FORM KB
PERIODE -
REKAPITULASI PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
Bulan JUMLAH
No. Jenis Pelayanan NILAI SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 PASIEN
Pelayanan Keluarga
1
Berencana
Mengetahui Bidan Pemberi Pelayanan
( ) ( )
FORM IMUNISASI
PERIODE -
REKAPITULASI PELAYANAN IMUNISASI PADA BAYI, ANAK BALITA DAN ANAK SEKOLAH
Bulan JUMLAH
No. Jenis Pelayanan NILAI SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 PASIEN
PELAYANAN
IMUNISASI PADA
1
BAYI, ANAK BALITA
DAN ANAK SEKOLAH
Mengetahui Bidan Pemberi Pelayanan
( ) ( )
FORM KESPRO
PERIODE -
REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI
(Pemeriksaan IVA, Pengambilan Sediaan Papsmear dan imunisasi calon pengantin)
Bulan JUMLAH
No. Jenis Pelayanan NILAI SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 PASIEN
PELAYANAN
KESEHATAN
REPRODUKSI
1 (Pemeriksaan IVA,
Pengambilan Sediaan
Papsmear dan
imunisasi calon
pengantin)
Mengetahui Bidan Pemberi Pelayanan
( ) ( )
FORM BULIN
PERIODE -
REKAPITULASI PELAYANAN IBU BERSALIN DAN BAYI BARU LAHIR (BBL)
Bulan
No. Jenis Pelayanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PELAYANAN IBU
1 BERSALIN DAN BAYI
BARU LAHIR (BBL)
Mengetahui Bidan Pemberi Pelayanan
( ) ( )
Catatan :
[Link] Desa dan Bidan Puskesmas di tanda tangani oleh Bidan Koordinator
[Link] Mandiri Bidan di tanda tangani oleh Ketua Paguyuban
[Link] Yang bekerja di Klinik di tanda tangani oleh Kepala VK klinik
[Link] Rumah Sakit di tanda tangani oleh Kepala Ruangan
[Link] untuk membawa Bukti Kohort untuk ( Bidan Desa,Bidan Puskesmas,PMB) dan Register untuk ( Bidan Klinik dan
FORM BULIN
-
JUMLAH NILAI SKP
PASIEN
n Pemberi Pelayanan
r untuk ( Bidan Klinik dan RS)
FORM BUMIL
PERIODE -
REKAPITULASI PELAYANAN IBU HAMIL
Bulan
No. Jenis Pelayanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PELAYANAN IBU
1
HAMIL
Mengetahui Bidan Pemberi Pelayanan
( ) ( )
Catatan :
[Link] Desa dan Bidan Puskesmas di tanda tangani oleh Bidan Koordinator
[Link] Mandiri Bidan di tanda tangani oleh Ketua Paguyuban
[Link] Yang bekerja di Klinik di tanda tangani oleh Kepala VK klinik
[Link] Rumah Sakit di tanda tangani oleh Kepala Ruangan
[Link] untuk membawa Bukti Kohort untuk ( Bidan Desa,Bidan Puskesmas,PMB) dan Register untuk ( Bidan Klinik dan
FORM BUMIL
-
JUMLAH NILAI SKP
PASIEN
n Pemberi Pelayanan
r untuk ( Bidan Klinik dan RS)
FORM NIFAS
PERIODE -
REKAPITULASI PELAYANAN IBU NIFAS
Bulan
No. Jenis Pelayanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PELAYANAN IBU
1 NIFAS
Mengetahui Bidan Pemberi Pelayanan
( ) ( )
Catatan :
[Link] Desa dan Bidan Puskesmas di tanda tangani oleh Bidan Koordinator
[Link] Mandiri Bidan di tanda tangani oleh Ketua Paguyuban
[Link] Yang bekerja di Klinik di tanda tangani oleh Kepala VK klinik
[Link] Rumah Sakit di tanda tangani oleh Kepala Ruangan
