BAGIAN RADIOLOGI Laporan Kasus

FAKULTAS KEDOKTERAN April 2015

UNIVERSITAS HASANUDDIN

PNEUMOPERITONEUM

Oleh :
RatnaNurAisyah C1111327
Dewi GemalaWahab C11111376
Sinta C11111290

PembimbingResiden :
dr. Evi Silviani Gusnah

PembimbingKonsulen :
dr. Dario A. Nelwan, [Link]

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAN KLINIK

BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2015

1
 BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn.F
Umur : 32 Tahun
No. RM : 379320
Tanggal lahir : 05-05-1983
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Tanggal Pemeriksaan : 19 Maret 2015

1.2 Anamnesis

Keluhan Utama : Sakit perut dan nyeri kepala

Anamnesis terpimpin (Alloanamnesis) :
Pasien mengeluh sakit kepala sejak 10 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit, dirasakan terus menerus dibagian kepala belakang. Namun nyeri
kepala kadang berpindah-pindah, kebagian depan kepala dan bahkan
dirasakan diseluruh bagian kepala, nyeri kepala dirasakan semakin
bertambah berat. Demam (+), muntah (-), mual (-), riwayat batuk lama (-),
riwayat hipertensi disangkal. Kemudian pasien juga mengeluh dengan
keluhan sakit perut yang dialami sejak kurang lebih 5 hari yang lalu disertai
mual muntah, 10 hari terakhir pasien dirawat dengan keluhan chepalgia di
perawatan saraf. Pasien juga telah menjalani operasi laparotomi.

1.3 Pemeriksaan Fisis

Keadaan umum :Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)
Status Gizi : Gizi baik

2
 Tanda Vital
Tekanan Darah : 80 / 50 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36.5° C

a. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam dan tidak mudah dicabut,luka (-)
 Wajah : Simetris, eritem (-), luka (-).
 Mata : Konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),
edema palpebra (-/-), pupil isokor (2,5mm/2,5mm), refleks cahaya
(+/+), perdarahan subkonjungtiva (-/-).
 Telinga : Sekret (-), darah (-), gangguan fungsi pendengaran (-).
 Hidung : Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping
hidung (-), sekret (-).
 Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), lidah kandidiasis
 Leher
Leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-), pembesaran
kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).
 Thoraks
Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-), pernafasan
thoracoabdominal, sela iga melebar (-), jejas (-)
 Paru-Paru
Inspeksi : Normochest, sela iga tidak melebar, gerakan pernafasan
simetris kiri-kanan, retraksi intercostal (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-), Massa tumor (-).
Perkusi : Paru kiri dan paru kanan sonor
Auskultasi : Bunyi pernapasanvesikuler, bunyi tambahanRonkhi
-/-,Wheezing -/-.
 Jantung

3
 1. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
2. Palpasi : Thrill tidak teraba
3. Perkusi : Pekak
 Batas atas jantung : ICS IIIsinistra
 Batas kanan jantung : Linea parasternalis dextra
 Batas kiri jantung :Linea medioclavicularis sinistra
4. Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular
 Abdomen
1. Inspeksi : Datar, ikut gerak napas.
2. Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal.
3. Palpasi : Massa Tumor (-), Nyeri Tekan (+).
 Hepar : Tidak teraba.
 Limpa : Tidak teraba.
 Ginjal : Tidak teraba

1.4 Pemeriksaan Laboratorium

JENIS PEMERIKSAAN HASIL

HB 13,2 g/dl
RBC 4,55x106/ mm3
PLT 448x103/ mm3
CT 8’00 menit
WBC 18,59x103/ mm3
Hct 40,9 %
PT 11,9 detik
APTT 25,4 detik
Ureum 62 mg/dl
Kreatinin 0,70 mg/dl
SGOT 17 IU
SGPT 25 IU

