading:
 Brochogenic (aspiration of oropharyngeal secretions, bronchial obstruction by
tumor, foreign body, enlarged lymph nodes, congenital malformation);
 Haematogenic (abdominal sepsis, infective endocarditis, septic
thromboembolisms).
 Limfogenic

- Faktor risiko
o Utama = aspirasi secret orofaring, proses neurologis, defek esophagus, intubasi
o Penyakit gigi, gusi, obstruksi jalan napas, bronkiektasis, imunokompromised dll
- Patogenesis
o Bakteri yang tumbuh pada rongga mulut akan masuk ke saluran napas bawah kemudian
karena gagalnya mekanisme bersihan. Selanjutnya akan terjadi pneumonitis lokal dalam
24-48 jam terjadi area dengan hasil inflamasi seperti eksudat, darah dan jaringan
nekrotik. Invasive bacterial toxins, vasculitis, venous thrombosis and proteolytic
enzymes from neutrophilic granulocytes will make a colliquative necrotic focus. the
rupture of small blood vessels. Dalam 4-7 hari berikutnya akan berkembang menjadi
nekrosis, sehingga terbentuk abses paru. Cavitation occurs when erosion of the lung
parenchyma leads to communication with a bronchus, thus resulting in drainage of the
necrotic material, entry of air and creation of air-fluid level(Ada batas antara udara dan
cairan)
- Gambaran Klinis
o dapat bervariasi, berhubungan dengan proses penyakit yang mendasari.
o Gejala yang menonjol biasanya batuk dengan sputum yang purulen berbau bisa
bercampur darah, demam ( kadang disertai menggigil atau kejang ), sesak napas dan
nyeri dada yang dapat berupa nyeri pleuritik , hemoptisis, penurunan BB, malaise, jari
tabuh
o Px fisik :
 Suhu badan rendah ditemukan pada infeksi anaerob sedang suhu yang tinggi
(>38,5 oC) terjadi pada infeksi mikroorganisme lainnya dan biasanya terdapat
bukti penyakit gusi.
 konsolidasi ditandai dengan suara napas bronkus dan ronki saat inspirasi
 Jika lokasi abses besar dan dekat pada permukaan paru akan ditemukan suara
napas yang menurun dan perkusi paru [Link] napas amforik dapat
ditemukan pada kaviti yang terbentuk tapi jarang didapatkan. Pada abses kronik
terjadi Jari tabuh, efusi pleura
- Px penunjang
o Lab darah : ditemukan lekositosis, peningkatan laju endap darah (LED) dan pergeseran
hitung jenis ke kiri.
o Foto toraks secara khas memperlihatkan kaviti dengan bentuk tak teratur dengan
gambaran air-fluid level. Diagnosis dibuat paling banyak berdasarkan pemeriksaan foto
toraks. Kelainan radiologis yang sama dapat terlihat pada cairan yang terdapat pada
kista berisi cairan

kavitas dengan didnding utuh yang mengelilingi daerah lusen dan air – fluid level

o CT scan toraks = utk abses di perifer

o Diagnosis penyebab spesifik abses paru tergantung pada pemeriksaan mikrobiologi.
Kultur sputum yang dibatukkan tidak akurat krn bisa kontaminasi kuman yg
berkolonisasi di orofaring. bisa dilakukan kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar
lavage=BAL), protected specimens bronchoscopy (PSB), transthoracal aspiration (TTA),
percutaneus lung aspiration dan percutaneus transtracheal aspiration.
 - Tx
o pemberian antibiotik yang tepat, amoxicillin-clavulanat dan penicillin dikombinasikan
dengan metronidazole. Beberapa antibiotik yang juga bermanfaat pada infeksi anaerob
atau aerob-anaerob antara lain kombinasi betalaktam dengan betalaktamase inhibitor,
chloramphenicol, imipenem atau meropenem dan generasi II cephalosporin ( cefoxitin
dan cefotetan )
o fisioterapi dengan drainase postural . Fisioterapi dada terdiri atas latihan pernapasan,
latihan batuk, perkusi dada, dan drainase postural. Drainase postural akan membantu
pasien membersihkan materi purulen sehingga mengatasi gejala dan memperbaiki
pertukaran gas
o tindakan bedah dilakukan pada kasus yang tidak respons dengan pengobatan yang
intensif, lama atau dengan komplikasi hemoptisis, empiema atau keganasan.

PNEUMOTORAKS

- definisi = keadaan dimana trdpt udara yang masuk dalam ruang potensial antara pleura viseralis
dan parietalis. Baik trauma tembus maupun tidak tembus dapat menyebabkan pneumotoraks.
Laserasi paru dengan kebocoran udara merupakan penyebab umum pneumotoraks akibat
trauma tumpul.
- Etiologi =

Pneumo spontan terjadi scr tiba2.

o primary /tanpa diketahui penyebabnya

 Lebih sering pada laki, tinggi, kurus, perokok.

 Pregnancy 
 Marfan syndrome 
 Familial pneumothorax
o Sekunder /pada penderita yg sudah ada riwayat penyakit paru sebelumnya.

 COPD
 Asthma 
 HIV with pneumocystis pneumonia
 Necrotizing pneumonia 
 Tuberculosis 
iatrogenic pneumothorax akibat komplikasi tindakan medis
 Pleural biopsy
  Transbronchial lung biopsy
 Transthoracic pulmonary nodule biopsy
 Central venous catheter insertion
 Tracheostomy
 Intercostal nerve block
 Positive pressure ventilation
traumatic pneumothorax
 Penetrating or blunt trauma
 Rib fracture
 Barotrauma (Diving or flying)
Tension pneumothorax
 - Patofisio

Normally the pressure of the pleural space is negative when compared to atmospheric pressure.
- Manifestasi Klinis

Px fisik
Foto thorax = Increased radiolucency between lung and chest wall
 is generally not indicated for first-time pneumothorax; it can be useful for recurrent pneumothorax
or clinically suspected underlying pulmonary disease that cannot be identified on a radiograph

4. Analisa gas darah  Ini dapat digunakan untuk mengukur tingkat oksigen dalam darah arteri.

- Tatalaksana
o Oksigen jika saturasi rendah/utk mempercepat pengembangan paru(kontraindikasi
relative jika retensi CO2 pada PPOK)
o Terapi dekompresi tujuannya untuk mengurangi tekanan intrapleura dgn membuat
hubungan antara ronga pleura dgn udara luar.
 Pada pneumothorax ventil = Dilakukan needle torakostomi/dekompresi jarum
segera dengan kanula 14 G pada ruang inter costal 2 LMC, lepaskan jarum,
plester ke dada, kemudian pasang chest tube WSD pipa/kateter khusus yang
dimasukkan ke SIC 4 LMC kemudian dihubungkan dengan botol water seal
sehingga udara mengalir ke botol
o Tindakan bedah