KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
SURAT PERINTAH MEMERIKSA SAKSI/TERSANGKA *)DIKEDIAMAN
No. Pol. : S. Pg / / / 2002 / Serse
PERTIMBANGAN : Untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan tindak pidana,
karena Saksi / Tersangka *) yang dipanggil tidak dapat memenuhi
panggilan dengan alasan yang patut dan wajar, perlu dilaksanakan
pemeriksaan yang bersangkutan dikediamannya, maka perlu dikeluarkan
Surat Perintah ini.
DA SAR : 1. Pasal 7 ayat (1) hurup g, Pasal 11, pasal 113 KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup f Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan Polisi No. Pol. : LP / K / / 2002 /Polres, tanggal
……………2002.
4. Surat panggilan No. Pol. : Spg / / / 2002 Polres, tanggal
……………..2002.
DIPERINTAHKAN
KEPADA :Penyidik / Penyidik Pembantu / Penyelidik :
1. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
2. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
3. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
UNTUK :1. Melakukan pemeriksaan terhadap saksi / tersangka *
Nama : ……………………….
Umur : ……………………….
Jenis kelamin : ……………………….
Pekerjaan : ……………………….
Kewarganegaraan : ……………………….
Dikediaman saksi / tersangka *) yang bersangkutan, yang berada
di……………………..
……………………………………………………………………
……
………………………………………………….
……………………………………………………………………
…….
2. Segera melaporkan pelaksanaannya dengan membuat Berita
Acara Pemeriksaan Saksi / Tersangka. *)
Dikeluarkan Di : ……………………..
Pada tanggal : .…………………….
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
Yang menerima perintah, PENYIDIK
…. ……………………… …….……………………..
Pangkat …….. Nrp…….. Pangkat…….. Nrp………