DIAGNOSIS DAN TATA LAKSANA ILEUS OBSTRUKTIF

Margaretha Novi Indrayani Bagian/SMF Ilmu Bedah Fakultas kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit
Umum Pusat Sanglah Denpasar

ABSTRAK Ileus obstruktif atau disebut juga ileus mekanik adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak
bisa disalurkan ke distal atau anus. Hernia strangulata adalah salah satu keadaan darurat yang sering dijumpai
oleh dokter bedah dan merupakan penyebab obstruksi usus terbanyak. Gejala umum berupa syok,oliguri dan
gangguan elektrolit. Selanjutnya ditemukan meteorismus dan kelebihan cairan diusus, hiperperistaltis berkala
berupa kolik yang disertai mual dan muntah. Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang
mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan
penyebab obstruksi adalah tujuan kedua Kata Kunci:Ileus Obstruktif ILEUS OBSTRUCTION, DIAGNOSIS AND
MANAGEMENT ABSTRACT

PENDAHULUAN

Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi lumen usus atau oleh gangguan peristaltis.
Obstruksi usus disebut juga obstruksi mekanik. Penyumbatan dapat terjadi dimana saja di sepanjang usus.
Pada obstruksi usus harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dan obstruksi strangulata. Obstruksi usus yang
disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi dan volvulus mungkin sekali disertai strangulasi, sedangkan
obstruksi oleh tumor atau askariasis adalah obstruksi sederhana yang jarang menyebabkan strangulasi. 1 Pada
bayi dan bayi baru lahir, penyumbatan usus biasanya disebabkan oleh cacat lahir, massa yang keras dari isi
usus (mekonium) atau ususnya berputar (volvulus). Invaginasi merupakan penyebab tersering dari sumbatan
usus akut pada anak, dan sumbatan usus akut ini merupakan salah satu tindakan bedah darurat yang sering
terjadi pada anak..1 Penyebab obstruksi kolon yang paling sering ialah karsinoma terutama pada daerah
rektosigmoid dan kolon kiri distal. Tanda obstruksi usus merupakan tanda lanjut (late sign) dari karsinoma
kolon. Obstruksi ini adalah obstruksi usus mekanik total yang tidak dapat ditolong dengan cara pemasangan
tube lambung, puasa dan infus. Akan tetapi harus segera ditolong dengan operasi (laparatomi). Umumnya
gejala pertama timbul karena penyulit yaitu gangguan faal usus berupa gangguan sistem saluran cerna,
sumbatan usus, perdarahan atau akibat penyebaran tumor. Biasanya nyeri hilang timbul akibat adanya
sumbatan usus dan diikut muntah- muntah dan perut menjadi distensi/kembung. Bila ada perdarahan yang
tersembunyi, biasanya gejala yang muncul anemia, hal ini sering terjadi pada tumor yang letaknya pada usus
besar sebelah kanan.

DEFINISI

Ileus adalah gangguan/hambat an pasase isi usus yang me rupakan tanda adanya obstruksi usus akut
yang segera membutuhkan pertolongan atau tindakan. Ileus ada 2 macam yaitu ileus obstruktif dan ileus
paralitik.1,2 Ileus obstruktif atau disebut juga ileus mekanik adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna
tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena adanya sumbatan/hambatan mekanik yang disebabkan
kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu
segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut.1,2 Sedangkan ileus paralitik atau adynamic
ileus adalah keadaan di mana usus gagal/ tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan
isinya akibat kegagalan neurogenik atau hilangnya peristaltik usus tanpa adanya obstruksi mekanik. 1,2,3
Anatomi Usus Usus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat yang membentang dari pilorus
sampai katup ileosekal. Pada orang hidup panjang usus halus sekitar 12 kaki (22 kaki pada kadaver akibat
relaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah abdomen. Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar
3,8 cm, tetapi semakin kebawah lambat laun garis tengahnya berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm. 2
Usus halus dibagi menjadi duodenum, jejenum, dan ileum. Pembagian ini agak tidak tepat dan didasarkan
pada sedikit perubahan struktur, dan yang relatif lebih penting berdasarkan perbedaan fungsi. 4 Duodenum
panjangnya sekitar 25 cm, mulai dari pilorus sampai kepada jejenum. Pemisahan duodenum dan jejenum
ditandai oleh ligamentum treitz, suatu pita muskulofibrosa yang berorigo pada krus dekstra diafragma dekat
hiatus esofagus dan berinsersio pada perbatasan duodenum dan jejenum. Ligamentum ini berperan sebagai
ligamentum suspensorium (penggantung). Kira-kira duaperlima dari sisa usus halus adalah jejenum, dan tiga
perlima terminalnya adalah ileum. Jejenum terletak di regio abdominalis media sebelah kiri, sedangkan ileum
cenderung terletak di region abdominalis bawah kanan. Jejunum mulai pada juncture denojejunalis dan ileum
berakhir pada junctura ileocaecalis.2,3 Lekukan-lekukan jejenum dan ileum melekat pada dinding posterior
abdomen dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas yang dikenal sebagai messenterium
usus halus. Pangkal lipatan yang pendek melanjutkan diri sebagai peritoneum parietal pada dinding posterior
abdomen sepanjang garis berjalan ke bawah dan ke kenan dari kiri vertebra lumbalis kedua ke daerah
articulatio sacroiliaca kanan. Akar mesenterium memungkinkan keluar dan masuknya cabang- cabang arteri
vena mesenterica superior antara kedua lapisan peritoneum yang membentuk messenterium.2,3 Usus besar
merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari
sekum sampai kanalis ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. 5 Rata-rata sekitar
2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus semakin kecil. 2,3 Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon
dan rektum. Pada sekum terdapat katup ileocaecaal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum
menempati dekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileocaecaal mengontrol aliran kimus dari
ileum ke sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon asendens, transversum, desendens dan sigmoid. Kolon
ascendens berjalan ke atas dari sekum ke permukaan inferior lobus kanan hati, menduduki regio iliaca dan
lumbalis kanan. Setelah mencapai hati, kolon ascendens membelok ke kiri membentuk fleksura koli dekstra
(fleksura hepatik). Kolon transversum menyilang abdomen pada regio umbilikalis dari fleksura koli dekstra
sampai fleksura koli sinistra. Gambar 1. Sistem saluran pencernaan Kolon transversum, waktu mencapai
daerah limpa, membengkok ke bawah, membentuk fleksura kolisinistra (fleksura lienalis) untuk kemudian
menjadi kolon descendens. 6 Kolon sigmoid mulai pada pintu atas panggul. Kolon sigmoid merupakan lanjutan
kolon descendens. Ia tergantung kebawah dalam rongga pelvis dalam bentuk lengkungan. Kolon sigmoid
bersatu dengan rektum di depan sakrum. Rektum menduduki bagian posterior rongga pelvis. Rektum ke atas
dilanjutkan oleh kolon sigmoid dan berjalan turun di depan sekum, meninggalkan pelvis dengan menembus
dasar pelvis. Disisni rektum melanjutkan diri sebagai anus dalan perineum. 2,3,4

Fisiologi Usus

Usus halus mempunyai dua fungsi utama : pencernaan dan absorpsi bahan- bahan nutrisi dan air.
Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, asam klorida, dan pepsin terhadap
makanan masuk. Proses dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim pankreas yang
menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjad izat-zat yang lebih sederhana. Adanya bikarbonat
dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan pH optimal untuk kerja enzim-enzim.
Sekresi empedu dari hatimembantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehimgga memberikan
permukaan lebih luas bagi kerja lipase pankreas. Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumnlah enzim
dalam getah usus (sukus enterikus). Banyak di antara enzim-enzim ini terdapat pada brush border vili dan
mencernakan zat-zat makanan sambil diabsorpsi. Isi usus digerakkan oleh peristalsis yang terdiri atas dua jenis
gerakan, yaitu segmental dan peristaltik yang diatur oleh sistem saraf autonom dan hormon. Pergerakan
segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar, dan sekresi
usus,dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah 7 satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang
sesuai untuk absorpsi optimal dan suplai kontinu isi lambung. 2

Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi
usus besar yang paling penting adalah mengabsorpsi air dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon
bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi
sampai defekasi berlangsung.2 Kolon mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak rantai pendek
serta mengeluarkan kalium dan bikarbonat. Hal tersebut membantu menjaga keseimbangan air dan elektrolit
dan mencegah dehidrasi. Menerima 900-1500 ml/hari, semua, kecuali 100-200 ml diabsorpsi, paling banyak di
proksimal. Kapasitas sekitar 5 l/hari.2 Gerakan retrograd dari kolon memperlambat transit materi dari kolon
kanan,meningkatkan absorpsi. Kontraksi segmental merupakan pola yang paling umum, mengisolasisegmen
pendek dari kolon, kontra ksi ini menurun oleh antikolinergik, meningkat olehmakanan, kolinergik. Gerakan
massa merupakan pola yang kurang umum, pendorong antegrad melibatkan segmen panjang 0,5-1,0
cm/detik, 20-30 detik panjang, tekanan 100-200 mmHg,tiga sampai empat. 2,3 EPIDEMIOLOGI Hernia
strangulata adalah salah satu keadaan darurat yang sering dijumpai oleh dokter bedah dan merupakan
penyebab obstruksi usus terbanyak. Sekitar 44% dari obstruksi mekanik usus disebabkan oleh hernia eksterna
yang mengalami strangulasi.3,4 8 Penyebab tersering obstruksi usus di Indonesia, adalah hernia, baik sebagai
penyebab obstruksi sederhana (51%) maupun obstruksi usus strangulasi (63%).3,4 Adhesi pasca operasi
timbul setelah terjadi cedera pada permukaan jaringan, sebagai akibat insisi, kauterisasi, jahitan atau
mekanisme trauma lainnya. Dari laporan terakhir pasien yang telah menjalani sedikitnya sekali operasi intra
abdomen, akan berkembang adhesi satu hingga lebih dari sepuluh kali. Obstruksi usus merupakan salah satu
konsekuensi klinik yang penting. Di negara maju, adhesi intraabdomen merupakan penyebab terbanyak
terjadinya obstruksi usus. Pada pasien digestif yang memerlukan tindakan reoperasi, 30-41%
disebabkanobstruksi usus akibat adhesi. Untuk obstruksi usus halus, proporsi ini meningkat hingga 65-
75%.3.4

KLASIFIKASI

Berdasarkan lokasi obstruksinya, ileus obstrukif atau ileus mekanik dibedakan menjadi,antara lain3,4,5 :

1. Ileus obstruktif letak tinggi : obstruksi mengenai usus halus (dari gaster sampai ileumterminal).

2. Ileus obstruktif letak rendah : obstruksi mengenai usus besar (dari ileum terminal sampairectum).

Selain itu, ileus obstruktif dapat dibedakan menjadi 3 berdasarkan stadiumnya, antara lain : 1. Obstruksi
sebagian (partial obstruction) : obstruksi terjadi sebagian sehingga makananmasih bisa sedikit lewat, dapat
flatus dan defekasi sedikit. 9

2. Obstruksi sederhana (simple obstruction) : obstruksi/sumbatan yang tidak disertaiterjepitnya pembuluh

darah (tidak disertai gangguan aliran darah).

