Scribd
Unggah
64 tayangan23 halaman

Formulir Izin Kerja K3 F-ENG-009

Formulir ini mengatur prosedur untuk meminta izin pelaksanaan pekerjaan konstruksi yang meliputi persiapan proyek, kondisi peralatan dan area kerja, serta persyaratan keselamatan dan kesehatan kerja.

Diunggah oleh

Ellis Yuniar Hanida
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
64 tayangan23 halaman

Formulir Izin Kerja K3 F-ENG-009

Formulir ini mengatur prosedur untuk meminta izin pelaksanaan pekerjaan konstruksi yang meliputi persiapan proyek, kondisi peralatan dan area kerja, serta persyaratan keselamatan dan kesehatan kerja.

Diunggah oleh

Ellis Yuniar Hanida
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

No.

Dokumen : F-ENG-009
Form " Ijin Pelaksanaan Kerja " -
Tgl. Effektif : 21 April 2014
Pasangan Keramik / Batu Alam /
Marmer Revisi : 01

Proyek : Tanggal :
Items : Area :

No Items Status Keterangan


OK Tidak

A. Pra - Pelaksanaan :
1 Marking

2 Gambar Perencanaan :
- Layout Finishing Lantai

- Detail Pola Pasang

3 Stegger

B. K - 3 ( Kesehatan dan Keselamatan Kerja ) :

1 Kondisi Alat Kerja


2 Kondisi Area Kerja :
- Kemudahan akses

- Pemasangan pengaman
- Pemasangan rambu - rambu kerja

- Penerangan / pencahayaan
4 Kelengkapan A.P.D

Dibuat oleh, Dipertanggungjawabkan oleh, Disetujui oleh,

(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
Form " Ijin Pelaksanaan Kerja " No. Dokumen : F-ENG-009
Pengecoran Tgl. Effektif : 21 April 2014
Revisi : 00

Proyek :……………………………………………… Tgl. :……………………………………..


Items : …………………………………………….. Area :……………………………………….

Status
No. Items Keterangan
OK Tidak

A. Pra Pelaksanaan :
1 Gambar Kerja

2 Rencana Mutu

B. Bekesting :
- Ukuran

- Level / Posisi

- Kekuatan

- Ke-siku-an

- Kebersihan

- Kerapihan

C. Penulangan Besi :
- Ukuran / dimensi besi

- Jumlah besi dalam satu penampang

- Posisi / Letak besi

- Panjang sambungan

- Penyediaan stek - stek besi

- Penyediaan beton decking

Penyediaan instalasi sparing maupun jalur pemipaan


D.
MEP :
- Ukuran

- Level

- Posisi

F. K-3:

1 Kondisi Alat Kerja

2 Kondisi Area Kerja :

- Kemudahan akses

- Pemasangan pengaman

- Pemasangan rambu - rambu kerja

- Penerangan / pencahayaan

3 Kelengkapan A.P.D

Dibuat oleh, Dipertanggungjawabkan oleh, Disetujui oleh,

(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
No. Dokumen : F-ENG-009
Form " Ijin Pelaksanaan Kerja " -
Tgl. Effektif : 21 April 2014
Pekerjaan Grouting
Revisi : 01

Proyek : Tanggal :
Items : Area :

No Items Status Keterangan


OK Tidak

A. Pra - Pelaksanaan :

1 Perendaman air ( ± 2 hari )

B. K - 3 ( Kesehatan dan Keselamatan Kerja ) :

1 Kondisi Alat Kerja


2 Kondisi Area Kerja :

- Kemudahan akses
- Pemasangan pengaman
- Pemasangan rambu - rambu kerja

- Penerangan / pencahayaan
3 Kelengkapan A.P.D

Dibuat oleh, Dipertanggungjawabkan oleh, Disetujui oleh,

(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
,

gr. HSE)
No. Dokumen : F-ENG-009
Form " Ijin Pelaksanaan Kerja " -
Tgl. Effektif : 21 April 2014
Pas. Waterproofing
Revisi : 01

Proyek : Tanggal :
Items : Area :