1.5 Pemeriksaan Radiologis

4
Hasil pemeriksaan :
Foto abdomen 3 posisi
- Tube terpasang dari arah cranial dengan ujung caudal kesan berada pada
gaster
- Udara usus terdistribusi hingga ke distal colon
- Tampak dilatasi loop-loop usus disertai dengan fecal mass yang banyak
didalamnya
- Tampak udara bebassub diafragma pada posisi erect, dan udara bebas pada
sisi lateral dextra pada posisi LLD
- Kedua psoas line dan preperitoneal line intak
- Tulang-tulang intak

Kesan : Pneumoperitoneum
1.6 Diagnosis Sementara

5
  Cefalgia ecausa Toxoplasmosis Cerebral
 Peritonitis Generalisata
 Hematomesis suspek stress
 Ileus paralitik

1.7 Penatalaksanaan

 Dexamethasone 1 amp/8jam/Iv
 Ranitidin 50 mg/12jam/Iv
 Farmadol 1gram/8jam/Iv
 Ceftriaxone 1gram/12jam/Iv
 Metronidazole 500 mg/8jam/Iv
 Cloramphenicol 1gram/6jam/Iv

BAB II

6
 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Pneumoperitoneum adalah adanya suatu udara bebas di luar lumen

usus atau peritoneumyang merupakan ciri khas perforasi pada saluran
pencernaan yang terlihat pada foto polos. Pneumoperitoneum ini dapat
terjadi secara spontan atau traumatik, yang paling sering menyebabkan
pneumoperitoneum spontan adalah perforasi lambung atau ulkus duodenum.
Tanda khas pneumoperitoneum pada foto polos adalah adanya udara bebas
berbentuk bulan sabit di bawah diafragma. Pneumoperitoneum bisa
ditemukan bentuk soliter pada foto polos atau mungkin bersamaan dengan
pneumomediastinum atau pneumoretroperitoneum, atau keduanya.1
Ada pula kondisi yang dikenal sebagai "pneumoperitoneum jinak" atau
"internistical", yaitu pneumoperitoneum spontan tanpa peritonitis yang
biasanya tidak memiliki tanda klinis dan dapat didiagnosis hanya dengan
foto polos abdomen. "Pneumoperitoneum jinak" digambarkan dengan
distensi lambung, diverticulosis jejunum, pneumatosis intestinalis dan
skleroderma serta terapi imunosupresif. Pasien tersebut dapat diterapi
konservatif dan sangat jarang dengan operasi bedah.1
Kondisi lain yang dapat menyererupai tanda-tanda pneumoperitoneum
adalah Chilaiditi sindrom, deposisi lemak, abses intraabdominal, hernia
intraperitoneal atau internal dan volvulus, terutama pada caecum yang
bergerak. Pneumoperitoneum biasanya didiagnosis pada foto polos abdomen
dengan pasien dalam foto tegak, terlentang atau posisi lateral kiri. Selain itu,
dapat didiagnosis pada film dada tegak atau menggunakan USG atau
tomography computed (CT).1
Pneumoperitoneum pasca operasiatau adanya udara bebas pada
rongga peritoneum dapat terlihat suatu radiolusen pada foto radiografi.
Lokasinya yaitu dibawah diafragma, dimana tekanan negatif dibandingkan
udara pada rongga peritoneum. Biasanya disertai demam, nyeri perut atau
kembung, leuokositosis atau tanda-tanda iritasi peritoneum yang merupakan

7
 suatu keadaan yang emergency dan memerlukan tindakan bedah. Udara
bebas pasca operasi dapat menyebabkan perforasi visceral, kebocoran
anastomosis atau abses perikolik pecah.2