3. Obstruksi strangulasi (strangulated obstruction) : obstruksi disertai dengan terjepitnya pembuluh darah
sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis ataugangren.

ETIOLOGI

Penyebab terjadinya ileus obstruksi pada usus halus antara lain3,4,5 :

1. Hernia inkarserata : Usus masuk dan terjepit di dalam pintu hernia. Pada anak dapat dikelola secara
konservatif dengan posisi tidur Trendelenburg. Namun, jika percobaan reduksi gaya berat ini tidak berhasil
dalam waktu 8 jam, harus diadakan herniotomi segera. 2. Non hernia inkarserata, antara lain :

a. Adhesi atau perlekatan usus Di mana pita fibrosis dari jaringan ikat menjepit usus. Dapat berupa
perlengketanmungkin dalam bentuk tunggal maupun multiple, bisa setempat atau luas. Umunya berasal dari
rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum. Ileus karena adhesi biasanya tidak disertai
strangulasi.
b. Invaginasi Disebut juga intususepsi, sering ditemukan pada anak dan agak jarang pada orang muda dan
dewasa. Invaginasi pada anak sering bersifat idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Invaginasi
umumnya berupa 10 intususepsi ileosekal yang masuk naik kekolon ascendens dan mungkin terus sampai
keluar dari rektum. Hal ini dapat mengakibatkan nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk dengan
komplikasi perforasi dan peritonitis. Diagnosis invaginasi dapat diduga atas pemeriksaan fisik, dandipastikan
dengan pemeriksaan Rontgen dengan pemberian enema barium.

c . Askariasis Cacing askaris hidup di usus halus bagian yeyunum, biasanya jumlahnya puluhan hingga ratusan
ekor. Obstruksi bisa terjadi di mana-mana di usus halus, tetapi biasanya di ileum terminal yang merupakan
tempat lumen paling sempit. Obstruksi umumnya disebabkan oleh suatu gumpalan padat terdiri atas sisa
makanan dan puluhan ekor cacing yang mati atau hampir mati akibat pemberian obat cacing. Segmen usus
yang penuh dengan cacing berisiko tinggi untuk mengalami volvulus, strangulasi, dan perforasi.

d. Volvulus Merupakan suatu keadaan di mana terjadi pemuntiran usus yang abnormal dari segmen usus
sepanjang aksis longitudinal usus sendiri, maupun pemuntiran terhadap aksis radiimesenterii sehingga pasase
makanan terganggu. Pada usus halus agak jarang ditemukan kasusnya. Kebanyakan volvulus didapat di bagian
ileum dan mudah mengalami strangulasi. Gambaran klinisnya berupa gambaran ileus obstruksi tinggi dengan
atau tanpa gejala dan tanda strangulasi. 11

e . Tumor Tumor u s u s h a l u s a g a k j a r a n g m e n y e b a b k a n o b s t r u k s i u s u s , k e c u a l i j i k a i a
menimbulkan invaginasi. Proses keganasan, terutama karsinoma ovarium dan karsinoma kolon, dapat
menyebabkan obstruksi usus. Hal ini terutama disebabkan oleh kumpulan metastasis di peritoneum atau di
mesenterium yang menekan usus.

f. Batu empedu yang masuk ke ileus. Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul dari
saluran empedu keduodenum atau usus halus yang menyeb abkan batu empedu masuk ke traktus
gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal
atau katup ileocaecal yang menyebabkan obstruksi. Penyebab obstruksi kolon yang paling sering ialah
karsinoma, ter utama pada daerahrektosigmoid dan kolon kiri distal.

PATOGENESIS

Usus di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimal berdilatasi. Usus yang berdilatasi
menyebabkan penumpukan cairan dan gas, distensi yang menyeluruh menyebabkan pembuluh darah
tertekan sehingga suplai darah berkurang (iskemik), dapat terjadi perforasi. Dilatasi dan dilatasi usus oleh
karena obstruksi menyebabkan perubahan ekologi, kuman tumbuh berlebihan sehingga potensial untuk
terjadi translokasi [Link] vaskularisasi menyebabkan mortalitas yang tinggi, air dan elektrolit dapat
lolosdari tubuh karena muntah. Dapat terjadi syok hipovolemik, absorbsi dari toksin pada usus yang
mengalami strangulasi.4,5,6 12 Dinding usus halus kuat dan tebal, karena itu tidak timbul distensi berlebihan
atau ruptur. Dinding usus besar tipis, sehingga mudah distensi. Dinding sekum merupakan bagian kolon yang
paling tipis, karena itu dapat terjadi ruptur bila terlalu tegang. Gejala dan tanda obstruksi usus halus atau usus
besar tergantung kompetensi valvula Bauhini. Bila terjadi insufisiensi katup, timbul refluks dari kolon ke ileum
terminal sehingga ileum turut membesar.4,5,6

MANIFESTASI KLINIS

1. Obstruksi sederhana Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertai
dengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus bagian oral dari obstruksi,maupun
oleh muntah. Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung. Pada obstruksi
usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun
obstruksi berlangsung lama. Nyeri bisa berat dan menetap. Nyeri abdomen sering dirasakan sebagai perasaan
tidak enak di perut bagian atas. Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen.5,6
Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan
elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi abdomendapat dapat minimal atau tidak ada pada
obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Bising usus yang meningkat dan
“metallic sound” dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.5,6 13

2. Obstruksi disertai proses strangulasi Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan
disertai dengan nyeri [Link] yang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas operasi atau hernia. Bila
dijumpai tandatanda strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak
menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.5,6

3. Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan -lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya terasa di
epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkanadanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus
dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum obstruksi
komplit. Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan usus besar. Muntah timbul kemudian dan tidak
terjadi bila katup ileosekal mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam usus
halus, akan tampak gangguan pada usus halus. Muntah feka lakan terjadi kemudian. Pada keadaan valvula
Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya
paling tinggi dandindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan
timpani, gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic sound pada
auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa menunjukkan adanya strangulasi.5,6,7 14

DIAGNOSIS

Pada anamnesis obstruksi tinggi sering dapat ditemukan penyebab misalnya berupa adhesi dalam
perut karena pernah dioperasi atau terdapat hernia. Gejala umum berupa syok,oliguri dan gangguan
elektrolit. Selanjutnya ditemukan meteorismus dan kelebihan cairan diusus, hiperperistaltis berkala berupa
kolik yang disertai mual dan muntah. Kolik tersebut terlihat pada inspeksi perut sebagai gerakan usus atau
kejang usus dan pada auskultasi sewaktu serangan kolik, hiperperistaltis kedengaran jelas sebagai bunyi nada
tinggi. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu kolik dan setelah satu dua kali defekasi tidak ada lagi
flatus atau defekasi. Pemeriksaan dengan meraba dinding perut bertujuan untuk mencari adanya nyeri
tumpul dan pembengkakan atau massa yang abnormal. Gejala permulaan pada obstruksi kolon adalah
perubahan kebiasaan buang air besar terutama berupa obstipasi dan kembung yang kadang disertai kolik
pada perut bagian bawah. Pada inspeksi diperhatikan pembesaran perut yang tidak pada tempatnya misalnya
pembesaran setempat karena peristaltis yang hebat sehingga terlihat gelombang usus ataupun kontur usus
pada dinding perut. Biasanya distensi terjadi pada sekum dan kolon bagian proksimal karena bagian ini mudah
membesar. 4,5,6 Dengan stetoskop, diperiksa suara normal dari usus yang berfungsi (bising usus). Pada
penyakit ini, bising usus mungkin terdengar sangat keras dan bernada tinggi, atau tidak terdengar sama sekali.
4,5,6 Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi hemokonsentrasi,leukositosis, dan
gangguan elektrolit.

Pada pemeriksaan radiologis, dengan posisi tegak,terlentang dan lateral dekubitus menunjukkan 15
gambaran anak tangga dari usus kecil yang mengalami dilatasi dengan air fluid level. Pemberian kontras akan
menunjukkan adanya obstruksi mekanis dan letaknya. Pada ileus obstruktif letak rendah jangan lupa untuk
melakukan pemeriksaan rektosigmoidoskopi dan kolon (dengan colok dubur dan barium inloop) untuk
mencari penyebabnya. Periksa pula kemungkinan terjadi hernia. 4,5,6 Pada saat sekarang ini radiologi
memainkan peranan penting dalam mendiagnosis secara awal ileus obstruktifus secara dini.5,6
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tidak mempunyai ciri-ciri khusus. Pada urinalisa, berat jenis bisa meningkat
dan ketonuria yang menunjukkan adanya dehidrasi dan asidosis metabolik. Leukosit normal atau sedikit
meningkat, jika sudah tinggi kemungkinan sudah terjadi peritonitis. Kimia darah sering adanya gangguan
elektrolit. 4,5,6 Foto polos abdomen sangat bernilai dalam menegakkan diagnosa ileus [Link]
mungkin dibuat pada posisi tegak dengan sinar mendatar. Posisi datar perlu untuk melihat distribusi gas,
sedangkan sikap tegak untuk melihat batas udara dan air serta letak obstruksi. Secara normal lambung dan
kolon terisi sejumlah kecil gas tetapi pada usus halus biasanya tidak tampak. 4,5,6 Gambaran radiologi dari
ileus berupa distensi usus dengan multiple air fluid level,distensi usus bagian proksimal, absen dari udara
kolon pada obstruksi usus halus. Obstruksi kolon biasanya terlihat sebagai distensi usus yang terbatas dengan
gambaran haustra, kadang-kadang gambaran massa dapat 16 terlihat. Pada gambaran radiologi, kolon yang
mengalami distensi menunjukkan gambaran seperti ‘pigura’ dari dinding abdomen. 4,5,6 Kemampuan
diagnostik kolonoskopi lebih baik dibandingkan pemeriksaan bariumkontras ganda. Kolonoskopi lebih sensitif
dan spesifik untuk mendiagnosis neoplasma dan bahkan bisa langsung dilakukan biopsi. 4,5,6,7

