PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECAMATAN RENGEL
DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Telp ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371
S URAT KETERANGAN
NOMOR : 474 / 236 / 414.208.10 / IV / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : RUDY ERMAWAN, [Link]
b. N I P : 19730910 199602 1 001
c. Jabatan : Pj. Kepala Desa Rengel
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. N a m a : BURHANUDIN
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 15/11/1985
4. Status perkawinan : Belum Kawin
5. Kebangsaan : Indonesia
6. A g a m a : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. N. I. K : 35.2314.151185.0002
9. Nomor KK : 35.2314.120306.7863
[Link] : Jl Karang Tengah RT 004 / RW 003 Desa Rengel
Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban
Orang tersebut di atas adalah Pengurus Kelompok Tani GEMAR MAKMUR Desa
Rengel Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban yang mempunyai alat pertanian Hand
Traktor dan Pompa Air dan dijual eceran.
Surat keterangan ini diberikan untuk :
“ PERSYARATAN MEMBELI SOLAR DAN BENSIN
DI SPBU JALAN VETERAN BOJONEGORO ”
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rengel, 16 April 2015
Mengetahui
Pj. Kepala Desa Rengel
CAMAT RENGEL
RUDY ERMAWAN, [Link]
NIP : 19730910 199602 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECAMATAN RENGEL
DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Telp ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
NOMOR : 301 / / 414.208.10 / VII / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : RUDY ERMAWAN, [Link]
b. N I P : 19730910 199602 1 001
c. Jabatan : Pj. Kepala Desa Rengel
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. N a m a : SUHARNO
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 29/01/1967
4. Status perkawinan : Kawin
5. Kebangsaan : Indonesia
6. A g a m a : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. N. I. K : 35.2314.290167.0001
9. Nomor KK : 35.2314.110306.7118
[Link] : Dsn Purboyo Mayang Sekar RT 004 RW 006
Desa Rengel Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban
Sesuai dengan hasil pengamatan kami, hingga saat dibuatnya surat keterangan
ini , orang tersebut di atas beradat istiadat dan berkelakuan baik, belum pernah
tersangkut perkara polisi, baik secara langsung maupun tidak langsung dan juga
belum pernah di hukum.
Surat keterangan ini diberikan untuk :
“ MELENGKAPI PERSYARATAN PINDAH TEMPAT ”
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rengel, 31 Juli 2015
Pj. Kepala Desa Rengel
RUDY ERMAWAN, [Link]
NIP : 19730910 199602 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECAMATAN RENGEL
DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Telp ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371
SURAT KETERANGAN SUDAH MENIKAH
NOMOR : 300 / / 414.208.10 / VII / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : RUDY ERMAWAN, [Link]
b. N I P : 19730910 199602 1 001
c. Jabatan : Pj. Kepala Desa Rengel
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. N a m a : SUHARNO
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 29/01/1967
4. Status perkawinan : Kawin
5. Kebangsaan : Indonesia
6. A g a m a : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. N. I. K : 35.2314.290167.0001
9. Nomor KK : 35.2314.110306.7118
[Link] : Dsn Purboyo Mayang Sekar RT 004 RW 006
Desa Rengel Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban
[Link] : Orang tersebut di atas adalah penduduk Desa
Rengel Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban, Ybs
benar-benar sudah menikah.
Surat keterangan ini diberikan untuk :
“ MELENGKAPI PERSYARATAN PINDAH TEMPAT ”
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rengel, 31 Juli 2015
Pj. Kepala Desa Rengel
RUDY ERMAWAN, [Link]
NIP : 19730910 199602 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECAMATAN RENGEL
KEPALA DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Telp ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
NOMOR : 301 / 00 / 414.208.10 / I / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : MOHAMAD MOKHTAR
b. Jabatan : Kepala Desa Rengel
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. N a m a : KASNAWI
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 14 Januari 1977
4. Status perkawinan : Kawin
5. Kebangsaan : Indonesia
6. A g a m a : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. N. I. K : 3523141401770001
9. Nomor KK : 3523141203062561
10. Alamat : Desa Rengel RT 04 / RW 09
Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban
Sesuai dengan hasil pengamatan kami, hingga saat dibuatnya surat keterangan ini , orang
tersebut diatas beradat istiadat dan berkelakuan baik, belum pernah tersangkut perkara
polisi, baik secara langsung maupun tidak langsung dan juga belum pernah di hukum.