2.2 Anatomi

Peritoneum merupakan selapis sel mesotelium kompleks yang kaya

akan pembuluh darah dan jaringan kapiler limfatik yang membungkus organ
dan dinding abdomen dan pelvis.3
Pada wanita, cavum ini berujung pada bagian lateral tuba fallopi.
Cavum ini merupakan ruang potensial antara peritoneum parietal yang
melapisi dinding perut dan peritoneum visceral yang menyelubungi organ-
organ abdomen.4
Permukaan bebas dari peritoneum memiliki lapisan sel mesothelial
pipih yang lembab dan halus yang disertai cairan serosa yang tipis. Ruang
potensial peritoneal, refleksi peritoneal membentuk ligamentum peritoneal,
mesenterica dan omenta, dan aliran cairan peritoneal menentukan rute dari
penyebaran cairan dan proses penyakit intraperitoneal dalam rongga perut.4
Peritoneum dapat dibagi menjadi dua bagian utama yang dipisahkan
oleh mesenterica colon transversus: di atas adalah ruang supramesocolic dan
di bawah ruang inframesocolic.4

8
 Gambar 1: Anatomi rongga peritoneum: A. Ruang paracolic kanan, B. Kantung
Morrison, C. Ruang subphrenic kanan, D. Ligamen falciformis, E. Ruang subphrenic kiri,
F. Ruang perisplenic, G. Ligamen phrenicocolic, H. Ruang paracolic kiri, I. mesenterium
root, J. Cul de sac7

Gambar 2: Diagram potongan transversum abdomen yang menunjukkan refleksi

peritoneum11

Organ intraperitoneal, yaitu gaster, lien, hepar, bulb of the duodenum,

jejunum, ileum, kolon transversum, kolon sigmoid.7
Organ retroperitoneal, yaitu glandula suprarenal(adrenal), aorta/IVC,
duodenum (bagian kedua dan ketiga), pankreas(kecualicaudal), ureter, kolon
(ascendens dan descendens),ginjal, oesophagus, rectum.8

Kanan Kiri
Atas Hati Hati: lobus kiri

9
 Kandung Empedu Limpa
Pilorus Lambung
Duodenum Pankreas: korpus
Pankreas: kaput Adrenal kiri
Adrenal Kanan Ginjal kiri: Kutub atas
Ginjal kanan: kutub atas Fleksura lienika
Fleksura Hepatika Kolon Transversum: sebagian
Kolon Asendens: Sebagian Kolon desendens: sebagian
Kolon Transversum: sebagian
Bawah Ginjal Kanan: kutub bawah Ginjal kiri: kutub bawah
Sekum Kolon sigmoid
Apendiks Kolon desendens: sebagian
Kolon asendens: sebagian Ovarium kiri
Ovarium kanan Tuba falopi kiri
Tuba falopi kanan Ureter kiri
Ureter kanan Korda spermatika kiri
Korda spermatika kanan Uterus (jika membesar)
Uterus (jika membesar) Kandung kemih (jika membesar)
Kandung kemih (jika membesar)
Tabel 1: Struktur abdomen menurut kuadran7

Gambar 3: Empat kuadran abdomen (kiri), sembilan regio abdomen (kanan)5

Pada abdomen, dapat ditarik dua garis khayal bersilangan di pusar dan
satu garis ditarik dari sternum ke tulang pubis melalui pusar, sehingga
membagi abdomen menjadi kuadran kanan atas dan kanan bawah, dan
kuadran kiri atas dan kiri bawah. Dengan demikian terbentuklah empat
kuadran pada abdomen. Selain kuadran tersebut, abdomen juga dapat dibagi
menjadi Sembilan regio, yaitu epigastrum, umbilikus,
hipogastrum/suprapubis, hipokondrium kanan, hipokondrium kiri, lumbal
kanan, dan lumbal kiri. Dua garis khayalan ditarik dengan memperpanjang
garis midklavikular sampai ke pertengahan ligamen inguinal. Garis-garis ini

10
 membentuk batas lateral muskulus rektus abdominus. Dua garis sejajar
dibuat tegak lurus dengan garis-garis ini: satu pada margo costae dan lainnya
spina iliaka anterior superior.5, 6