[Link] untuk membawa Bukti Kohort untuk ( Bidan Desa,Bidan Puskesmas,PMB) dan Register untuk ( Bidan Klinik dan
FORM NIFAS
-
JUMLAH NILAI SKP
PASIEN
n Pemberi Pelayanan
r untuk ( Bidan Klinik dan RS)
FORM GADAR
PERIODE -
REKAPITULASI PELAYANAN
PENANGANAN AWAL KE GAWAT DARURATAN MATERNAL/TINDAKAN KEBIDANAN
Bulan
No. Jenis Pelayanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PELAYANAN
PENANGANAN AWAL
KE GAWAT
1
DARURATAN
MATERNAL/TINDAKA
N KEBIDANAN
Mengetahui Bidan Pemberi Pelayanan
( ) ( )
Catatan :
[Link] Desa dan Bidan Puskesmas di tanda tangani oleh Bidan Koordinator
[Link] Mandiri Bidan di tanda tangani oleh Ketua Paguyuban
[Link] Yang bekerja di Klinik di tanda tangani oleh Kepala VK klinik
[Link] Rumah Sakit di tanda tangani oleh Kepala Ruangan
[Link] untuk membawa Bukti Kohort untuk ( Bidan Desa,Bidan Puskesmas,PMB) dan Register untuk ( Bidan Klinik dan
FORM GADAR
-
DANAN
JUMLAH NILAI SKP
PASIEN
n Pemberi Pelayanan
r untuk ( Bidan Klinik dan RS)
RE - REGISTRASI
PERHITUNGAN DAN PENILAIAN SKP
PENGHITUNGAN PEROLEHAN SATUAN KREDIT PROFESI UNTUK RE-REGISTRASI (PERPANJANGAN STR BIDAN)
Nama Bidan :
Tempat Praktek :
Tahun :
NILAI SKP
KATEGORI KEGIATAN
( 1 TAHUN )
A KEGIATAN PROFESI Jumlah SKP Nilai Yang Diakui
KEGIATAN PENDIDIKAN
BERKELANJUTAN
Pelayanan Ibu Hamil
Pelayanan Ibu Bersalin
Pelayanan Ibu Nifas
Pelayanan Bayi Baru Lahir
Pelayanan KB
Pelayanan Kespro
Pelayanan Gadar Maternal dan Neonatal
Kognitif:
Seminar, Workshop, Simposium
Pelatihan Wajib : Midwifery Update
Pelatihan Klinis lainnya (pilihan) :
- APN
- PELATIHAN
PONED/PONEK
B
- CTU
- Imunisasi
- Resusitasi
- Manajemen
Laktasi
- Dll
Pelatihan Nonklinis :
- ABPK
- KIP/K
-
Kepemimpinan/lead
ership
- Enterpreneur
- Dll
KEGIATAN PENGABDIAN
C
MASYARAKAT/PROFESI
D KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
E PENELITIAN DAN PUBLIKASI ILMIAH
TOTAL
Ketua Ranting Ketua Paguyuban………………………… Bidan
Wilker………………….
( ) ( ) ( )
HASIL PENILAIAN SKP BIDAN
IBI CABANG LUMAJANG
JENIS : DOKUMEN PEPRPANJANGAN STR
PERIODE :
DISETUJUI & DISAHKAN OLEH TIM P2KB
BIDAN YANG DINILAI
NAMA TIM PENILAI TANDA TANGAN
NAMA/
JENIS KELAMIN
TEMPAT/TANGGAL
LAHIR
NO KTA
PAGUYUBAN
WILKER
MASA BERLAKU STR
TEMPAT PRAKTEK
ALAMAT TEMPAT KERJ
JUMLAH ANGKA KREDIT YANG DIREKOMENDASIKAN
OLEH TIM P2KB
CATATAN TIM P2KB:
1. KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN =
Berdasar pada hasil verifikasi yang dilakukan
2. Kognitif : Seminar, Workshop, Simposium = Terhadap Dokumen SKP oleh tim P2KB
maka direkomendasikan untuk ( bisa/Tidak bisa)
3. Pelatihan Wajib : Midwifery Update = melakukan perpanjangan STR dengan
nilai …….. SKP
4. Pelatihan Klinis lainnya (pilihan) =
5. Pelatihan Nonklinis =
6. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT/PROF
=
[Link] PENGEMBANGAN PROFESI =
[Link] DAN PUBLIKASI ILMIAH =
JUMLAH =
Mengetahui, LUMAJANG,
KETUA IBI CABANG LUMAJANG KETUA RANTING WILKER……….
FARIANINGSIH,[Link],[Link]