GAMBARAN RADIOLOGI

Untuk menegakkan diagnosa secara radiologis pada ileus obstruktif dilakukan foto abdomen 3 posisi.
Yang dapat ditemukan pada pemeriksaan foto abdomen ini antara lain :

1. Ileus obstruksi letak tinggi : - Dilatasi di proximal sumbatan (sumbatan paling distal di ileocecal
junction) dankolaps usus di bagian distal sumbatan. - Coil spring appearance - Herring bone appearance - Air
fluid level yang pendek-pendek dan banyak (step ladder sign)

2. Ileus obstruksi letak rendah : - Gambaran sama seperti ileus obstruksi letak tinggi - Gambaran
penebalan usus besar yang juga distensi tampak pada tepi abdomen - Air fluid level yang panjang-panjang di
kolon. Sedangkan pada ileus paralitik gambaran radiologi ditemukan dilatasi usus yang menyeluruhdari gaster
sampai rectum. 17 Gambaran radiologis ileus obstruktif dibandingkan dengan ileus paralitik : Gambar 1. Ileus
Obstruktif . Tampak coil spring dan herring bone appearance4 Gambar 2. Ileus Paralitik. Tampak dilatasi usus
keseluruhan4

DIAGNOSIS BANDING

Pada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus, dan terjadidistensi
abdomen. Ileus paralitik, bising usus tidak terdengar dan tidak terjadi ketegangan dinding perut. Bila ileus
disebabkan oleh proses inflamasi akut, akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer tersebut.
Gastroenteritis akut, apendisitis akut, dan pankreatitis akut juga dapat menyerupai obstruksi usus
sederhana.7,8 18 KOMPLIKASI Pada obstruksi kolon dapat terjadi dilatasi progresif pada sekum yang berakhir
dengan perforasi sekum sehingga terjadi pencemaran rongga perut dengan akibat peritonitis umum. 7,8

PENATALAKSANAAN

Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksiuntuk mencegah
perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan
kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengansendirinya tanpa pengobatan, terutama jika
disebabkan oleh perlengketan. Penderita penyumbatan usus harus di rawat di rumah sakit. 7,8 1. Persiapan
Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan mengurangi distensi
abdomen (dekompresi). Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk
perbaikan keadaan umum. Setelah keadaanoptimum tercapai barulah dilakukan laparatomi. Pada obstruksi
parsial atau karsinomatosis abdomen dengan pemantauan dan konservatif. 6,7,8 2. Operasi Operasi dapat
dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling
sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin.

Tindakan bedah dilakukan bila :-Strangulasi- Obstruksi lengkap-Hernia inkarserata-Tidak ada perbaikan
dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT, infus,oksigen dan kateter). 6,7,8 19 3. Pasca
Bedah Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan [Link] harus mencegah
terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang [Link] diingat bahwa pasca bedah usus pasien
masih dalam keadaan paralitik. 7,8

PROGNOSIS

Mortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak faktor seperti umur, etiologi, tempatdan lamanya
obstruksi. Jika umur penderita sangat muda ataupun tua maka toleransinya terhadap penyakit maupun
tindakan operatif yang dilakukan sangat rendah sehingga meningkatkan mortalitas. Pada obstruksi kolon
mortalitasnya lebih tinggi dibandingkan obstruksi usus halus. 7,8
 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus
dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus (Sylvia A,
Price, 2012). Hal ini dapat terjadi dikarenakan kelainan didalam lumen usus, dinding usus atau benda asing
diluar usus yang menekan, serta kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang dapat menyebabkan
nekrosis segmen usus (Indrayani, 2013). Berdasarkan data dari World Health Organization tahun 2008,
diperkiakan penyakit saluran cerna tergolong 10 besar penyakit penyebab kematian didunia. Indonesia
menempati urutan ke 107 dalam jumlah kematian yang disebabkan oleh penyakit saluran cerna didunia tahun
2004, yaitu 39,3 jiwa per 100.000 jiwa (World Health Organization,2008). Setiap tahunnya, 1 dari 1000
penduduk dari segala usia didiagnosis ileus. Obstruksi usus sering disebut juga ileus obstruksi yang merupakan
kegawatan dalam bedah abdomen yang sering dijumpai. Ileus obstruksi merupakan 60-70% seluruh kasus
akut abdomen yang bukan apendiksitis akut (Sjamsulhidajat dan De Jong, 2008). Obstruksi ileus merupakan
kegawatan dalam bedah abdominal yang sering [Link] 20% pasien datang kerumah sakit datang
dengan keluhan nyeri abdomen karena obstruksi pada saluran cerna, 80% terjadi pada usus [Link]
ileus adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana 1 menghambat proses pencernaan secara normal
(Sjamsuhidayat, 2006).Insiden dari ileus obstruksi pada tahun 2011 diketahui mencapai 16% dari populasi
[Link] dari databerbagai Negara melaporkan terdapat variasi angka kejadian ileus obstruksi. Di
amerika serikat, insiden kejadian ileus obstruksi adalah sebesar 0,13%. Selain itu laporan data dari Nepal
tahun 2007 menyebutkan jumlah penderita ileus obstruksi dan paralitik dari tahun 2005-2006 adalah 1053
kasus (5,32%). (Mukherjee,2012 dalam Larayanthi,et al.,2012).Di Indonesia tercatat 7.059 kasus obstruksi
ileus paralitik dan obstruktif tanpa hernia yang dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan pada tahun 2004
(Departemen Kesehatan RI, 2010). Penyebab ileus obstruksi berkaitan pada kelompok usia yang terserang dan
letak obstruksi, 50% terjadi pada kelompok usia pertengahan dan tua akibat perlekatan oleh pembedahan
sebelumnya. Tumor ganas dan volvulus merupakan penyebab tersering obstruksi usus besar pada usia
pertengahan dan orang tua, kanker kolon merupakan penyebab dari 90% ileus obstruksi yang terjadi
(Kasminata, [Link], 2013). Penelitian Obaid J.K, (2011), di Malaysia menunjukkan bahwa dari 92 kasus obstruksi
usus didapatkan persentase penyebab obstruksi usus diantaranya, hernia eksternal sebesar 38%, adhesi
sebesar 25%, neoplasma sebesar 15,2%, volvulus sebesar 8,6%, intususepsi sebesar 5,4%, dan penyebab
lainnya sebesar 2,17%. Secara keseluruhan persentase kejadian obstruksi pada usus halus adalah 73,9%,
sedangkan pada obstruksi usus besar adalah 26,1%.3 Banyak proses patologis yang menyebabkan obstruksi
usus. 2 Kejadian ileus obstruksi sering didahului dengan munculnya gejala klinis pada system gastroinstestinal.
Tanda dan gejala yang biasa terjadi serta penting untuk dikenali pada pasien ileus obstruksi diantaranya
adalah nyeri abdomen yang bersifat kram, nausea, distensi abdomen, muntahempedu, konstipasi, singultus,
kenaikan suhu tubuh, tidak terdengarnya bising usus disebelah distal obstruksi serta penurunan berat badan
(Saputra, 2014). Pembedahan adalah suatu penanganan medis secara invasive yang dilakukan untuk
mendiagnosa atau mengobati penyakit, injuri, atau deformitas tubuh (Nainggolan, 2013). Berdasarkan data
yang diperoleh dari World Health Organization (2011) tercatat di tahun 2011 terdapat 140 jutapasien di
seluruh rumah sakit di dunia yang telah menjalankan operasi. Tindakan operasi di Indonesia pada tahun 2012
mencapai 1,2 juta jiwa. Salah satu penanganan pada pasien dengan permasalahan obstruksi ileus adalah
dengan pembedahan laparotomi, penyayatan pada dinding abdomen atau peritoneal (Fossum, 2002).Gangren
dan perforasi adalah komplikasi yang menunggu jika permasalahan semakin berat, maka pasien yang sudah di
diagnosa obstruksi ileus harus siap dilakukan tindakan pembedahan karena keterlambatan pembedahan
menyebabkan berbagai masalah pada organ cerna, diantaranya perforasi appendiks, peritonitis, pileflebitis,
dan bahkan kematian. Laparatomi merupakan prosedur pembedahan mayor dengan melakukan penyayatan
pada dinding abdomen. Obstruksi ileus dapat terjadi pada setiap usia,namun penyakit ini sering dijumpai pada
orang dewasa (Smeltzer, 2002).Proses insisi kulit pada prosedur operasi dapat menstimulasi 3 hipersensitivitas
Sistem Saraf Pusat (SSP) dan nyeri dirasakan setelah prosedur operasi selesai (Syamsuhidajat & Jong, 2010).
Nyeri post operasi merupakan reaksi kompleks pada jaringan yang terluka (Syamsuhidajat & Jong, 2010).
Menurut Internasional Associationfor study of Pain (IASP), nyeri adalah pengalaman perasaan
emosionalsensoris yang tidak menyenangkan akibat terjadinya kerusakan aktual maupun potensial atau
menggambarkan terjadinya kerusakan (Potter & Perry,2010). Nyeri merupakan salah satu pemicu yang dapat
meningkatkan level hormone stress seperti adrenokkotikotropin, kortisol, katekolamin dan interleukin dan
secara simultan dapat menurunkan pelepasan insulin dan fibrinolysis yang akan memperlambat proses
penyembuhan (Williams &Kentor,2008). Nyeri juga dapat menimbulkan respon fisik dan psikis. Respon fisik
meliputi keadaan umum,respon wajah dan perubahan tanda-tanda vital, sedangkan respon psikis akibat nyeri
dapat merangsang respon stress sehingga menggurangi system imun dalam peradangan dan penghambat
penyembuhan (Potter &Perry,2005). Strategi penatalaksanaan nyeri mencakup baik pengobatan farmakologi
maupun non [Link] ini diseleksi berdasarkan pada kebutuhan dan tujuan pasien secara
individu. Suatu intervensi akan berhasil bila dilakukan sebelum nyeri menjadi lebih parah dan keberhasilan
terbesar sering dicapai jika beberapa intervensi diterapkan secara simultan (Smelzer dan Bare,
2002).Penatalaksanaan nyeri secara nonfarmakologis antara lain menggunakan sentuhan afektif, sentuhan
terapeutik, akupresur, relaksasi dan teknik imajinasi, distraksi, hipnosis, kompres dingin atau kompres hangat,
stimulasi atau message 4 kutaneus, TENS (transcutaneous eletrical nervestimulation) dan relaksasi benson
(Gondo, 2011). Salah satu intervensi non farmakologis yang dilakukan oleh perawat untuk mengurangi nyeri
dengan relaksasi benson. Relaksasi bensonadalah salah satu cara untuk mengurangi nyeri pasca bedah
(Roykulcharoen, 2007). Relaksasi adalah sebuah keadaan dimana seseorang terbebas dari tekanan dan
kecemasan atau kembalinya keseimbangan setelah terjadi gangguan. Secara fisiologis, keadaan relaksasi
ditandai dengan penurunan kadar epinefrin dan non epinefrin dalam darah, penurunan frekuensi denyut
jantung (mencapai 24 kali per menit), penurunan tekanan darah, penurunan ketegangan otot, metabolisme
menurun, vasodilatasi dan peningkatan temperatur pada extermitas (Rahmayati, 2010). Relaksasi benson
merupakan pengembangan dari respon relaksasi yang dikembangan oleh Benson (2000), dimana relaksasi ini
merupakan gabungan antara relasasi dan keyakinan. Relaksasi Benson ini ada dua hal yang dilakukan untuk
menimbulkan respon relaksasi adalah dengan pengucapan kata atau grase yang berulang dan sikap pasif.
Pikiran lain atau gangguan keributan dapat saja terjadi, terapi benson menganjurkan untuk tidak melawan
gangguan tersebut namun hanya melanjutkan mengulang-ulang frase focus. Relaksasi diperlulkan
pengendoran fisik secara sengaja yang dalam relaksasi benson akan digabungkan dengan sikap pasrah
(Purwanto,2007). Relaksasi benson akan menghambat aktifitas saraf simpatis yang dapat menurunkan
konsumsi oksigen oleh tubuh dan selaanjutnya otot-otot tubuh menjadi relaks sehingga menimbulkan
perasaan tenang dan nyaman (Benson &Proctor,2000). Relaksasi 5 Benson ini dapat berguna untuk
menghilangkan nyeri, insomnia, atau kecemasan (Green &Setyawati, 2005). Hasil penelitian Datak, dkk (2008),
menyatakan bahwa relaksasi benson efektif untuk mengurangi nyeri pasca bedah. Relaksasi benson
dikembangkan dari metode respons relaksasi dengan melibatkan factor keyakinan (faith factor). Pasien
malakukan relaksasi dengan menggunakan kalimat atau kata yang sesuai dengan keyakinan responden
sehingga menghambat implus noxius pada system control descending (gate control theory) dan meningkatkan
kontrol terhadap nyeri. Hasil penelitian Rasuballa & Mulyadi,(2017), menyatakan bahwa hasil yang diperoleh
setelah dilakukan teknik relaksasi Benson, skala nyeri pada setiap responden yaitu sebagian besar berada
pada tingkat nyeri ringan (1-3) dengan jumlah 9 responden (56,2%). Hal ini menunjukkan terjadinya
penurunan skala nyeri yang dipertegas olehhasil nilai tengah (median) yang sebelumnya 6,50 menjadi 3,00
dan nilai rata-rata (mean) yang sebelumnya 6,25 menjadi 3,25 serta interpretasi yang berubah dari nyeri
sedang berubah menjadi nyeri [Link] penelitian yang dilakukan Lukman (2013,) yang berjudul pengaruh
teknik relaksasibenson terhadap intensitas nyeri pada pasien postpartum caesarea menegaskan bahwa
sebagian besar nyeri sebelum diberikan teknik relaksasi pada pasien berada pada tingkat nyeri hebat dengan
angka 5 yaitu 29 orang (74,36%) dari 39 responden. 6 Penelitian Yusliana (2015), yang berjudul efektivitas
relaksasi benson terhadap penurunan nyeri pada ibu post partum section caesarea dalam hasil penelitian
menunjukkan rata-rata nyeri postpartumsectio caesarea setelah diberikan intervensi pada kelompok
eksperimen adalah 2,86 dengan penurunan nyeri sebesar 1,53 dan kelompok kontrol adalah 3,76 dengan
penurunan nyeri sebesar 0,30 dari data tersebut menunjukkan penurunan nyeri pada kelompok eksperimen
yang lebih besar dibandingkan dengan kelompok kontrol. Uji t dependent pada kelompok eksperimen
menunjukkan nilai p value (0,000) < α (0,05) dan pada kelompok control menunjukkan nilai pvalue (0,082) > α
(0,05). Pada studi pendahuluan awal yang dilakukan di RR Bedah RSUP Dr. [Link] Padang. Didapatkan data
dari 5 pasien dengan masalah ileus obstruksi dilakukan tindakan laparatomi. Berdasarkan hasil wawancara
yangdilakukan pada 2 pasien yang dilakukan laparatomi di RR Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang didapatkan
bahwa pengalaman nyeri yang dirasakan pada awal pasien sadar tidak begitu merasakan nyeri. Namun setelah
beberapa jam setelahnya, nyeri dirasakan semakin meningkat dengan puncak nyeri pada 6-7 jam setelah
[Link]-rata nyeri pasien yaitu skala nyeri [Link] nyeri, pasien hanya melakukan teknik nafas dalam
yang diajarkan oleh perawat [Link] tetapi, teknik nafas dalam tidak begitu memberikan dampak besar
terhadap pengurangan nyeri pasien. Maka dari itu, diperlukan terapi relaksasi bensondalam menurunkan
nyeri pasien post operasi.

A. Pengertian Obstruksi usus atau ilieus adalah gangguan aliran normal isi usus sepanjang saluran usus (Price,
1997 : 502). Obstruksi usus atau illeus adalah obstruksi saluran cerna tinggi artinya disertai dengan pengeluaran banyak
aliran cairan dan elektrolit baik didalam lumen usus bagian oral dari obstruksi maupun oleh muntah (Syamsuhidayat,
1997 : 842) Obstruksi usus atau illeus adalah sumbatan yang terjadi pada aliran isi usus baik secara mekanis maupun
fungsional. Aliran ini dapat terjadi karena dua tipe proses : a).Mekanis : terjadi obstruksi mural dari tekanan pada
dinding usus. Contoh : intususepsi, perlengketan, tumor, hernia dan abses. b).Fungsional : muskulatur usus tidak mampu
mendorong isi sepanjang usus. Contoh : gangguan endokrin. (Smeltzer dan Suzzane, 2001 : 1121) 1 2 B. Etiologi Menurut
(Smeltzer dan Suzzane, 2001 : 1121) etiologi dari obstruksi usus atau illeus yaitu: 1. Perlengketan 2. Intususepsi yaitu
salah satu bagian usus menyusup kedalam bagian lain yang ada dibawahnya. 3. Volvulus yaitu usus memutar akibatnya
lumen usus tersumbat. 4. Hernia yaitu protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus. 5. Tumor C. Patofisiologi
Menurut Ester (2001 : 49) pathofisiologi dari obstruksi usus atau illeus adalah: Secara normal 7-8 cairan kaya elektrolit
disekresi oleh usus dan kebanyakan direabsorbsi, bila usus tersumbat, cairan ini sebagian tertahan dalam usus dan
sebagian dieliminasi melalui muntah, yang menyebabkan pengurangan besar volume darah sirkulasi. Mengakibatkan
hipotensi, syok hipovolemik dan penurunan aliran darah ginjal dan serebral. Pada awitan obstruksi, cairan dan udara
terkumpul pada bagian proksimal sisi yang bermasalah, menyebabkan distensi. Manifestasi terjadinya lebih cepat dan
lebih tegas pada blok usus halus karena usus halus lebih sempit dan secara normal lebih aktif, volume besar sekresi dari
usus halus menambah distensi, sekresi satu-satunya yang yang bermakna dari usus besar adalah mukus. 3 Distensi
menyebabkan peningkatan sementara pada peristaltik saat usus berusaha untuk mendorong material melalui area yang
tersumbat. Dalam beberapa jam peningkatan peristaltik dan usus memperlambat proses yang disebabkan oleh
obstruksi. Peningkatan tekanan dalam usus mengurangi absorbsinya, peningkatan retensi cairan masih tetap berlanjut
segera, tekanan intralumen aliran balik vena, yang meninkatkan permeabilitas kapiler dan memungkinkan plasma ekstra
arteri yang menyebabkan nekrosis dan peritonitis. 4 D. Pathway 5 E. Manifestasi Klinik Menurut Smeltzer dan Suzzane
(2001 : 1121) manifestasi klinik obstruksi usus atau illeus adalah 1. Gejala awal biasanya berupa nyeri kram yang terasa
seperti gelombang dan bersifat kolik. 2. Terjadi muntah fekal apabila ada obtruksi di Illeum. 3. Konstipasi absolute. F.
Pemeriksaan Penunjang Menurut Syamsuhidayat ( 1997 : 845 ) pemeriksaan penunjang dari obstruksi usus atau illeus
yaitu : Pemeriksaan rontgen dengan enteroklisis. Menggunakan cairan kontras encer berguna untuk menentukan
diagnosis sebab memberikan gambaran ke sepanjang usus halus. Enteroskopi. Yaitu meneropong usus dapat dilakukan
sebagai refleksi bagian ligament treiz, sampai permulaan yeyenum. sonogram Berguna untuk menentukan adanya ruang
yang mengandung cairan seperti kista, abses atau cairan bebas didalam rongga perut atau ruang yang berisi jaringan
padat. 6 G. Penatalaksanaan Menurut Engram ( 1999 : 243 ) penatalaksanaan obstruksi usus atau illeus adalah : Intubasi
nasogastrik dengan pengisap dan menggunakan selang salem sump atau selang usus panjang (selang cantor, selang
harris). Terapi intra vena dengan penggantian elektrolit. Tirah baring. 4. Analgetik. 5. Pembedahan seperti reseksi usus
(pengangkatan segmen yang sakit sekostomi temporer, untuk obstruksi yang disebabkan oleh faktor mekanis. H. Fokus
Pengkajian Menurut Doenges (1999 : 471) focus pengkajian dari obstruksi usus adalah: Aktifitas atau istirahat. Gejala :
kelemahan, kelelahan, malaise. Sirkulasi. Tanda : takikardi (proses inflamasi dan nyeri). Makanan dan cairan. Gejala :
anoreksia, mual, muntah, penurunan berat badan. Nyeri atau kenyamanan. Gejala : nyeri tekan dan abdomen atau
distensi.

Latar Belakang
Obstruksi usus kecil berperekat (ASBO) adalah keadaan darurat bedah yang umum, menyebabkan morbiditas
tinggi dan bahkan beberapa kematian. Adhesi yang menyebabkan gangguan usus seperti itu biasanya
merupakan jejak dari prosedur pembedahan perut sebelumnya. Makalah ini menyajikan versi revisi dari
pedoman Bologna untuk diagnosis berbasis bukti dan pengobatan ASBO. Kelompok kerja telah menambahkan
paragraf tentang pencegahan ASBO dan kelompok pasien khusus.

Metode
Panduan ini ditulis di bawah naungan Masyarakat Bedah Darurat Dunia oleh kelompok kerja ASBO. Pencarian
literatur sistematis dilakukan sebelum pembaruan pedoman untuk mengidentifikasi makalah baru yang relevan
tentang epidemiologi, diagnosis, dan pengobatan ASBO. Sastra dinilai secara kritis menurut metode
pengembangan pedoman berbasis bukti. Rekomendasi akhir disetujui oleh kelompok kerja, dengan
mempertimbangkan tingkat bukti kesimpulan.

Rekomendasi
Pembentukan adhesi dapat dikurangi dengan teknik bedah invasif minimal dan penggunaan penghalang adhesi.
Perawatan non-operatif efektif pada kebanyakan pasien dengan ASBO. Kontraindikasi untuk pengobatan non-
operatif termasuk peritonitis, pencekikan, dan iskemia. Ketika etiologi adhesif dari obstruksi tidak pasti, atau
ketika kontraindikasi untuk penatalaksanaan non-operatif mungkin ada, CT adalah teknik diagnostik pilihan.
Prinsip pengobatan nonoperatif adalah nihil per os, naso-lambung, atau dekompresi selang panjang, dan
suplementasi intravena dengan cairan dan elektrolit. Jika perawatan operatif diperlukan, pendekatan
laparoskopi mungkin bermanfaat untuk beberapa kasus ASBO sederhana.

Pasien yang lebih muda memiliki risiko seumur hidup yang lebih tinggi untuk ASBO berulang dan oleh karena
itu mungkin mendapat manfaat dari penerapan penghalang adhesi sebagai pencegahan primer dan sekunder.

Diskusi
Panduan ini menyajikan rekomendasi yang dapat digunakan oleh ahli bedah yang merawat pasien dengan
ASBO. Bukti ilmiah untuk beberapa aspek penatalaksanaan ASBO masih langka, khususnya aspek yang
berkaitan dengan kelompok pasien khusus. Hasil uji coba acak laparoskopi versus bedah terbuka untuk ASBO
sedang ditunggu.

Latar Belakang
Obstruksi usus kecil adhesif (ASBO) adalah salah satu penyebab utama kegawatdaruratan bedah dan khususnya
kegawatdaruratan bedah yang memerlukan operasi darurat [ 1 , 2 , 3 , 4 ]. Di Inggris, obstruksi usus halus
adalah indikasi 51% dari semua laparotomi darurat [ 2 ]. Scott dkk. melaporkan tujuh prosedur bedah darurat
yang menyumbang 80% dari semua rawat inap darurat bedah umum, morbiditas, kematian, dan pengeluaran
perawatan kesehatan di AS [ 3 ]. Obstruksi usus kecil adhesif adalah diagnosis yang paling umum untuk
prosedur 2 teratas (reseksi usus kecil) dan 5 teratas (adhesiolisis) [ 3]. Adhesi pasca operasi adalah penyebab
utama obstruksi usus halus, terhitung 60% kasus [ 1 ].

ASBO menyebabkan kerusakan yang cukup parah, mengakibatkan rata-rata 8 hari rawat inap dan angka
kematian di rumah sakit sebesar 3% per episode [ 5 , 6 , 7 , 8 ]. Antara 20 dan 30% pasien dengan obstruksi
usus halus berperekat memerlukan perawatan operatif [ 1 , 9 , 10 , 11 ]. Lama rawat inap dan morbiditas
tergantung pada kebutuhan intervensi bedah. Rata-rata rawat inap setelah perawatan bedah ASBO adalah 16
hari, dibandingkan dengan 5 hari setelah perawatan non-operasi [ 12 ]. Biaya terkait dalam sebuah penelitian di
Belanda pada tahun 2016 diperkirakan € 16.305 untuk pembedahan dan € 2227 untuk perawatan non-operatif
[ 12].

Meskipun obstruksi usus halus adhesif adalah kondisi umum, pencegahan dan pengobatan sering kali dicirikan
oleh preferensi pribadi ahli bedah daripada protokol standar berbasis bukti. Ada sejumlah besar bukti yang
saling bertentangan dan berkualitas rendah dalam publikasi mengenai pengobatan obstruksi usus halus
berperekat.

Oleh karena itu, kelompok kerja Masyarakat Bedah Darurat Dunia (WSES) di ASBO telah mengembangkan
pedoman berbasis bukti untuk mendukung pengambilan keputusan klinis dalam diagnosis dan pengelolaan
ASBO [ 11 , 13 ]. Dalam revisi pedoman ini, semua rekomendasi diperbarui sesuai dengan bukti terbaru yang
tersedia dari literatur medis. Lebih lanjut, kami telah memperkenalkan dua bagian baru: pencegahan ASBO dan
kelompok pasien khusus.
Metode
Pedoman tersebut ditulis di bawah naungan AMPL oleh kelompok kerja ASBO. Pencarian sistematis dari
database MEDLINE dan Embase dilakukan pada bulan Oktober 2016 menggunakan kata kunci yang relevan
untuk setiap bagian. Istilah yang relevan untuk setiap bagian dari pedoman ini dipetakan ke istilah MEDLINE
Medical Subjects Headings (MeSH), serta dicari sebagai item teks. Artikel yang menjelaskan uji coba
terkontrol secara acak dan tinjauan sistematis dicari dengan menggunakan filter metodologis dari Jaringan
Panduan Antar Perguruan Tinggi Skotlandia ( [Link]
[Link] ). Bibliografi artikel yang disertakan kemudian dicari untuk referensi relevan lainnya, dan para
ahli di bidang tersebut ditanyai apakah mereka menemukan laporan relevan yang hilang.

Penilaian kritis
Artikel yang dipilih untuk mendukung rekomendasi dinilai menggunakan tingkat bukti yang diterbitkan oleh
Pusat Kedokteran Berbasis Bukti dari Universitas Oxford ( [Link] ; Tabel  1 ). Artikel diklasifikasikan
menurut jenis artikel dan kualitas metodologisnya dinilai secara individual menggunakan metode GRADE
seperti yang diusulkan oleh kelompok kerja GRADE. Kelompok kerja tersebut telah mengembangkan
pendekatan yang umum, masuk akal, dan transparan untuk menilai kualitas bukti dan kekuatan rekomendasi
( [Link] utama yang menjadi dasar kesimpulan untuk setiap topik yang
relevan dinyatakan dengan kesimpulan, disertai dengan tingkat bukti (Tabel  2 ) [ 14 ,15 ].

Tabel 1 Klasifikasi bukti per artikel

Meja ukuran penuh

Tabel 2 Pemeringkatan kesimpulan dan rekomendasi menurut tingkat bukti dan kekuatan rekomendasi

Meja ukuran penuh

Kesimpulan dan rekomendasi dinilai berdasarkan tingkat bukti dari yang kuat ("ada bukti kuat untuk," tingkat
A) hingga lemah ("kami tidak bisa yakin," tingkat D). Rekomendasi dinilai sebagai rekomendasi kuat (level I)
atau rekomendasi lemah atau saran (level II). Rekomendasi dianggap sebagai rekomendasi yang kuat jika
terdapat cukup bukti (level A atau B) yang menunjukkan bahwa manfaat intervensi secara klinis dan jelas lebih
besar daripada kerugian intervensi. Sebuah pedoman konsep dikirim ke semua yang terlibat untuk komentar
dan persetujuan setelah konsensus internal dicapai antara anggota kelompok kerja. Amandemen dibuat
berdasarkan komentar ini, yang mengarah ke versi terakhir dari pedoman yang diperbarui ini.

Definisi
Adhesi peritoneal
Istilah "adhesi peritoneal" atau hanya "adhesi" didefinisikan sebagai jaringan fibrosa yang menghubungkan
permukaan atau organ di dalam rongga peritoneum yang biasanya terpisah. Adhesi tersebut adalah hasil dari
respon penyembuhan patologis dari peritoneum setelah cedera, yang bertentangan dengan perbaikan "ad
integrum" yang normal [ 16 ]. Bentuk adhesi khas setelah cedera peritoneal akibat operasi perut. Kondisi lain
yang dapat menyebabkan cedera peritoneal yang mengakibatkan pembentukan adhesi termasuk radioterapi,
endometriosis, peradangan, dan respons lokal terhadap tumor. Adhesi dari etiologi non-operatif seringkali
merupakan bagian dari patologi yang lebih kompleks yang dapat menyebabkan nyeri kronis dan komplikasi
sebagai akibat dari perlengketan dan mekanisme lainnya [ 17]. Penatalaksanaan komplikasi abdomen kronis
dengan adhesiolysis masih kontroversial [ 18 , 19 ]. Ruang lingkup pedoman ini terbatas pada diagnosis dan
manajemen obstruksi usus akut.

Perekat obstruksi usus halus

Obstruksi usus halus adalah keadaan darurat bedah di mana obstruksi usus halus menghalangi jalannya isi usus.
Obstruksi usus halus ditandai dengan nyeri perut, muntah, kembung, dan konstipasi. Adhesi adalah penyebab
tersering tunggal untuk obstruksi usus halus [ 1 , 20 ]. Etiologi nonadhesif dari obstruksi usus termasuk hernia
yang dipenjara, lesi obstruktif (ganas dan jinak), dan sejumlah penyebab obstruksi usus yang jarang terjadi
seperti bezoar, penyakit inflamasi usus, dan volvulus [ 21 , 22 , 23 , 24 , 25]. Konfirmasi pasti dari etiologi
adhesif pada obstruksi usus dilakukan selama perawatan operatif. Metode untuk mengkonfirmasi etiologi
adhesif dari obstruksi usus non-invasif termasuk riwayat episode obstruksi usus sebelumnya oleh adhesi atau
pengecualian penyebab lain dari obstruksi usus dengan pencitraan (sering CT scan).

Adhesiolysis
Adhesiolysis mengacu pada pelepasan adhesi baik dengan diseksi tumpul atau tajam selama operasi. Ini dapat
menjadi indikasi utama untuk operasi, seperti dalam operasi ulang untuk obstruksi usus halus yang disebabkan
oleh perlengketan. Adhesiolysis juga dilakukan selama operasi ulang untuk indikasi yang tidak berhubungan
dengan adhesi untuk mendapatkan akses yang memadai ke bidang operasi. Adhesiolysis yang rumit mengacu
pada kejadian cedera yang tidak disengaja saat melakukan adhesiolysis. Cedera selama adhesiolisis paling
sering terjadi pada usus. Cedera usus ini diklasifikasikan sebagai:

 Cedera seromuskuler: cedera pada peritoneum viseral (serosa) dan lapisan otot polos usus. Lumen usus
atau kebocoran isi usus tidak terlihat.