2.3 Etiologi

Penyebab pneumoperitoneum yang sering adalah adanya gangguan

pada dinding viskus berongga. Penyebab pneumoperitoneum pada anak-
anak berbeda dengan orang dewasa. 9
Penyebab pneumoperitoneum diantaranya yaitu:9
- perforasi viskus berongga
o peptic ulcer disease
o iskemik usus
o obstruksi usus
o NEC
o appendisitis
o divertikulitis
o malignansi
o inflammatory bowel disease
o perforasi mekanik (trauma, colonoscopy, benda asing, iatrogenik)
- udara bebas intraperitoneal post operative
- dialisis peritoneal
- “aspirasi” vagina
- ventilasi mekanik
- pneumomediastinum
- pneumothoraks
Pada neonatus, penyebab pneumoperitoneum selain NEC yaitu
perforasi gaster dan duodenal, perforasi kolon, perforasi caecal, nekrosis
gaster idiopatik, nekrosis usus kecil volvulus, ileus mekonium,
Hirschsprung’s disease, atau divertikulum Meckel.10

11
 Spontanpneumoperitoneum juga dapat disebabkan oleh masuknya
udara melalui traktus genital pada wanita setelah melakukan hubungan
seksual yang kasar.12
Pneumoperitoneum juga dapat terjadi setelah tindakan bedah
abdomen, biasanya sembuh dalam 3-6 hari setelah operasi, walaupun juga
dapat sembuh hingga 24 hari setelah [Link] 1980, dilaporkan kasus
pertama pneumoperitoneum perforasi post coital setelah histerektomi
abdominal.11,13, 14
Pneumoperitoneum dengan peritonitis dapat disebabkan oleh perforasi
viskus, necrotizing enterocolitis, infark usus, dan cedera perut. Pada 1940,
Hinkel melaporkan kasus pneumoperitoneum tanpa peritonitis. Sejak saat itu
banyak dilaporkan kasus non-surgical yang merupakan predisposisi
spontaneous pneumoperitoneum, yang tidak memerlukan laparotomi.
Terdapat beberapa faktor penyebab non-surgical yang dapat menyebabkan
pneumoperitoneum, yaitu thoracic, abdominal, gineokologi, serta berbagai
macam penyebab seperti penggunaan kokain, dental extraction, menyelam,
skleroderma, dan idiopatik.15
Sebuah literatur menyebutkan bahwa dapat juga terjadi
pneumoperitoneum tanpa perforasi. Penyebab abdominal tersering yang
menyebabkan pneumoperitoneum tanpa perforasi adalah pneumatosis
intestinalis. Pneumoperitoneum tanpa ruptur viskus juga dapat terjadi pada
bayi prematur yang sedang diberikan ventilasi mekanis untuk paru atau
penyakit jantung.16

2.4 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis pneumoperitoneum dapat bervariasi tergantung

penyebabnya. Perforasi viskus paling sering menyebabkan
pneumoperitoneum. Paisen dengan perforasi viskus dapat mengalami nyeri
perut yang tiba-tiba dan berat. Rasa nyeri awalnya dapat terlokalisir di
daerah tertentu, khususnya di daerah tempat terjadinya perforasi, namun
secara umum dapat terjadi kebocoran udara, kimiawi, serta kontaminasi

12
 produk bakteri ke daerah peritoneum. Pada pemeriksaan fisis, dapat
ditemukan kekakuan pada abdomen.17

2.5 Pencitraan

1. Gambaran Foto Polos Radiologis

Teknik radiografi yang optimal penting pada pasien yang dicurigai
adanya perforasi abdomen. Minimal dilakukan dua posis pengambilan
foto radiografi, yaitu foto abdomen posisi supine dan foto posisi tegak
atau lateral dekubitus kiri. Udara bebas walapun dalam jumlah yang
sedikit dapat terdeteksi pada foto polos. Pada saat pengambilan foto,
pasien tetap berada dalam posisi tersebut selama 5-10 menit sebelum foto
diambil. Film abdomen dalam posisi lateral dekubitus dapat digunakan
pada setiap pasien yang sangat sakit. Posisi lateral memiliki tingkat
sensitivitas yang lebih tinggi dalam diagnosis pneumoperitoneum
dibandingkan foto posisi [Link] posisi lateral dekubitus kiri, udara
bebas dapat terlihat antara batas lateral kanan dari hati dan permukaan
peritoneum.5,11,18
Beberapa contoh gambar foto polos dengan tanda
pneumoperitoneum, yaitu:

Gambar 4: Pneumoperitoneum. Foto polos kuadran kanan atas menunjukkan

gambaran garis kecil udara dibawah diafragma akibat pneumoperitoneum.11

13
 Gambar 5: Pneumoperitoneum. Foto posisi tegak menunjukkan adanya
pneumoperitoneum yang besar di sekitar spleen dan permukaan superior hepar.11

Gambar 6: Pneumoperitoneum. Foto seorang laki-laki 24 tahun yang diketahui

memiliki penyakit Crohn juga mengalami nyeri abdominal akut. (Kiri) Foto posisi
supine, kuadran kanan atas menunjukkan adanya bayangan lusen samar-samar di
atas hepar. (Kanan) Foto posisi lateral dekubitus menunjukkan pneumoperitoneum
yang jelas.11

Gambar 7: Pneumoperitoneum. (kiri) Diagram kuadran kanan atas menunjukkan

kumpulan udara di space subhepatic dextra pada foto polos abdomen posisi supine.

14
 (Kanan) Foto polos abdomen posisi supine menunjukkan kumpulan udara berbentuk
lonjong di subhepatic space.11

Gambar 8: Pneumoperitoneum. (Kiri) Diagram kuadran kanan atas menunjukkan

kumpulan udara triangle-shaped di Morison pouch, yang terlihat pada posisi supine
foto abdomen. Kumpulan ini biasamya terbatas di thoracal ke 11. (Kanan) Foto polos
abdomen seorang pasien dengan pneumoperitoneum dengan triangle-shaped di
Morison pouch (tanda panah).11

Gambar 9: Pneumoperitoneum. Diagram kuadran kanan atas menunjukkan lokasi

kumpulan udara berbentuk sirkular di antara permukaan anterior hepar dan anterior
thoracic dan dinding abdomen yang terlihat pada posisi supine foto polos.11

Tanda pneumoperitoneum pada foto polos diklasifikasikan menjadi

pneumoperitoneum kecil dan pneumoperitoneum dalam jumlah besar
yang berkaitan dengan lebih dari 100 ml udara bebas. Gambaran
pneumoperitoneum dengan udara dalam jumlah besar antara lain:11

15
1) Football sign, biasanya menggambarkan pengumpulan udara di dalam
kantung dalam jumlah besar sehingga udara tampak membungkus
seluruh kavum abdomen, mengelilingi ligamen falsiformis.

Gambar 10: Football sign11

2) Gas-rilief sign, Rigler sign, double-wall sign yang memvisualisasikan

dinding terluar lingkaran usus disebabkan udara diluar lingkaran usus
dan udara normal intralumen

Gambar 11: Riglet sign11

3) Urachus merupakan refleksi peritoneal vestigial yang biasanya tidak

terlihat pada foto polos abdomen. Urachus memiliki opasitas yang
sama dengan struktur jaringan lunak intraabdomen lainnya, tapi ketika
terjadi pneumoperitoneum, udara tampak melapisi urachus. Urachus
tampak seperti garis tipis linier di tengah bagian bawah abdomen yang

16
 berjalan dari kubah vesika urinaria ke arah kranial. Dasar urachus
tampak sedikit lebih tebal daripada apeks.