No Items Status Keterangan


OK Tidak

A. Pra - Pelaksanaan :

1 Perendaman air ( ± 2 hari )

2 Perbaikan grouting

3 Perendaman ulang - air setempat ( ± 3 hari )

4 Kebersihan area

B. K - 3 ( Kesehatan dan Keselamatan Kerja ) :

1 Kondisi Alat Kerja


2 Kondisi Area Kerja :
- Kemudahan akses

- Pemasangan pengaman
- Pemasangan rambu - rambu kerja
- Penerangan / pencahayaan
3 Kelengkapan A.P.D

Dibuat oleh, Dipertanggungjawabkan oleh, Disetujui oleh,

(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
,

gr. HSE)
No. Dokumen : F-ENG-009
Form " Ijin Pelaksanaan Kerja " -
Tgl. Effektif : 21 April 2014
Pemancangan
Revisi : 01

Proyek : Tanggal :
Items : Area :

No Items Status Keterangan


OK Tidak

A. Pra - Pelaksanaan :

1 Gambar Kerja - Layout Pemancangan


2 Penitikkan Tiang Pancang

3 Data Alat Pancang :


- Sertifikasi Alat

- Beban Mesin
- Kekuatan Tekan Alat

4 Data Tiang Pancang :


- Mutu

B. K - 3 ( Kesehatan dan Keselamatan Kerja ) :

1 Kondisi Alat Kerja

2 Sertifikat Operator
3 Kondisi Area Kerja :
- Kemudahan akses

- Pemasangan pengaman
- Pemasangan rambu - rambu kerja

- Penerangan / pencahayaan
4 Kelengkapan A.P.D

Dibuat oleh, Dipertanggungjawabkan oleh, Disetujui oleh,

(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
h,

gr. HSE)
gr. HSE)
No. Dokumen : F-ENG-009
Form " Ijin Pelaksanaan Kerja " -
Tgl. Effektif : 21 April 2014
Pembobokan
Revisi : 01

Proyek : Tanggal :
Items : Area :

No Items Status Keterangan


OK Tidak

A. Pra - Pelaksanaan :

1 Marking

B. K - 3 ( Kesehatan dan Keselamatan Kerja ) :

1 Kondisi Alat Kerja


2 Training pemakaian alat ke pekerja
3 Kondisi Area Kerja :

- Kemudahan akses
- Pemasangan pengaman
- Pemasangan rambu - rambu kerja

- Penerangan / pencahayaan
4 Kelengkapan A.P.D

Dibuat oleh, Dipertanggungjawabkan oleh, Disetujui oleh,

(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
h,

Mgr. HSE)
No. Dokumen : F-ENG-009
Form " Ijin Pelaksanaan Kerja " -
Tgl. Effektif : 21 April 2014
Pasangan Dinding
Revisi : 01

Proyek : Tanggal :
Items : Area :

No Items Status Keterangan


OK Tidak

A. Pra - Pelaksanaan :
1 Marking
2 Gambar Perencanaan :
- Layout bangunan

- Layout dan Detail kusen


3 Stegger

B. K - 3 ( Kesehatan dan Keselamatan Kerja ) :

1 Kondisi Alat Kerja

2 Kondisi Area Kerja :


- Kemudahan akses
- Pemasangan pengaman

- Pemasangan rambu - rambu kerja


- Penerangan / pencahayaan

4 Kelengkapan A.P.D

Dibuat oleh, Dipertanggungjawabkan oleh, Disetujui oleh,

(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
h,

gr. HSE)
No. Dokumen : F-ENG-009
Form " Ijin Pelaksanaan Kerja " -
Tgl. Effektif : 21 April 2014
Pekerjaan Plester
Revisi : 01

Proyek : Tanggal :
Items : Area :

No Items Status Keterangan


OK Tidak

A. Pra - Pelaksanaan :
1 Marking

2 Gambar Perencanaan :
- Layout bangunan

- Layout dan Detail kusen

3 Stegger

B. K - 3 ( Kesehatan dan Keselamatan Kerja ) :

1 Kondisi Alat Kerja


2 Kondisi Area Kerja :

- Kemudahan akses
- Pemasangan pengaman
- Pemasangan rambu - rambu kerja

- Penerangan / pencahayaan
4 Kelengkapan A.P.D

Dibuat oleh, Dipertanggungjawabkan oleh, Disetujui oleh,

(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
h,

gr. HSE)
No. Dokumen : F-ENG-009
Form " Ijin Pelaksanaan Kerja " -
Tgl. Effektif : 21 April 2014
Pekerjaan Acian
Revisi : 01

Proyek : Tanggal :
Items : Area :

No Items Status Keterangan


OK Tidak

A. Pra - Pelaksanaan :
1 Marking

2 Gambar Perencanaan :
- Layout bangunan

- Layout dan Detail Finishing Lantai / Dinding

- Layout dan Detail kusen

3 Stegger

B. K - 3 ( Kesehatan dan Keselamatan Kerja ) :

1 Kondisi Alat Kerja


2 Kondisi Area Kerja :
- Kemudahan akses

- Pemasangan pengaman
- Pemasangan rambu - rambu kerja

- Penerangan / pencahayaan
4 Kelengkapan A.P.D

Dibuat oleh, Dipertanggungjawabkan oleh, Disetujui oleh,

(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
h,

gr. HSE)
No. Dokumen : F-ENG-009
Form " Ijin Pelaksanaan Kerja " -
Tgl. Effektif : 21 April 2014
Pemipaan
Revisi : 01

Proyek : Tanggal :
Items : Area :

No Items Status Keterangan


OK Tidak

A. Pra - Pelaksanaan :
1 Marking ( outlet / inlet )
2 Gambar Perencanaan :
- Layout pemipaan

3 Stegger

4 Material & Alat Bantu

B. K - 3 ( Kesehatan dan Keselamatan Kerja ) :

1 Kondisi Alat Kerja


2 Kondisi Area Kerja :
- Kemudahan akses

- Pemasangan pengaman
- Pemasangan rambu - rambu kerja

- Penerangan / pencahayaan
4 Kelengkapan A.P.D

Dibuat oleh, Dipertanggungjawabkan oleh, Disetujui oleh,

(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
No. Dokumen : F-ENG-009
Form " Ijin Pelaksanaan Kerja " -
Tgl. Effektif : 21 April 2014
Grouting Pedestal
Revisi : 01

Proyek : Tanggal :
Items : Area :

No Items Status Keterangan


OK Tidak

A. Pra - Pelaksanaan :

1 Data Kolom Pedestal :


- Mutu beton
2 Data Alat Kerja dan Material Grouting :
- Mutu
- Kondisi Alat Kerja ( nb.: Besar Tekanan )

3 Pemeriksaan levelling dan kelurusan


( vertikal ) kolom baja

4 Kebersihan area yang akan di - grouting

B. K - 3 ( Kesehatan dan Keselamatan Kerja ) :

1 Kondisi Area Kerja :


- Kemudahan akses
- Pemasangan pengaman
- Pemasangan rambu - rambu kerja
- Penerangan / pencahayaan

2 Kelengkapan A.P.D

Dibuat oleh, Dipertanggungjawabkan oleh, Disetujui oleh,

(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
,

r. HSE)
No. Dokumen : F-ENG-009
Form " Ijin Pelaksanaan Kerja " -
Tgl. Effektif : 21 April 2014
Pek. Pengelasan
Revisi : 01

Proyek : Tanggal :
Items : Area :

No Items Status Keterangan


OK Tidak

A. Pra - Pelaksanaan :

1 Gambar Perencanaan
2 Marking

3 Sumber power listrik

B. K - 3 ( Kesehatan dan Keselamatan Kerja ) :

1 Kondisi Alat Kerja


2 Kondisi Area Kerja :
- Kemudahan akses

- Bebas dari bahan mudah terbakar


- Pemasangan rambu - rambu kerja

- Penerangan / pencahayaan
- Sirkulasi Udara

- Tidak terdapat genangan air / lembab


- Alat Pengaman
3 Kelengkapan A.P.D

Dibuat oleh, Dipertanggungjawabkan oleh, Disetujui oleh,

(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
h,

gr. HSE)

Anda mungkin juga menyukai