 Enterotomi: cedera ketebalan penuh pada usus. Lapisan mukosa atau lumen usus terlihat, atau mungkin
ada kebocoran isi usus.

 Perforasi terdiagnosis tertunda: cedera usus yang terjadi selama operasi yang awalnya tidak
dikenali. Biasanya, perut ditutup pada akhir prosedur dengan cedera usus masih di tempatnya,
menyebabkan kondisi pasien memburuk selama program pasca operasi.

Hasil
Epidemiologi
Risiko SBO paling tinggi setelah pembedahan kolorektal, onkologi ginekologi, atau pediatrik
[ 1 , 26 , 27 , 28 ]. Satu dari sepuluh pasien mengalami setidaknya satu episode SBO dalam 3 tahun setelah
kolektomi [ 7 ]. Operasi ulang untuk ASBO terjadi di antara 4,2 dan 12,6% pasien setelah pasien bedah anak,
dan 3,2% pasien kolorektal [ 1 , 29 ]. Kekambuhan ASBO juga sering terjadi; 12% dari pasien yang diobati
secara non-operatif diterima kembali dalam 1 tahun, meningkat menjadi 20% setelah 5 tahun. Risiko
kekambuhan sedikit lebih rendah setelah perawatan operatif: 8% setelah 1 tahun dan 16% setelah 5 tahun [ 30 ].

Klasifikasi adhesi
Klasifikasi adhesi yang paling sering digunakan dalam bedah umum adalah skor adhesi menurut Zühlke et al.
(Tabel  3 ) [ 31 ]. Skor tersebut didasarkan pada keuletan dan beberapa aspek morfologi dari adhesi.
Keunggulan skor ini adalah mudah digunakan dan klasifikasinya cukup jelas bagi sebagian besar ahli bedah dan
ginekolog. Kelemahan utama dari skor ini adalah bahwa skor ini tidak mengukur luasnya adhesi dan bahwa
keuletan adhesi dapat bervariasi antara berbagai bagian perut. Sistem penilaian yang paling banyak digunakan
dalam bedah ginekologi adalah skor American Fertility Society (AFS) [ 32]. Skor dirancang untuk menilai
adhesi di panggul kecil. Adhesi dinilai untuk perluasan dan keparahan di empat tempat: ovarium kanan, tuba
kanan, ovarium kiri, dan tuba kiri. Skor untuk sisi kanan dan kiri dijumlahkan, dan skor AFS akhir adalah skor
untuk sisi dengan skor penjumlahan terendah sambil membuang skor untuk sisi lain. Dengan demikian, pasien
dengan skor AFS 0 masih dapat mengalami perlengketan. Kritik lebih lanjut untuk skor ini termasuk
reproduktifitas antar-pengamat yang relatif rendah [ 33 ]. AFS yang dimodifikasi karena itu mendapatkan
popularitas dalam studi yang lebih baru [ 34 ].

Tabel 3 Klasifikasi adhesi menurut Zühlke et al.

Meja ukuran penuh

Skor yang baru-baru ini diperkenalkan oleh kelompok kerja ASBO adalah indeks adhesi peritoneal (PAI), yang
mengukur keuletan pada skala 1-3 di 10 lokasi yang telah ditentukan, untuk mengintegrasikan keuletan dan
tingkat adhesi dalam satu skor (Gbr.  1 ) [ 35 ]. Skor ini adalah satu-satunya skor yang telah divalidasi menjadi
prognostik untuk pemulihan setelah operasi untuk ASBO dan risiko cedera selama adhesiolisis [ 36 ]. Batasan
untuk semua skor adhesi ini adalah bahwa skor tersebut hanya berlaku untuk kasus operasi karena memerlukan
penilaian operasi. Lebih lanjut, tidak satupun dari mereka yang telah divalidasi untuk berkorelasi dengan risiko
jangka panjang untuk (kambuhnya) komplikasi terkait adhesi.

Gambar 1

Indeks adhesi peritoneal. Direproduksi dengan izin dari [ 35 ]

Gambar ukuran penuh

Jenis klasifikasi yang berbeda di bidang ASBO adalah stratifikasi risiko yang memprediksi perlunya
pembedahan. Zielinski melaporkan tiga tanda radiologis dan klinis yang berkorelasi dengan kebutuhan untuk
eksplorasi bedah: edema mesenterika, tidak adanya tanda feses usus halus, dan obstipasi. Skor tersebut
divalidasi dalam 100 kasus ASBO dan memprediksi risiko dengan indeks kesesuaian 0,77 [ 37 ]. Model yang
lebih akurat dilaporkan oleh Baghdadi et al. Skor ini terdiri dari temuan radiologi, kriteria sepsis, dan indeks
komorbiditas. Meskipun skor tersebut agak rumit untuk dinilai, namun berkorelasi dengan area di bawah kurva
0,80 dalam studi validasi dari 351 kasus [ 38 ].

Pencegahan
Teknik bedah
Prinsip utama pencegahan adhesi dan komplikasi terkait adalah meminimalkan trauma bedah dan penggunaan
adjuvan untuk mengurangi pembentukan adhesi. Laparoskopi sering dipercaya dapat mengurangi pembentukan
adhesi dan risiko ASBO. Dalam tinjauan sistematis studi kohort, kejadian operasi ulang untuk ASBO adalah 1,4
(95% CI 1,0-1,8%) setelah laparoskopi dan 3,8% (95% CI 3,1-4,4%) setelah operasi terbuka. Namun, terdapat
perbedaan baik dalam jenis dan indikasi pembedahan [ 1]. Dalam meta-analisis SBO baru-baru ini setelah
operasi kolorektal, kejadian ASBO setelah operasi laparoskopi agak lebih rendah dibandingkan setelah
prosedur kolorektal terbuka (OR 0,62, 95% CI 0,54 hingga 0,72). Namun, tidak ada perbedaan signifikan yang
ditemukan dalam tiga uji coba acak yang termasuk dalam ulasan ini (OR 0,50, 95% CI 0,20 hingga 1,2) [ 39 ].
Singkatnya, ada beberapa bukti bahwa kejadian ASBO lebih rendah setelah laparoskopi. Namun, efeknya
tampak sederhana saat mengoreksi jenis dan indikasi pembedahan. Oleh karena itu, melakukan pembedahan
(kolorektal) dengan laparoskopi bukanlah solusi lengkap untuk mencegah SBO adhesif.

Banyak aspek lain dari teknik pembedahan telah dikaitkan dengan pembentukan adhesi, meskipun hanya ada
sedikit atau tidak ada data epidemiologi mengenai dampaknya terhadap kejadian ASBO. Namun demikian,
sejumlah faktor risiko penting untuk pembentukan adhesi yang memburuk perlu dipertimbangkan. Salah satu
faktor risiko yang paling penting adalah reaksi benda asing, misalnya seperti yang terlihat dengan sarung tangan
bertepung tepung, dan jaring yang digunakan untuk rekonstruksi dinding perut [ 40 , 41 ]. Pilihan perangkat
energi juga dapat memengaruhi pembentukan adhesi. Cedera peritoneal lebih rendah pada elektrokauter bipolar
dan perangkat ultrasonik dibandingkan dengan elektrokauter monopolar [ 42 , 43]. Data hewan menunjukkan
bahwa aplikasi antibiotik sistemik dan intraperitoneal, dan metronidazol khususnya, dapat mengurangi
pembentukan adhesi dalam kondisi septik [ 44 , 45 ].

Hambatan adhesi
Hambatan adhesi adalah bahan pembantu untuk pemberian peritoneal yang secara efektif dapat mengurangi
pembentukan adhesi. Hambatan adhesi diproduksi dalam beberapa bentuk: membran padat, gel, dan cairan.
Konsep di balik penghalang adalah bahwa mereka tidak secara aktif mengganggu peradangan dan
penyembuhan luka. Sebaliknya, mereka bertindak sebagai spacer yang memisahkan permukaan peritoneum
yang terluka, memungkinkan permukaan ini untuk sembuh tanpa membentuk ikatan fibrinous yang akhirnya
menyebabkan adhesi. Untuk menyelesaikan tugas ini, penghalang semacam itu idealnya harus melekat pada
sistem kekebalan manusia dan perlahan-lahan dapat terurai.

Ada bukti moderat bahwa penghalang adhesi karboksimetilselulosa hialuronat dapat mengurangi kejadian
operasi ulang untuk ASBO dalam operasi kolorektal. Dalam tiga percobaan yang melibatkan 1132 pasien yang
menjalani operasi kolorektal, karboksimetilselulosa hialuronat mengurangi kejadian operasi ulang untuk
obstruksi usus kecil adhesif (RR 0,49, 95% CI 0,28-0,88) [ 46 , 47 , 48 ]. Penggunaan penghalang tersebut
tampaknya hemat biaya dalam bedah kolorektal terbuka [ 49 ]. Gambaran umum tentang penghalang adhesi
yang umum digunakan dan kemanjurannya dapat dilihat pada Tabel  4 .

Tabel 4 Gambaran umum hambatan adhesi yang paling umum diterapkan dan dampaknya terhadap
pembentukan adhesi dan kejadian ASBO

Meja ukuran penuh

Pencegahan sekunder
Hambatan adhesi mungkin juga berguna untuk mencegah kekambuhan setelah perawatan bedah ASBO. Satu
percobaan acak dengan penghalang adhesi termasuk pasien yang menjalani operasi ASBO [ 20 ]. Dalam
percobaan ini, pasien diacak ke penghalang adhesi icodextrin 4% cair atau perawatan operasi standar tanpa
penghalang adhesi. Tingkat kekambuhan ASBO adalah 2,19% (2/91) pada kelompok icodextrin versus 11,11%
(10/90) pada kelompok kontrol setelah rata-rata periode tindak lanjut 41,4 bulan ( p  <0,05) [ 20]. Dalam
percobaan ini, penghalang diterapkan pada pasien yang dirawat karena ASBO dengan laparotomi. Namun,
penghalang adhesi icodextrin 4% juga dapat diberikan dalam operasi laparoskopi. Percobaan lain dengan
icodextrin sebagai penghalang adhesi menunjukkan bahwa itu sebenarnya mungkin bukan penghalang paling
kuat untuk mencegah reformasi adhesi, yang biasanya lebih menantang daripada pencegahan adhesi de novo
[ 50 ]. Mendukung penggunaan icodextrin adalah biayanya yang rendah dan catatan keamanan yang baik
[ 51 ]. Dari hasil uji coba lain, kami menyarankan bahwa karboksimetilselulosa hialuronat mungkin lebih
manjur, tetapi penghalang ini kurang praktis dalam operasi laparoskopi [ 46 , 47 , 48 , 52 ].