Gambar 12: Urachus sign11

4) Ligamen umbilical lateral yang mengandung pembuluh darah

epigastrik inferior dapat terlihat sebagai huruf V terbalik di daerah
pelvis sebagai akibat pneumoperitoneum dalam jumlah banyak
5) Telltale-triangle sign menggambarkan daerah segitiga udara diantara 2
lingkaran usus dengan dinding abdomen.

Gambar 13: Triangle sign11

6) Udara skrotal dapat terlihat akibat ekstensi intraskrotal peritoneal
(melalui prosesus vaginalis yang paten)

17
7) Cupola sign mengacu pada akumulasi udara dibawah tendon sentral
diafragma

Gambar 14: Cupola sign11

8) Udara di dalam sakkus lesser dapat terlihat, terutama jika perforasi
dinding posterior abdomen.

Gambar 15: Lesser sac gas sign (panah hitam) dan cupola sign (panah putih)11

9) Tanda obstruksi usus besar parsial dengan perforasi divertikulum

sigmoid dapat terjadi yang berkaitan dengan tanda pneumoperitoneum.

Foto polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen,

termasuk pada perforasi viskus abdomen. Udara sesedikit 1 ml dapatt
dideteksi dengan foto polos, baik foto toraks posisi berdiri atau foto
abdomen posisi left lateral decubitus. Udara bebas intraperitoneal bisa
tidak terlihat pada sekitar 20-30% yang kebanyakan disebabkan karena
standar pemeriksaan yang rendah dan teknik yang tidak adekuat.11
Tidak jarang, pasien dengan akut abdomen dan dicurigai mengalami
perforasi tidak menunjukkan udara bebas pada foto polos abdomen.

18
 Diagnosis banding biasanya meliputi kolesistisis akut, pancreatitis, dan
perforasi ulkus. Sebagai tambahan pemeriksaan, sekitar 50 ml kontras
terlarut air diberikan secara oral atau lewat NGT pada pasien dengan
posisi berbaring miring ke kanan.11

2. CT (Computed Tomography) Scan

CT merupakan kriteria standar untuk mendeteksi pneumoperitoneum
yang lebih sensitive disbanding foto polos abdomen. Namun, CT tidak
selalu dibutuhkan jika dicurigai pneumoperitoneum dan lebih mahal dan
memiliki efek radiasi yang besar. CT berguna untuk mengidentifikasi
bahkan sejumlah kecil udara intraluminal, terutama ketika temuan foto
polos abdomen tidak spesifik. CT kurang terpengaruh oleh posisi pasien
dan teknik yang digunakan. Namun, CT tidak selalu dapat membedakan
antara pneumoperitoneum yang disebabkan oleh kondisi benigna atau
kondisi lain yang membutuhkan operasi segera. Pneumoperitoneum
dengan udara di anterior kadang sulit dibedakan dengan udara pada usus
yang dilatasi. Selain itu, dengan CT sulit untuk melokalisasi perforasi,
adanya udara bebas pada peritoneum merupakan temuan nonspesifik.11
Pada posisi supine, udara yang terletak anterior dapat dibedakan
dengan udara di dalam usus. Jika ada perforasi, cairan inflamasi yang
bocor juga dapat diamati dalam peritoneum. Penyebab perforasi kadang
dapat di diagnosis.11

Gambar 16: Pneumoperitoneum. Contrast-enhanced axial Ct scan melewati hepar

menunjukkan kumpulan udara di anterior hepar.11
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

19
 Pneumoperitoneum dapat terlihat sebagai area dengan intensitas
rendah pada semua potongan. Pneumoperitoneum dapat secara tidak
sengaja ditemukan dengan MRI, karena MRI bukan modalitas pencitraan
pertama. Adanya peristaltik usus dapat mengaburkan dinding abdomen.11

