Scribd
Unggah
209 tayangan1 halaman

Contoh Formulir Izin Kerja Kontraktor

Formulir ini digunakan untuk mengajukan izin kerja kontraktor. Formulir ini berisi daftar pertanyaan untuk mengevaluasi risiko pekerjaan dan keselamatan, serta persetujuan bahwa prosedur keselamatan telah diperiksa. Tujuannya adalah untuk memastikan pekerjaan dapat dilakukan dengan aman.

Diunggah oleh

Nur Fahmiyanti
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
209 tayangan1 halaman

Contoh Formulir Izin Kerja Kontraktor

Formulir ini digunakan untuk mengajukan izin kerja kontraktor. Formulir ini berisi daftar pertanyaan untuk mengevaluasi risiko pekerjaan dan keselamatan, serta persetujuan bahwa prosedur keselamatan telah diperiksa. Tujuannya adalah untuk memastikan pekerjaan dapat dilakukan dengan aman.

Diunggah oleh

Nur Fahmiyanti
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

Rev.

0
Formulir Ijin Kerja Kontraktor (Contractor Work Permit)
Halaman : 1 dari 1
INFORMASI UMUM
Nama Perusahaan
Departemen Pengguna
Lokasi kerja
Uraian Kerja
Tanggal / Jam Mulai Tanggal/ Jam Selesai
DAFTAR PERIKSA Y T
1. Pekerja telah terlatih & kompeten untuk pekerjaan khusus ini?
2. Pengawas pekerjaan ini memiliki pengetahuan/ kecakapan yang dibutuhkan untuk mengawasi pekerjaan dimaksud?
3. Apakah pekerjaan ini memiliki Standard Operation Procedure (SOP)?
4. Penilaian Resiko (JSA) telah dilakukan? (lampirkan)
5. Penilaian Resiko telah mencakup rencana pertolongan darurat?
6. Pekerjaan
7. Peralatan Kerja danmenggunakan
tersebut peralatan keselamatan
peralatan dalam
khususkondisi layak dan
yang terdaftar amancrane,
(misal: untuk boiler,
digunakan?
dll)

8. Pekerjaan ini telah dikomunikasikan dengan pengawas dan karyawan?


IZIN TAMBAHAN Y T (Lampirkan, Jika Jawabannya Ya) Y T
Electrical ( Lock O ut T ag O ut) Izin M emasuki R uang T erbatas
Ijin kerja bekerja diketinggian ( 1.8 meter) Izin Kerja Panas
Ijin penggunaan Bahan Berbahaya Beracun (B3)
Y T Y T
Api – bahan yang mudah menyala atau terbakar Sumber energi (listrik, uap, mekanis)
Percikan bunga api, pemotongan, dan penggerindan. K erja pada ketinggian /Lubang terbuka
Debu/kabut/asap atau bahan kimia berbahaya Akses, jalan keluar dan pergerakan terbatas
Menyatakan bahwa lokasi kerja telah diperiksa,danPENANGGUNG
semua tindakan JAWAB PELAKSANA
Menyatakan bahwa prosedur keselamatan telah di periksa dan izin
Penecngahan yang dilakukan bekerja di berikan

Penerima permit-Nama Pemberi permit-Nama


Paraf Tanggal / Jam Paraf Tanggal / Jam
Ijin Kerja Ini Berlaku Sampai Dengan Hari / Tanggal / Jam :

Anda mungkin juga menyukai