FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN

PENGGUNAAN RAPID TEST ANTIBODI COVID-19

FASYANKES / PUSKESMAS : UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang

KABUPATEN : Murung Raya
PROVINSI : Kalimantan Tengah
PERIODE WAKTU : Bulan November

UMUR HASIL PEMERIKSAAN

POPULASI POPULASI TANGGAL
No. NAMA PASIEN ALAMAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN INVALID/
L P RENTAN TERTUTUP IgG (+/-) IgM (+/-)
RUSAK

1 Imanudin,[Link].I Anggota DPRD [Link] ü 9/11/2020 - -

2 [Link],SE Anggota DPRD [Link] ü 9/11/2020 - -
3 Rumiadi,SE,SH,MH Anggota DPRD [Link] ü 9/11/2020 - -
4 Rabul Yakin,[Link] Anggota DPRD [Link] ü 9/11/2020 - -
5 Fahriadi,[Link] Anggota DPRD [Link] ü 9/11/2020 - -
6 [Link] Siswanto Anggota DPRD [Link] ü 9/11/2020 - -
7 Muhammad Nujhan Anggota DPRD [Link] ü 9/11/2020 - -
8 Sungkowo Edi,SE Anggota DPRD [Link] ü 9/11/2020 - -
9 Mahyuni,[Link] Anggota DPRD [Link] ü 9/11/2020 - -
10 Fitria Ansori Anggota DPRD [Link] ü 9/11/2020 - -
11 Rahmanto,M.S.H.I,MH Anggota DPRD [Link] ü 9/11/2020 - -
12 Akhirudin Anggota DPRD [Link] ü 9/11/2020 - -
13 Monica Cheril Fiorenza Anggota DPRD [Link] ü 9/11/2020 - -
14 Susilo,SE,MM Anggota DPRD [Link] ü 9/11/2020 - -
15 Gad F Silam,SH Anggota DPRD [Link] ü 9/11/2020 - -
16 Gunawan Anggota DPRD [Link] ü 9/11/2020 - -
17 Maria Hetty,SE Anggota DPRD [Link] ü 9/11/2020 - -
18 Negu, SE Anggota DPRD [Link] ü 9/11/2020 - -
19 Mahyudin,SH Anggota DPRD [Link] ü 9/11/2020 - -
20 Artis Jaya Rimbawan Anggota DPRD [Link] ü 9/11/2020 - -
21 Abdul Wahid Hasyim Anggota DPRD [Link] ü 9/11/2020 - -
22 Doni,SP,[Link] Anggota DPRD [Link] ü 9/11/2020 - -
23 Johansyah,SE Anggota DPRD [Link] ü 9/11/2020 - -
24 Mindy Saputra Jl. Bhayangkara ü 9/11/2020 - - Tahanan
25 Mindy Saputra Jl. Bhayangkara ü 25/11/2020 - - Tahanan

TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID/RUSAK) =…..............

Keterangan : Puruk Cahu,22 Desember 2020

1 Populasi Rentan : Petugas Kesehatan/ASN/TNI/POLRI yang karena tugasnya Pelapor
berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, orang yang berkerumun.
2 Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial
Asuhan Anak, Panti Sosial Trisna Werdha/Jompo, dll), Asrama, Pondok
Pesantren. (Gusti Febri Janitra,A .[Link])
NIP.19920211 201903 1 008
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN
PENGGUNAAN RAPID TEST ANTIBODI COVID-19

FASYANKES / PUSKESMAS : UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang

KABUPATEN : Murung Raya
PROVINSI : Kalimantan Tengah
PERIODE WAKTU : Bulan November

UMUR HASIL PEMERIKSAAN

POPULASI POPULASI TANGGAL
No. NAMA PASIEN ALAMAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN INVALID/
L P RENTAN TERTUTUP IgG (+/-) IgM (+/-)
RUSAK

1 Andri Hananisa Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS

2 Muhammad Fadli Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS
3 Firda Arianti Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS
4 Mujahidin Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS
5 Nor Pilawati Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS
6 Maslianti Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS
7 Rula Anugerah Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS
8 Deni Peronika Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS
9 Sandi Gunawan Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS
10 Ilhami Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS
11 Rusihan Anwar Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS
12 Budi Muslim Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS
13 Noor Adnan Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS
14 Rafikah Dewi Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS
15 Dedi Irawan Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS
16 Rahmadani .S. Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS
17 Akhmad Al Rifayet Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS
18 Mahadi Ali Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS
19 Nor Ahmad Sadli Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 + - KPPS
20 Rahman Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS
21 Darul Ilmi Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS
22 Riki Andara Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS
23 Ahmad Sanjaya Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS
24 Ruli Abidin Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS
25 Erwin Sanjaya Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS
26 Muhammad Shofi Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS
27 Hamidi Saputra Puruk Cahu Seberang ü 30/11/2020 - - KPPS

TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID/RUSAK) =…..............