4. USG
Pada pemeriksaan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah
linier dengan peningkatan ekogenisitas disertai artifak “reverberasi” atau
distal “ring down”. Pengumpulan udara terlokalisir berkaitan dengan
perforasi usus dapat dideteksi, terutama jika berdekatan dengan
abnormalitas lainnya, seperti penebalan dinding usus. Dibandingkan
dengan foto polos abdomen, ultrasonografi memiliki keuntungan dalam
mendeteksi kelainan lain, seperti cairan bebas intraabdomen dan massa
inflamasi.11
USG tersedia hampir di semua center, lebih murah dibanding CT,
dan sangat penting terutama pada pasien yang rentan terhadap radiasi
menjadi masalah seperti pada anak-anak, wanita hamil, dan usia
reproduktif. Namun, USG sangat tergantung pada kepandaian operator,
dan terbatas peenggunaannya pada orang obesitas dan yang memiliki
udara intraabdomen dalam jumlah besar. USG dipertimbangkan sebagai
pemeriksaan definitif untuk menyingkirkan pneumoperitoneum.11
Gambaran yang dapat mengimitasi pneumoperitoneum meliputi
bayangan sebuah costae, artifak “ring-down” dari paru yang terisi udara,
dan udara kolon anterior yang interposisi terhadap liver. Udara di kuadran
kanan atas dapat keliru dengan kolestisitis emfisematosa, kalsifikasi mural,
kalsifikasi vesika fellea, udara di dalam abses, tumor atau udara di dalam
vena porta, udara intraperitoneal sering sulit dideteksi daripada udara
dilokasi abnormal karena udara intralumen di sekitar. Namun, bahkan
sejumlah kecil udara bebas dapat dideteksi secara anterior atau
anterolateral di antara dinding abdomen dan dekat liver, dimana lingkaran
usus biasanya tidak ditemukan. Sulit untuk membedakan udara
ekstralumen dengan udara intramural atau intraluminal dengan USG.11

20
 Gambar 17: Pneumoperitoneum pada USG.11

2.6 Penatalaksanaan
Metode yang biasa digunakan pada pengobatan pneumoperitoneum
adalah pembedahan. Namun, pada kelompok pasien tertentu, bisa dilakukan
pengobatan konservatif. Pneumoperitoneum tanpa peritonitis merupakan
kasus langka yang menimbulkan masalah manajemen pada ahli bedah.16
Manajemen awal pada perforasi viskus berfokus pada resusitasi,
pemilihan antibiotik yang sesuai, dan segera konsultasi ke bagian bedah.
Pasien sakit akut dengan dugaan perforasi viskus harus segera dibawa ke
bagian resusitasi gawat darurat. Sebagian besar pasien akan memerlukan
laparotomi di kamar operasi dengan eksplorasi lengkap pada traktus
gastrointestinal. Pada kasus perforasi dilakukan penutupan primer dari
perforasi baik dengan beberapa jahitan atau reseksi dan anastomosis primer
merupakan prosedur pilihan.16,.17
Secara umum, perforasi viskus harus diberikan antibiotik. Beberapa
pilihan yang tepat seperti ciprofloxacin dan metronidazole,
piperasilin/Tazobactam, atau imipenem.17

