LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
KEMETERIAN KESEHATAN Lembar ke :
REPUBLIK INDONESIA Kode No. :
Nomor. : TU.01.04/ I / /2020
DIREKTORAT JENDERAL
KESEHATAN MASYARAKAT
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas NIP.
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C
4 Maksud Perjalanan Dinas
Pelaksanaan Studi Kualitas Air Minum Rumah Tangga
(IKL dan Pengambilan Sampel Air Minum)
5 Alat angkutan yang dipergunakan
6 a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
7 a. Lamanya perjalanan dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c.
baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Direktorat Kesehatan Lingkungan
b. Akun b. 5834.504.001.051.C.524111
10 Keterangan lain-lain ST No. KL.01.04/1/ /2020
Tanggal 2020
*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen,
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
dr. Lora Agustina, MKM
NIP. 198108012010122002
I Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
III. Tiba di. : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
IV. Tiba di. : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :
( ........................................................... ) ( ........................................................... )
NIP. NIP.
V. Tiba di. : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
( ........................................................... ) ( ........................................................... )
NIP. NIP.
VI. Tiba di. : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, MKM
NIP. 198108012010122002 NIP. 198108012010122002
VII. Catatan lain-lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaan.