KLINIK SEJAHTERA MEDIKA
Ruko Notherdam Blok F no.11 Deltamas
Telpon : (021) 2215 7007
Hp : 0813 - 8127 - 9266
Email : kliniksejahtera09@[Link]
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA
No. 10-08-20/ MCU / Lab-SKBN/ 1132 / 3 / 2020
Yang bertandatangan di bawah ini, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama Lengkap : Tn Mangara Wahyu Charros
Tempat / Tgl Lahir : Tangerang, 3 Februari 1994
Keperluan : Internship
Alamat : Jl. Bahagia II Blok B10 No. 15 Pondok Makmur Tangerang
Selatan
Pada Hari ini Senin Tanggal 10 Bulan Agustus Tahun 2020 telah dilakukan pemeriksaan
beberapa Zat Adiktif / Narkotika pada sampel urine yang bersangkutan dengan hasil sebagai
berikut :
Gol Amphetamin : Negatif / Positif / Tidak dilakukan
Gol Benzodiazepine : Negatif / Positif / Tidak dilakukan
Gol Methamphetamin : Negatif / Positif / Tidak dilakukan
Gol Morphin / Opiate : Negatif / Positif / Tidak dilakukan
Gol THC / Ganja : Negatif / Positif / Tidak dilakukan
Kesimpulan : yang bersangkutan dinyatakan BEBAS / TIDAK BEBAS dari Zat Adiktif
Narkotika tersebut.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Cikarang, 10 Agustus 2020
Dokter Pemeriksa,
KLINIK SEJAHTERA MEDIKA
Ruko Notherdam Blok F no.11 Deltamas
Telpon : (021) 2215 7007
Hp : 0813 - 8127 - 9266
Email : kliniksejahtera09@[Link]
( dr. Budi Darmadi, MARS )