Scribd
Unggah
79 tayangan7 halaman

Contoh Formulir Nikah dan Izin Perkawinan

Dokumen tersebut berisi contoh-contoh formulir yang digunakan dalam pencatatan perkawinan di Indonesia, termasuk surat pengantar perkawinan, permohonan kehendak perkawinan, surat persetujuan mempelai, dan surat izin orang tua. Formulir-formulir tersebut diisi dengan data pribadi calon mempelai dan saksi-saksi perkawinan.

Diunggah oleh

ramli arifin
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
79 tayangan7 halaman

Contoh Formulir Nikah dan Izin Perkawinan

Dokumen tersebut berisi contoh-contoh formulir yang digunakan dalam pencatatan perkawinan di Indonesia, termasuk surat pengantar perkawinan, permohonan kehendak perkawinan, surat persetujuan mempelai, dan surat izin orang tua. Formulir-formulir tersebut diisi dengan data pribadi calon mempelai dan saksi-saksi perkawinan.

Diunggah oleh

ramli arifin
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

Lampiran I

Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang


Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : ……………………


KECAMATAN : KILO
KABUPATEN : DOMPU

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN


Nomor : …………………………………..

Yang bertan datangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :


1. Nama : ……………………………………………………….
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristeri ke ………. : ……………………………………………………….
b. Perempuan : Perawan, janda : ……………………………………………………….
10. Nama isteri / suami terdahulu : ……………………………………………………….
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :
1. Nama Lengkapdan alias : ……………………………………………………….
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………….
3. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
4. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
5. Agama : ……………………………………………………….
6. Pekerjaan : ……………………………………………………….
7. Alamat : ……………………………………………………….
Dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkapdan alias : ……………………………………………………….
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………….
3. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
4. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
5. Agama : ……………………………………………………….
6. Pekerjaan : ……………………………………………………….
7. Alamat : ……………………………………………………….

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kilo, ………………..
Kepala Desa/Lurah.................

.........................................*)
*)
Nama terang
Lampiran II
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.,
Kepala KUA Kecamatan Kilo
di Kilo

Dengan hormat, kami mengajukan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon
suami : ………………………..…………….. dengan calon isteri : …………………….…………….
Pada hari …………….…... tanggal ……….………………….. jam : ………… WITA bertempat di:
………………………………………………………………………………………………………….
Bersamaini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Surat Izin Orang Tua (N4)
5. Fotokopi Akte Kelahiran
6. Fotokopi Kartu Keluarga
7. Paspoto ukuran 2x3=4 lembar dan 4x6=2 lembar berlatar belakang biru
8. Akta Cerei (AC) Aasli dari Pengadilan Agama bagi catin yang bercerei dari suami/isteri
sebelumnya (Cerei Hidup)
9. Surat Izin Dispensasi Dari Pengadilan Agama bagi catin yang belum Cukup Umur 19 Tahun bagi
Catin Laki-laki dan 16 Tahun bagi Catin Wanita.
10. Foto Copy KTP Ayah dan Ibu Catin
11. Foto Copy Ijazah Terakhir
12. Foto copy KTP Saksi Nikah
13. Daftar Catatan/Rincian Mahar
14. Surat Izin Menikah dari Atasan bagi Anggota TNI/POLPRI
15. Surat Izin dari Kedutaan Besar Negara Asal bagi Catin WNA
16. Rekomendasi nikah dari KUA Kecamatan
17. …………………………………………
18. …………………………………………
19. …………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal …………………….. Wassalam,


Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu

………………………………*) ……………………………*)

*)
Nama terang
Lampiran III
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


A. Calon suami :
1. Nama lengkapdan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

B. Calon isteri :
1. Nama lengkapdan alias : ……………………………………………………….
2. Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Kilo, ………………………..

Calon Suami Calon Isteri

………………………………*) ………………………………*)

*)
Nama terang
Lampiran IV
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawahini :


A. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
B. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

Kilo,…………………..
Ayah Ibu

………………………………*) ………………………………*)

*)
Nama terang
Lampiran VI
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………


KECAMATAN : KILO
KABUPATEN : DOMPU

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTERI


Nomor : …………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:


A. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Telah meninggal dunia pada tanggal : ……………………………………………………….
Di : ……………………………………………………….
Yang bersangkutan adalah suami / isteri*) dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Kilo,………………….
Kepala Desa/Lurah

............................**)

*)
Coret yang tidak perlu
**)
Nama terang
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


 Nama lengkap/Alias : ............................................................
 Bin/Binti : ............................................................
 NIK : ............................................................
 Tempat dan Tanggal Lahir : ............................................................
 Warganegara : ............................................................
 Agama : ............................................................
 Pekerjaan : ............................................................
 Alamat : ............................................................
: ............................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya serta sanggup diangkat sumpah demi Allah bahwa
saya telah memberikan Data/Identitas pribadi saya yang sesungguhnya dan saat ini berstatus :
JEJAKA/PERAWAN/DUDA/JANDA .....*).

Apabila dikemudian hari ada permasalahan yang timbul akibat dari pernyataan ini saya bertanggung
jawab sepenuhnya baik moril maupun materil serta sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku
( Pasal 264 ayat (2) KUHP Jo. Pasal 15 UU No.1 Tahun 1974).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani.

Kilo, 2019
Yang membuat pernyataan,
Materei
Rp. 6.000

(...........................................**)

Saksi-Saksi :
1. ............................................... (.............................................)

2. ............................................... (..............................................)

Mengetahui :
Kepala Desa ............................

(...............................................)

*) Coret yang tidak perlu


**) Nama Terang
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


 Nama lengkap/Alias : MUNANDAR
 Bin/Binti : Yunus
 NIK : 5205042506880001
 Tempat dan Tanggal Lahir : Kilo Dompu, 25 Juni 1988
 Warganegara : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Polri
 Alamat : Dusun Paropa Desa Malaju Kec. Kilo Kab. Dompu

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya serta sanggup diangkat sumpah demi Allah bahwa
saya telah memberikan Data/Identitas pribadi saya yang sesungguhnya dan saat ini berstatus :
JEJAKA/PERAWAN/DUDA/JANDA ........................................*).

Apabila dikemudian hari ada permasalahan yang timbul akibat dari pernyataan ini saya bertanggung
jawab sepenuhnya baik moril maupun materil serta sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku
( Pasal 264 ayat (2) KUHP Jo. Pasal 15 UU No.1 Tahun 1974).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani.

Kilo, 12 April 2019


Yang membuat pernyataan,
Materei
Rp. 6.000

( MUNANDAR.**)

Saksi-Saksi :
3. ............................................... (.............................................)

4. ............................................... (..............................................)

Mengetahui :
Pejabat Kepala Desa Malaju

( H. ISWAN, [Link] )

*) Coret yang tidak perlu


**) Nama Terang

Anda mungkin juga menyukai