Pendekatan ke pasien dengan ASBO

Algoritma untuk pendekatan diagnostik dan terapeutik pada pasien dengan ASBO disajikan pada
Gambar  2 . Diagnosis awal ASBO adalah yang paling penting. Kegagalan untuk mendiagnosis atau memiliki
diagnosis tertunda mewakili 70% dari klaim malpraktek di ASBO [ 53 , 54 ].
Tujuan utama dalam evaluasi awal pasien yang diduga obstruksi usus halus adhesif adalah:

 Membedakan antara obstruksi usus halus berperekat dan penyebab obstruksi usus lainnya

 Menilai kebutuhan eksplorasi bedah yang mendesak

 Mengidentifikasi dan mencegah komplikasi dari obstruksi usus

Pengambilan riwayat dan pemeriksaan fisik

Anamnesis pada pasien yang dicurigai ASBO mencakup penilaian penyebab potensial obstruksi usus (operasi
sebelumnya, radioterapi) dan status gizi. Tanda-tanda dehidrasi juga harus dinilai. Secara tradisional, ASBO
didiagnosis secara klinis pada pasien dengan nyeri perut kolik intermiten, kembung, dan mual (dengan atau
tanpa muntah), dengan atau tanpa tinja. Meskipun diagnosis obstruksi usus halus cukup pasti pada pasien yang
memiliki semua gejala ini, ada beberapa kesulitan khusus yang dapat menyebabkan keterlambatan atau
kesalahan diagnosis obstruksi usus pada presentasi awal. Pada pasien dengan obstruksi tidak lengkap, diare
encer dapat muncul. Adanya diare encer dapat menyebabkan episode ASBO disalahartikan sebagai gastro-
[Link] mungkin juga muncul pada pasien dengan obstruksi yang relatif tinggi yang dirawat lebih
awal setelah timbulnya gejala. Selain itu, tidak semua gejala ini dapat muncul, terutama pada manula yang
nyeri sering kurang menonjol [55 , 56 ].

Selama pemeriksaan fisik, tanda-tanda peritonitis yang mungkin menunjukkan strangulasi atau iskemia harus
dievaluasi. Pertimbangan diagnostik diferensial yang dapat dinilai selama pemeriksaan fisik termasuk adanya
hernia dinding perut atau selangkangan. Evaluasi ASBO dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik memiliki
sensitivitas yang rendah untuk mendeteksi strangulasi usus dan iskemia. Sensitivitas pemeriksaan fisik untuk
mendeteksi pencekikan hanya 48%, bahkan di tangan yang berpengalaman [ 57 ].

Tes laboratorium
Pemeriksaan laboratorium minimal meliputi hitung darah, laktat, elektrolit, CRP, dan BUN / kreatinin. Nilai
laboratorium yang mungkin menunjukkan peritonitis adalah CRP> 75 dan jumlah sel darah putih> 10.000 /
mm 3 , meskipun sensitivitas dan spesifisitas tes ini relatif rendah [ 6 , 57 , 58 ]. Elektrolit sering terganggu pada
pasien dengan obstruksi usus besar; khususnya, nilai kalium yang rendah sering ditemukan dan perlu
dikoreksi. BUN / kreatinin perlu dinilai karena pasien ASBO sering mengalami dehidrasi yang dapat
menyebabkan cedera ginjal akut.
Studi pencitraan
Sinar-X polos
Nilai foto polos yang melengkapi pemeriksaan fisik terbatas. Pada obstruksi tingkat tinggi, tiga serangkai
tingkat cairan udara, distensi loop usus halus, dan tidak adanya gas di usus besar merupakan patognomonik
untuk obstruksi usus halus, tetapi keseluruhan sensitivitas dan spesifisitas foto polos x-ray rendah (sensitivitas
kira-kira 70%) [ 59 , 60 ]. Pneumoperitoneum volume besar akibat perforasi usus di ASBO juga dapat dideteksi
pada foto polos, sebaiknya dengan foto toraks tegak. Rontgen polos, bagaimanapun, tidak mendeteksi tanda-
tanda awal peritonitis atau pencekikan [ 59 , 60 , 61]. Lebih lanjut, foto polos abdomen tidak memberikan
informasi anatomis yang membantu membedakan berbagai penyebab obstruksi usus.

Studi kontras yang larut dalam air

Beberapa tinjauan sistematis dan meta-analisis telah menetapkan kegunaan agen kontras yang larut dalam air
dalam pemeriksaan diagnostik ASBO [ 62 , 63 , 64 ]. Jika kontras belum mencapai usus besar pada foto rontgen
abdomen yang diambil 24 jam setelah pemberian kontras, hal ini sangat mengindikasikan kegagalan
penatalaksanaan nonoperatif. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan agen kontras yang
larut dalam air secara akurat memprediksi kebutuhan untuk operasi dan mengurangi rawat inap di rumah sakit
[ 62 , 63 ]. Beberapa penulis juga menyarankan bahwa studi kontras yang larut dalam air mengurangi
kebutuhan untuk operasi, yang dikaitkan dengan peran terapeutik aktif dari kontras [ 62 , 63 ].

Pemindaian CT
CT scan heliks saat ini tidak hanya memiliki karakteristik tes yang baik untuk mendiagnosis obstruksi usus
halus tetapi juga memiliki akurasi sekitar 90% dalam memprediksi pencekikan dan kebutuhan untuk
pembedahan segera [ 37 , 60 , 65 , 66 , 67 , 68 ]. Nilai diagnostik CT scan dapat ditingkatkan dengan
penggunaan kontrak yang larut dalam air. Seperti pada studi kontras yang larut dalam air, kemajuan kontras
dapat dievaluasi dengan sinar-X pada 24 jam setelah CT scan.

Meskipun adhesi tidak langsung terlihat bahkan pada CT scan, CT scan dapat membedakan secara akurat
berbagai penyebab obstruksi usus dengan menyingkirkan penyebab lain. Oleh karena itu, kelompok kerja
menganggap CT scan sebagai teknik pencitraan yang disukai jika ada keraguan tentang diagnosis ASBO, dan
untuk menilai perlunya pembedahan segera.

CT scan harus membantu membedakan antara obstruksi usus lengkap dan membantu memfasilitasi keputusan
untuk uji coba manajemen non-operatif versus keputusan untuk melanjutkan operasi. Mungkin juga membantu
untuk menentukan lokasi obstruksi (misalnya tinggi di jejunum atau jauh di dalam panggul). Tanda loop
tertutup, iskemia usus, dan cairan bebas adalah tanda yang menunjukkan perlunya pembedahan tanpa
penundaan. Selain itu, skor radiologis dan klinis dapat digunakan untuk memprediksi kebutuhan pembedahan
seperti yang dijelaskan di atas [ 37 , 38 ].

Ultrasonografi dan MRI

Meskipun kelompok kerja menganggap CT scan sebagai teknik yang disukai untuk diagnosis ASBO, USG dan
MRI mungkin berguna dalam situasi tertentu. Ultrasonografi bergantung pada operator tetapi di tangan yang
berpengalaman dapat memberikan lebih banyak informasi daripada sinar-X biasa, dan juga tersedia di sebagian
besar lingkungan berpenghasilan rendah. Selain distensi loop usus, ultrasonografi memungkinkan deteksi cairan
bebas (yang mungkin menunjukkan perlunya pembedahan segera) dan penilaian derajat syok pada pasien
dehidrasi [ 61 , 69 ]. Ultrasonografi juga dapat bermanfaat dalam situasi di mana paparan radiasi tidak
diinginkan, seperti pada pasien hamil. Dalam kasus ini, USG mungkin dilengkapi dengan MRI untuk informasi
anatomis lebih lanjut jika diagnosis obstruksi usus dipastikan [70 ].

Diagnosis: ringkasan
Rekomendasi dapat dilihat pada Tabel  5 . Singkatnya, CT scan dengan kontras yang larut dalam air oral adalah
teknik pencitraan yang disukai dalam evaluasi awal. Kemajuan kontras harus dipantau setelah 24 jam
perawatan non-operatif dengan sinar-X. Jika diagnosis ASBO pasti (misalnya, karena penyebab lain telah
disingkirkan dengan pencitraan baru-baru ini), dan tidak ada tanda-tanda bahwa pembedahan segera mungkin
diperlukan, hanya studi kontras yang larut dalam air dianggap cukup. Ultrasonografi dan MRI dapat berguna
dalam situasi tertentu, seperti kehamilan atau (di negara berpenghasilan rendah) ketika CT scan tidak tersedia.

Tabel 5 Ikhtisar kesimpulan dan rekomendasi

Meja ukuran penuh

Pengelolaan
Pengambilan keputusan awal
Manajemen non-operatif harus selalu dicoba pada pasien dengan obstruksi usus halus berperekat, kecuali ada
tanda-tanda peritonitis, pencekikan, atau iskemia usus [ 71 ]. Meskipun risiko kekambuhan sedikit lebih rendah
setelah perawatan operatif, ini bukan alasan untuk memilih pendekatan bedah primer. Morbiditas dari
eksplorasi bedah darurat tinggi; ada risiko yang cukup besar untuk cedera usus, dan perawatan bedah dapat
secara signifikan mengurangi kualitas hidup pasca operasi [ 1 , 72 , 73 , 74 ].

Manajemen non-operatif
Landasan manajemen non-operatif adalah nihil dan dekompresi menggunakan selang naso-lambung atau selang
usus panjang. Manajemen non-operatif efektif pada sekitar 70-90% pasien dengan ASBO [ 1 , 75 , 76 ]. Ada
beberapa perdebatan dalam literatur tentang penggunaan saluran usus panjang atau saluran naso-lambung.
Dalam percobaan yang lebih lama, tidak ada perbedaan signifikan dalam tingkat kegagalan yang ditemukan
antara saluran naso-lambung dan saluran usus panjang [ 77]. Dalam uji coba yang lebih baru, 186 pasien diacak
antara tabung panjang trilumen yang baru dirancang dan tabung naso-lambung. Tabung panjang tampak lebih
efektif dalam percobaan ini dengan tingkat kegagalan 10,4% pada kelompok ini dibandingkan dengan 53,3%
pada kelompok tabung naso-lambung [ 78 ]. Hasil dari uji coba ini harus diinterpretasikan dengan hati-hati,
karena tingkat kegagalan kompresi selang naso-lambung jauh lebih tinggi daripada yang diharapkan dari
literatur lain. Selain itu, kekurangan dari tabung trilumen adalah perlunya penempatan endoskopi.
Penatalaksanaan non-operatif selanjutnya harus mencakup resusitasi cairan, koreksi gangguan elektrolit,
dukungan nutrisi, dan pencegahan aspirasi.

