SPPD No :
Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :
Kepala Puskesmas
Rawat Inap Pijoan Baru
dr. Hj. SILVIE ZALERTI
NIP. 19830615 201001 2 018
II. Tiba Di : V Hotel Jambi Berangkat Dari : V Hotel Jambi
Pada Tanggal : 26 Agustus 2020 Ke : Kab ..
Kepala Seksi Kesling, Kesja Dan Olahraga Pada Tanggal : 28 Agustus 2020
Dinkes Prov Jambi Kepala Seksi Kesling, Kesja Dan Olahraga
Dinkes Prov Jambi
Ayu Aztuty Tanjung , SKSM, M. Kes Ayu Aztuty Tanjung , Sksm, M. Kes
Nip. 19780528200031220007 Nip. 19780528200031220007
III. tiba di : berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
IV. tiba di : berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
V. tiba kembali : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : semata;mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
PPTK Pengguna anggaran
Herwan, SKM, MKM Raflizar, SKM, M. Kes
Nip. 198209052006041006 Nip. 196902061994031002
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.