Surat keterangan ini diberikan untuk :
“ MELENGKAPI PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN DI
PT ANEKA TRANSINDO UTAMA”
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rengel, 13 Desember 2011
Mengetahui
Kepala Desa Rengel
CAMAT - RENGEL
MOHAMAD MOKHTAR
KECAMATAN RENGEL PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KEPALA DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Telp ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
Nomor : 301 / 00 / 414.208.10 / I / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : MOHAMAD MOKHTAR
b. Jabatan : Kepala Desa Rengel
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. N a m a : DWI MULYO DIRGANTORO
2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tgl Lahir : Jayapura, 17 Agustus 1991
4. Status perkawinan : Belum Kawin
5. Kebangsaan : Indonesia
6. A g a m a : Islam
7. Pekerjaan : -
8. N. I. K : 3523141708910004
9. Nomor KK : 3523141203067889
10. Alamat : Desa Rengel RT 02 / RW 05
Kecamatan Rengel
Sesuai dengan hasil pengamatan kami , hingga saat dibuatnya surat keterangan ini , orang
tersebut diatas beradat istiadat dan berkelakuan baik, belum pernah tersangkut perkara
polisi, baik secara langsung maupun tidak langsung dan juga belum pernah di hukum.
Surat keterangan ini diberikan untuk :
“ MELENGKAPI PERSYARATAN MENDAFTAR DI SECATAM TNI AL “
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Rengel, 15 Desember 2011
CAMAT - RENGEL Kepala Desa Rengel
MOHAMAD MOKHTAR
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECAMATAN RENGEL
DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Telp ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
Nomor : 301 / 56 / 414.208.10 / XII / 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : MOHAMAD MOKHTAR
b. Jabatan : Kepala Desa Rengel
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : MOH PRIYO CAHYONO
2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tgl Lahir : Tuban , 20 Juli 1986
4. Status perkawinan : Belum Kawin
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : -
8. N. I. K : 3523140202860002
9. Nomor KK : 3523141203063757
10. Alamat : Desa Rengel RT 04 / RW 02,
Kecamatan Rengel
Sesuai dengan hasil pengamatan kami , hingga saat dibuatnya surat keterangan ini , orang
tersebut diatas beradat istiadat dan berkelakuan baik, belum pernah tersangkut perkara
polisi, baik secara langsung maupun tidak langsung dan juga belum pernah di hukum.
Surat keterangan ini diberikan untuk :
“ MELENGKAPI PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN “
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui Rengel, 04 April 2010
CAMAT - RENGEL Kepala Desa Rengel
MOHAMAD MOKHTAR
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECAMATAN RENGEL
DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Telp ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
Nomor : 301 / 106 / 414.208.10 / VII / 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : Drs. ALI HAMKA
b. Jabatan : Sekretaris Desa Rengel
Dengan ini menerangkan bahwa :
11. Nama : MAFIDA PUSPADINA
12. Jenis kelamin : Perempuan
13. Tempat / Tgl Lahir : Tuban , 20 Mei 1992
14. Status perkawinan : Belum Kawin
15. Kebangsaan : Indonesia
16. Agama : Islam
17. Pekerjaan : -
18. N. I. K : 3523146005920005
19. Nomor KK : 3523141203062375
20. Alamat : Desa Rengel RT 05 / RW 03
Sesuai dengan hasil pengamatan kami , hingga saat dibuatnya surat keterangan ini , orang
tersebut diatas beradat istiadat dan berkelakuan baik, belum pernah tersangkut perkara
polisi, baik secara langsung maupun tidak langsung dan juga belum pernah di hukum.
Surat keterangan ini diberikan untuk :
“ MELENGKAPI PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN “
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Rengel, 08 Juli 2011
CAMAT - RENGEL An. Kepala Desa Rengel
Sekretaris Desa
Drs. ALI HAMKA
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECAMATAN RENGEL
DESA RENGEL
Jalan A. Yani 35 Phone ( 0356 ) 811563
RENGEL – TUBAN 62371
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
Nomor : 301 / 95 / 414.208.10 / XII / 2006
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : Drs. ALI HAMKA
b. Jabatan : Sekretaris Desa Rengel
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : KRISTANTI RESTU DIAH
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tgl Lahir : Tuban, 04 Desember 1977
4. Status perkawinan : Kawin
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan :
8. N. I. K : 3523145412770001
9. Nomor KSK : 12. 08.2007 / 03 /
10. Alamat : Desa Rengel RT 01 / RW 01
Sesuai dengan hasil pengamatan kami , hingga saat dibuatnya surat keterangan ini , orang
tersebut diatas beradat istiadat dan berkelakuan baik, belum pernah tersangkut perkara
polisi, baik secara langsung maupun tidak langsung dan juga belum pernah di hukum.
Surat keterangan ini diberikan untuk :
“ PERSYARATAN PTT DI DEPTAN “
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Rengel, 04 Desember 2006
CAMAT - RENGEL An. Kepala Desa Rengel
Sekretaris Desa
Drs. H. ALI HAMKA