Keterangan : Puruk Cahu,22 Desember 2020

1 Populasi Rentan : Petugas Kesehatan/ASN/TNI/POLRI yang karena tugasnya Pelapor
berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, orang yang berkerumun.
2 Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial
Asuhan Anak, Panti Sosial Trisna Werdha/Jompo, dll), Asrama, Pondok
Pesantren. (Gusti Febri Janitra, [Link])
NIP.19920211 201903 1 008
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN
PENGGUNAAN RAPID TEST ANTIBODI COVID-19

FASYANKES / PUSKESMAS : UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang

KABUPATEN : Murung Raya
PROVINSI : Kalimantan Tengah
PERIODE WAKTU : Bulan November

UMUR HASIL PEMERIKSAAN

POPULASI POPULASI TANGGAL
No. NAMA PASIEN ALAMAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN INVALID/
L P RENTAN TERTUTUP IgG (+/-) IgM (+/-)
RUSAK

1 Pahriadi Danau Usung ü 1/12/2020 - - KPPS

2 Iriansyah Danau Usung ü 1/12/2020 - - KPPS
3 Andri Danau Usung ü 1/12/2020 - - KPPS
4 [Link] Danau Usung ü 1/12/2020 - - KPPS
5 Memo Danau Usung ü 1/12/2020 - - KPPS
6 Wiwin Nurjanah Danau Usung ü 1/12/2020 + - KPPS
7 Arbaiyati Danau Usung ü 1/12/2020 - - KPPS
8 Nia Hujannah Danau Usung ü 1/12/2020 - - KPPS
9 Mita Sari Danau Usung ü 1/12/2020 - - KPPS
10 Astuti Danau Usung ü 1/12/2020 - - KPPS
11 Sapri Danau Usung ü 1/12/2020 - - KPPS
12 Junaidi Danau Usung ü 1/12/2020 - - KPPS
13 Rizkin Danau Usung ü 1/12/2020 - - KPPS
14 Wahyudi Danau Usung ü 1/12/2020 - - KPPS
15 Deri Iriawan Danau Usung ü 1/12/2020 - - KPPS
16 Hadini Ariansyah Danau Usung ü 1/12/2020 - - KPPS
17 Imam Sutopo Danau Usung ü 1/12/2020 - - KPPS
18 B. Supriadi Danau Usung ü 1/12/2020 - - KPPS
19 Andi Saripudin Danau Usung ü 1/12/2020 - - KPPS
20 Ikhsan Nuari Puruk Cahu Seberang ü 1/12/2020 - - KPPS
21 Ardiansyah Danau Usung ü 1/12/2020 - - KPPS
22 Ruslina Muara Sumpoi ü 1/12/2020 - - KPPS
23 Salawati Danau Usung ü 1/12/2020 - - KPPS
24 Nurul Afuah Muara Sumpoi ü 1/12/2020 - - KPPS
25 Windy Prastika Danau Usung ü 1/12/2020 - - KPPS
26 Ardiansyah Danau Usung ü 1/12/2020 - - KPPS
27 Aminudin Danau Usung ü 1/12/2020 - - KPPS
28 Aswadi Asron Muara Sumpoi ü 1/12/2020 + - KPPS
29 Ahmad Anshori Muara Sumpoi ü 1/12/2020 - - KPPS
30 Adhirus Salam Muara Sumpoi ü 1/12/2020 - - KPPS
31 Marsiannor Muara Sumpoi ü 1/12/2020 - - KPPS
32 Robianor Muara Sumpoi ü 1/12/2020 - - KPPS
33 Eva Erviana Danau Usung ü 1/12/2020 - - KPPS
34 Ida Amrlinah Muara Sumpoi ü 1/12/2020 - - KPPS
35 Isratyadi Muara Sumpoi ü 1/12/2020 - - KPPS
36 Desi Ratnasari Muara Sumpoi ü 1/12/2020 - - KPPS
37 Noor Ahmad Yulianto Puruk Cahu Seberang ü 1/12/2020 - - KPPS
38 Pujianto Puruk Cahu Seberang ü 1/12/2020 - - KPPS
39 Ricardo .E.P Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
40 M. Marko Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
41 Kriswanto Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
42 Rodie Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
43 Aang Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
44 Ahmad Kholil Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
45 R. Arif Yusuf Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
46 Fransisco Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
47 Leo Riky Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
48 Yunas R.P. Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
49 Arif Firmasnyhah Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
50 [Link] Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
51 Grenville Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
52 Hendro .S. Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
53 Juminto Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
54 Regenson Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
55 Adi Nito Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
56 Tri Oktri Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
57 Bambang Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
58 Hari Sudarmono Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
59 Yurianto Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
 60 Hendra S.I.P Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
61 Rinto Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
62 Eko. H. Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
63 Heri .T. Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
64 Sukri Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
65 Nardo Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
66 Heriansyah Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
67 Sutrisno Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
68 Widodo Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
69 Evendi Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
70 Frans JK Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
71 Abdul Haris Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
72 Arnalom Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
73 Arianto Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
74 Eri .B.D. Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
75 Fajrinnor Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
76 Arga Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
77 Sujatdiko Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
78 Arif .TD Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
79 Windradi Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
80 Budiman Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
81 Aldi Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
82 Suhendro Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
83 Erick Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
84 Joshua Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
85 Yusuf Adni Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
86 Faisal Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
87 Agung Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
88 Rizali Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
89 Ridwan Eka Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
90 Usman Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
91 Morello Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
92 Fajar Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
93 Kresno Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
94 Boy Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
95 Rizal Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
96 Rudi Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
97 Dian Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
98 Nafis Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
99 Teguh Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
100 Fikri Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
101 Ray Ade Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
102 Nando Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
103 Hendrikus Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
104 Riko Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
105 Monang Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
106 Iqbal Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
107 Comitro Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
108 Susanto Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
109 Jeferson Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
110 Tri .H. Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
111 Indri Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
112 Maleh Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