BAB III

DISKUSI KASUS

21
 Seorang laki-laki umur 32 tahun, dengan keluhan sakit perut dan nyeri
kepala. Keluhan sakit kepala sejak 10 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit,
dirasakan terus menerus di bagian kepala belakang. Namun nyeri kepala kadang
berpindah-pindah, ke bagian depan kepala dan bahkan dirasakan seluruh bagian
kepala, nyeri kepala dirasakan semakin memberat. Sedangkan keluhan sakit perut
dialami sejak kurang lebih 5 hari yang lalu disertai mual dan muntah. 10 hari
terakhir pasien dirawat dengan keluhan chepalgia di perawatan saraf. Pasien
memiliki riwayat telah menjalani operasi laparotomi. Pada pemeriksaan fisis,
keadaan umum yaitu sakit sedang, kesadaran compos mentis (GCS 15), pasien
mengalami hipotensi, tanda vital lainnya dalam batas normal, status gizi baik,
pada palpasi abdomen tidak ditemukan massa tumor, namun terdapat nyeri tekan
pada abdomen. Hepar, limpa, dan ginjal tidak teraba pada palpasi abdomen.
Pada pemeriksaan radiologi (foto abdomen 3 posisi), tampak dilatasi loop-
loop usus disertai faecal mass yang banyak didalamnya. Tampak udara bebas sub
diafragma pada posisi erect, dan udara bebas pada sisi lateral dextra pada posisi
LLD.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, belum dapat ditentukan
diagnosis pasti pada pasien ini. Namun berdasarkan gambaran radiologi,
ditemukan tanda-tanda pneumoperitoneum yaitu adanya udara di bawah
diafragma pada posisi erect dan posisi lateral dekubitus kiri.

DAFTAR PUSTAKA

22
1. Frkovic M, Klapan T, Moscatello I, Frkovic M. Diagnostic Value of
Pneumoperitoneum on Plain Abdominal Film. Radiol Oncol
2001;35(4):237-42.
2. Spinelli N, Nfonsam V, Marcet J, Velanovich V, Frattini JC.
Postoperative Pneumoperitoneum After Colorectal Surgery Expectant Vs
Surgicalmanagement. World Journal of Gastrointestinal Surgery
2012;4(6):147-151.
3. Bleibel W. Peritoneal Cancer. Available at: URL:
[Link]
Accessed.
4. Knipe H, Jones J. Peritoneum. Available at: URL:
[Link] Accessed.
5. Swartz MH. Buku Ajar Diagnostik Fisik. In. Jakarta: EGC; 1995. p. 239-
41.
6. Wijayagoonawardana PA. Abdominal Surface Anatomy. Available at:
URL: [Link]
Accessed.
7. Anatomy of Peritoneum. Available at: URL:[Link]
[Link]/courses/rad/gi/peritoneum/[Link]. Accessed.
8. Shetty A, Knipr H. Retroperitoneal [Link] at:
URL:[Link]
Accessed.
9. Bickle I, Jones J. Pneumoperitoneum. Available at: URL:
[Link] Accessed.
10. Gupta R, Sharma SB, Golash P, Yadav R, Gandhi D. Pneumoperitoneum
in the Newborn: Is Surgical Intervention Always Indicated? Journal of
Neonatal Surgery 2014;3(3):32.
11. Khan AN. Pneumoperitoneum Imaging. Available at: URL:
[Link]
Accessed.
12. Pitiakoudis M, Zezos P, Oikonomou A, Kirmanidis M, Kouklakis G,
Simopoulos C. Spontaneous Idiopathic Pneumoperitoneum Presenting as
An Acute Abdomen: A Case Report. JOURNAL OF MEDICAL CASE
REPORTS 2011.
13. Howe CL. Pneumoperitoneum: What Does Free Air Under the
Diaphragm Really Mean in the Older Adult? ARIZONA GERIATRICS
SOCIETY 2007;13.
14. Selvakumari N, Simons A, Ahmad G. A Rare Cause of
Pneumoperitoneum. JSCR 2011;11:8.
15. Ponomarenko O, Sibirsky O, Susmallian S. Pneumoperitoneum is Not
Always An Indication for laparotomy: A Case Report. IJCRI 2012;3.
16. Khan RA, Mahajan JK, Rao KLN. Spontaneous Intestinal Perforation In
Neonates: Is Surgery Always Indicated? African Journal of Paediatric
Surgery 2011;8(2).
17. Dermark JV. Perforated Viscus. CDEM Student Portal.

23
18. Patel PR. In: Lecture Notes Radiologi. 2nd ed: Erlangga; 2005. p. 31.

24