PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

PROVINSI JAWA TENGAH

NOMOR : 445/11711/XII/2020

TENTANG

PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT )

TENAGA KEPERAWATAN RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

DIREKTUR RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

PROVINSI JAWA TENGAH

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan Tata Kelola Klinis yang baik, dan mutu pelayanan keperawatan serta
keselamatan pasien di Rumah Sakit lebih terjamin dan terlindungi, maka semua pelayanan
keperawatan di Lingkungan RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto dilakukan oleh
tenaga keperawatan atas dasar Penugasan Klinis oleh Direktur;
b. bahwa surat Penugasan Klinis diterbitkan atas rekomendasi dari Komite Keperawatan setelah
dilakukan kredensial terhadap Tenaga Keperawatan yang bersangkutan;

c. bahwa berdasarkan huruf a dan huruf b tersebut diatas, maka perlu diatur dan ditetapkan dengan
Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor
12 tahun 2008 tentang Perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2005 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
4. Undang-Undang RI nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 tahun 2013 tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 40 tahun 2017 tentang Pengembangan Jenjang Karir
Profesional Perawat Klinis;
8. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 8 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jawa Tengah (Lembaran
Daerah Provinsi Jawa Tengah tahun 2008 Nomor 8 Seri D Nomor 4, Tambahan Lembaran
Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 14);
9. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 94 tahun 2008 tentang Penjabaran Tugas Pokok,
Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Provinsi Jawa Tengah (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah tahun 2008 Nomor 94);
 10. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 059/76/2008 tentang Penetapan Status Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) pada Rumah Sakit Umum
Daerah Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENUGASAN KLINIS TENAGA KEPERAWATAN DI

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO.
PERTAMA : Memberikan penugasan klinis kepada :
1. Nama : Edi Riyanto, [Link]., Ners.
2. NIP / NIK : 19731224 199403 1 005
3. Pangkat/golongan : Perawat Ahli Muda
4. Jabatan : Penata Tk. I / III D
5. Pada Level : Perawat Klinis IV
6. Bidang Kewenangan Klinis : Anak
KEDUA : Dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada Direktur.

KETIGA : Semua biaya yang ditimbulkan dengan adanya Surat Keputusan ini dibebankan kepada Anggaran
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal 1 Desember 2020 dan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggungjawab.

DITETAPKAN DI PURWOKERTO
PADA TANGGAL : 1 Desember 2020

DIREKTUR
RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO
PROVINSI JAWA TENGAH,

TRI KUNCORO
 Lampiran Surat Keputusan Direktur tentang Penugasan Klinis (Clinical Appointment ) Tenaga Keperawatan RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto.

Nomor : 445/11711/XII/2020
Tanggal : 01 Desember 2020

KEWENANGAN KLINIS TENAGA KEPERAWATAN PK IV (PERAWAT KLINIS IV)

RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO

Nama : Edi Riyanto, [Link]., Ners.

NIP / NK : Perawat Klinis IV
Bidang Kewenangan
Klinis : Anak
KEWENANGAN KLINIS
I KEWENANGAN UMUM
1 Melakukan dan mendokumentasikan pengkajian keperawatan secara sistematis
2 Membuat dan mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan
3 Melakukan dan mendokumentasikan intervensi keperawatan sesuai kewenangan yang dimiliki
4 Melakukan dan mendokumentasikan evaluasi asuhan keperawatan
5 Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan
6 Menerapkan prinsip etik, legal dan peka budaya dalam asuhan keperawatan.
7 Menerapkan caring dalam keperawatan.
8 Menunjukkan sikap asertif dan empati
9 Menunjukkan sikap saling percaya dan menghargai antar tim dalam pengelolaan asuhan keperawatan
II KEWENANGAN KHUSUS
JENIS TINDAKAN
KODE
No TINDAKAN KOLABORASI
INTERVENSI MANDIRI
DELEGASI MANDAT
A Melaksanakan Kewenangan klinik pada jenjang PK I Anak

B Melaksanakan Kewenangan klinik pada jenjang PK II Anak

C Melaksanakan Kewenangan klinik pada jenjang PK III Anak

D Melaksanakan Kewenangan klinik specifik pada jenjang PK IV

Anak
1 l.12391 Edukasi manajemen nyeri M
2 l.12432 Edukasi perawatan stoma M
3 l.12445 Edukasi reaksi alergi M
4 l.12446 Edukasi rehabilitasi jantung M
5 l.01003 Ekstubasi selang Endotrakeal D
6 l.12461 Konsultasi M
7 l.02031 Manajemen akses vena sentral D
8 l.02033 Manajemen alat pacu jantung sementara D
9 l.02035 Manajemen aritmia M
10 l.02036 Manajemen asam basa M
11 l.03095 Manajemen asam basa : alkalosis metabolik D
12 l.01008 Manajemen asam basa : alkalosis respiratorik D
13 l.03096 Manajemen asam basa : asidosis metabolik D
14 l.01009 Manajemen asam basa : asidosis respiratorik D
15 l.03098 Manajemen cairan M
16 l.03100 Manajemen dialisis peritoneal D
17 l.14505 Manajemen efek samping obat M
18 l.03112 Manajemen hemodialisis D
19 l.01012 Manajemen jalan nafas buatan D
20 l.14517 Manajemen medikasi M
21 l.04157 Manajemen prolapsus rectum M
22 l.02048 Manajemen syok D
23 l.14517 Manjemen medikasi D
24 l.10344 Skrining perkembangan bayi dan ballita M
Tindakan di luar kewenangan yang tertulis pada rincian kewenangan klinik ini dilakukan di bawah supervisi PK satu jenjang di atasnya

Seseorang yang mempunyai jenjang PK lebih tinggi, mempunyai kewenangan klinis jenjang PK di bawahnya

Kewenangan Klinis Keperawatan ini ditetapkan dengan berpedoman pada buku putih keperawatan RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto yang secara berkala dievaluasi dan disempurnakan sesuai perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi Keperawatan yang
ada.

DIREKTUR
RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO,

TRI KUNCORO