PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
JL.
Email:
Lembar ke : …
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas
2. Nama Pegawai yang diperintah
NIP.
a. Pangkat Golongan a.
3.
b. Jabatan / Instansi b.
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas
6.
b. Tempat tujuan b.
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) hari
7. b. Tanggal berangkat b. 19 Februari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 19 Februari 2020
8. Pengikut : Nama NIP Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Kode Akun b.
c. Besaran biaya c. Rp (Berdasarkan Zona)
10. Keterangan Lain - lain Lihat sebelah
Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas
Pada Tanggal : 18 Februari 2020
Kepala UPTD Puskesmas
NIP.
SPPD Nomor :
Berangkat dari : UPTD Puskesmas
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 19 Februari 2020
Ke :
Tiba di : Berangkat dari:
Pada tanggal : 28 Januari 2020 Ke : UPTD Puskesmas
Pada tanggal : 28 Januari 2020
Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas
Pada tanggal : 28 Januari 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas
NIP.
CATATAN LAIN – LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.