Jangka waktu di mana manajemen non-operatif dapat dicoba masih diperdebatkan. Beberapa seri retrospektif
dan database telah menunjukkan bahwa penundaan operasi meningkatkan morbiditas dan mortalitas
[ 30 , 71 , 79 , 80 ]. Tidak ada bukti untuk durasi optimal pengobatan non-operatif, tetapi sebagian besar penulis
dan panel menganggap periode 72 jam aman dan sesuai [ 11 , 58 , 76 , 79 , 80]. Melanjutkan pengobatan non-
operatif selama lebih dari 72 jam dalam kasus dengan keluaran tinggi yang persisten dari tabung dekompresi,
tetapi tidak ada tanda-tanda kemunduran klinis, bagaimanapun, tetap menjadi bahan perdebatan. Komplikasi
medis yang umum pada pasien obstruksi usus halus adalah dehidrasi dengan cedera ginjal, gangguan elektrolit,
malnutrisi, dan aspirasi.

Penatalaksanaan non-operatif: ringkasan

Panel merekomendasikan uji coba manajemen non-operatif pada semua pasien dengan ASBO, kecuali ada
tanda-tanda peritonitis, pencekikan, atau iskemia usus. Tidak ada bukti untuk durasi optimal non-operasi, tetapi
sebagian besar penulis dan panel menganggap periode 72 jam aman dan sesuai. Rekomendasi lebih lanjut dapat
dilihat pada Tabel  5 .

Perawatan operatif
Secara historis, eksplorasi abdomen melalui laparotomi telah menjadi pengobatan standar untuk obstruksi usus
halus berperekat. Namun, dalam beberapa tahun terakhir, operasi laparoskopi untuk ASBO telah diperkenalkan.
Manfaat potensial dari laparoskopi termasuk pembentukan (re) adhesi yang kurang luas, kembalinya gerakan
usus lebih awal, berkurangnya nyeri pasca operasi, dan lama rawat yang lebih pendek [ 81 , 82 , 83 ]. Dalam
tinjauan sistematis baru-baru ini dan meta-analisis dari 14 studi non-acak, adhesiolisis laparoskopi mengurangi
risiko morbiditas, mortalitas di rumah sakit, dan infeksi bedah [ 84]. Namun, tampaknya juga ada bias seleksi
yang kuat dalam seri ini yang mengalokasikan sebagian besar kasus yang kurang parah untuk laparoskopi.
Dalam kuesioner di antara ahli bedah, 60% dari responden dilaporkan telah melakukan adhesiolisis laparoskopi
untuk ASBO dalam praktik mereka, tetapi setengah dari mereka dalam kurang dari 15% kasus [ 11 ].

Meskipun laparoskopi mungkin memberikan beberapa manfaat bagi beberapa pasien untuk ASBO, ahli bedah
harus dengan hati-hati memilih kandidat untuk pengobatan laparoskopi. Laparoskopi di perut dengan loop usus
yang sangat buncit dan beberapa adhesi kompleks dapat meningkatkan risiko komplikasi yang parah seperti
enterotomi dan keterlambatan diagnosis perforasi [ 85 , 86 ]. Memang, beberapa penulis telah melaporkan
cedera usus pada 6,3 sampai 26,9% pasien yang diobati dengan adhesiolisis laparoskopi untuk ASBO
[ 87 , 88 , 89 ]. Dalam studi berbasis populasi baru-baru ini, reseksi usus secara signifikan lebih sering terjadi
pada operasi laparoskopi. Insiden reseksi usus adalah 53,5 versus 43,4% pada prosedur laparoskopi versus
terbuka [ 90]. Farinella dkk. melaporkan bahwa prediktor untuk pengobatan laparoskopi ASBO yang berhasil
adalah sebagai berikut: ≤ 2 laparotomi dalam sejarah, apendektomi sebagai operasi dalam sejarah, tidak ada
sayatan laparotomi median sebelumnya, dan pita perekat tunggal [ 91 ]. Adhesiolysis laparoskopi juga
tampaknya lebih sulit pada pasien yang sebelumnya telah dirawat dengan radioterapi [ 92 ].

Bukti yang lebih meyakinkan tentang peran laparoskopi dalam pembedahan ASBO berasal dari uji coba acak
yang sedang berlangsung dan masih ditunggu [ 93 ]. Dalam uji coba ini, kriteria inklusi dan eksklusi yang ketat
telah digunakan untuk memilih kandidat di mana diharapkan perlekatan pita tunggal yang sederhana.

Manajemen operatif: ringkasan

Operasi laparoskopi telah diperkenalkan dalam beberapa tahun terakhir dan mungkin menurunkan morbiditas
pada subkelompok pasien yang menjalani operasi untuk ASBO. Risiko cedera usus tampaknya lebih tinggi
pada operasi laparoskopi untuk ASBO. Oleh karena itu, pemilihan pasien yang cermat untuk operasi
laparoskopi diperlukan. Rekomendasi lebih lanjut dapat dilihat pada Tabel  5 .

Kelompok pasien khusus

Pasien muda
Risiko komplikasi terkait adhesi berlangsung seumur hidup. Meskipun sebagian besar gangguan usus halus
akan terjadi dalam 2 tahun pertama setelah operasi, kasus baru terus berkembang beberapa tahun setelah operasi
primer [ 1 , 30 , 72 , 94 , 95 ]. Juga, risiko membutuhkan operasi ulang di masa depan untuk penyebab yang
tidak terkait lebih tinggi pada pasien yang lebih muda [ 96 ]. Pasien anak-anak, yang berada pada usia paling
muda, memiliki risiko tinggi untuk komplikasi terkait adhesi [ 1 ]. Dalam kohort baru-baru ini pasien yang
menjalani operasi pada usia anak-anak, kejadian obstruksi usus halus adhesif adalah 12,6% setelah rata-rata
tindak lanjut 14,7 tahun [ 29 ].

Oleh karena itu, pasien muda mungkin memiliki manfaat seumur hidup tertinggi dari pencegahan adhesi
[ 49 ]. Tidak ada uji coba dengan hambatan adhesi yang telah dilakukan dalam operasi pediatrik, tetapi
penelitian kohort terbaru pada pasien anak-anak menunjukkan penurunan ASBO yang signifikan dengan
penggunaan penghalang adhesi karboksimetilselulosa hialuronat [ 97 ]. Setelah tindak lanjut selama 24 bulan,
2,0% pasien anak-anak yang dioperasi dengan penghalang adhesi dibandingkan 4,5% pasien yang dioperasi
tanpa penghalang adhesi mengembangkan ASBO.

Pasien lansia
Pada pasien usia lanjut, pertimbangan kualitas hidup sangat penting dalam pengambilan keputusan. Pasien
dengan indeks kerapuhan tinggi memiliki pemulihan yang lama setelah prosedur pembedahan dan mungkin
tidak dapat kembali ke keadaan fungsional dan kualitas hidup mereka sebelumnya [ 98 , 99 ].

Prinsip pengobatan untuk obstruksi usus halus berperekat dapat mengganggu komorbiditas dan pengobatan
pada pasien lanjut usia. Terdapat kekurangan penelitian yang mencolok tentang konsekuensi dari penghentian
atau penahanan obat-obatan oral ketika pasien diletakkan di nol per os untuk pengobatan non-operatif obstruksi
usus halus. Sebuah kohort baru-baru ini menunjukkan bahwa pasien dengan diabetes mungkin memerlukan
intervensi lebih dini meskipun tingkat buktinya agak rendah. Pasien dengan diabetes terbukti menderita 7,5%
insiden cedera ginjal akut dan 4,8% insiden infark miokard jika operasi ditunda lebih dari 24 jam
[ 100]. Insiden komplikasi ini secara signifikan lebih tinggi jika dibandingkan dengan pasien diabetes yang
dioperasi dalam waktu 24 jam dan pasien non-diabetes dengan penundaan operasi.

Kehamilan
Obstruksi usus halus pada kehamilan sangat jarang tetapi merupakan tantangan klinis yang penting dengan
risiko kematian janin yang signifikan. Dalam review terbaru, 46 kasus obstruksi usus selama kehamilan
ditemukan dalam literatur dari rangkaian kasus dan laporan kasus [ 101]. Sekitar setengah dari kasus dikaitkan
dengan perlengketan, paling sering dari operasi perut sebelumnya. Studi pencitraan yang dilakukan untuk
mendiagnosis SBO dalam laporan kasus termasuk USG pada sepuluh kasus (83%), rontgen perut pada empat
pasien (33%), MRI pada empat pasien (33%), dan CT scan pada tiga pasien (25 %). Menariknya, tingkat
kegagalan pengobatan non-operatif pada pasien hamil dengan ASBO tinggi. Sebanyak 23 kasus ASBO
dilaporkan, 17 di antaranya manajemen awal dengan uji coba non-operatif. Pengobatan non-operatif gagal
dalam 16 kasus (94%). Risiko kematian janin 17% ( n  = 8) dan risiko kematian ibu 2% ( n  = 1).

Kesimpulan
Kesimpulan dan rekomendasi dari pedoman ini telah dirangkum dalam Tabel  5 . ASBO adalah keadaan darurat
bedah yang umum, menyebabkan morbiditas tinggi dan bahkan beberapa mortalitas. Ahli bedah harus
menyadari bahwa perlengketan yang menyebabkan gangguan usus seperti itu biasanya merupakan jejak dari
prosedur atau penyakit bedah perut sebelumnya. Bagian dari pembentukan adhesi dapat dicegah dengan
penerapan teknik bedah invasif minimal dan penggunaan penghalang adhesi. Sebagian besar kasus ASBO dapat
diobati secara non-operatif. Jika perawatan operatif diperlukan, pendekatan laparoskopi mungkin bermanfaat
untuk kasus sederhana. Namun, ada risiko yang cukup besar untuk konversi ke laparotomi terbuka dan harus
berhati-hati agar tidak menyebabkan cedera usus.