113 Sukur Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
114 Frengky Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
115 Fahrizal Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
116 Bambang Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
117 Rudi.P Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
118 Taufik Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
119 Benny Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
120 Aven Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
121 Indra .P. Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
122 Cecep Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
123 Rahman .S. Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
124 Puyji Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
125 Wahyudi Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
126 Ardi Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
127 Toto Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
128 Albert Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
129 Yahya Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
130 Puput Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
131 Pambudi Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
132 Sintano Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
133 Samsul Sembiring Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
134 A. Antang Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
135 Endang Juliarso Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
136 Chandra Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
137 Arizal Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
138 Marbun Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
139 Meldi Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
140 Doni Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
141 Jufri Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
142 Riki .R. Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
143 Hartono Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
144 Gendut .S. Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
145 Heri .K. Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
146 Bayu .S. Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
147 Wahyudinnor Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
148 Viono Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
149 Sriyanto Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
150 Gusti Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
151 Tonikson Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
152 Agus Fitriono Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
153 Agus Syain Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
154 Prakoso Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
155 Yudistira Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
156 Teolopius Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
157 Waris .H. Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
158 Andy .M. Rony Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
159 Teddy Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
160 Dedek .S. Polres Murung Raya ü 2/12/2020 - - Pengamanan
161 Safarudin Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
162 Setiawan Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
163 Teguh Pribadi Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
164 Wledu Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
165 Nor Alamsyah Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
166 Zainudin Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
167 Febby Lianti Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
168 Reno Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
169 Ambyah Nursalim Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
170 Jhon Polo Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
171 Kamarudin Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
172 Sugi Pratama Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
173 Aprianto Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
174 Korlia Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
175 Saliman Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
176 Anang Bakti Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
177 Johan Efendi Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
178 Yusrani Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
179 Abdul Sani Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
180 Muh. Yani Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
181 Hendra .S.J Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
182 Mujalimah Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
183 Mirna Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
184 Martin Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
185 Misdan Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
186 Kamelia .H. Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
187 Pahrul Aripin Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
188 Mislatun Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
189 Pahrul Gunawan Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
190 Ahlimi Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
191 Juhar Latifah Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
192 Sutrisno Widodo Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
193 Ahmad Bahrudin Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
194 Saimin Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
195 Amelia Safitri Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
 196 Lida Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
197 Nila Hatma Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
198 Windi Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
199 Sabdono Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
200 Sudomo Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
201 Hadi Santoso Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
202 Misni Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
203 Sarifudin Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
204 Budiman Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
205 Subli Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
206 Sutomo Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
207 Nansyah Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
208 Muhlison Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
209 Bahrudin Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
210 Nelson Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
211 Lahmudin Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
212 Karianto Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
213 Badiansyah Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
214 Sutomo Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
215 Nano Wijayanto Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
216 Marindu Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
217 Herman Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
218 Hadrani Bahitom ü 3/12/2020 - - KPPS
219 Jamiludin Muara Sumpoi ü 4/12/2020 - - KPPS
220 Nur Irma Yunita Puruk Cahu Seberang ü 4/12/2020 - - KPPS
221 Johan Wahyudi Puruk Cahu Seberang ü 4/12/2020 - - KPPS
222 Emalia Puruk Cahu Seberang ü 5/12/2020 - - KPPS
223 Kasyarova Puruk Cahu Seberang ü 5/12/2020 - - KPPS
224 Tisman Sanjaya Puruk Cahu Seberang ü 5/12/2020 - - KPPS
225 Eva Juliani Lestari Puruk Cahu Seberang ü 5/12/2020 - - KPPS
226 Metro Susanto Danau Usung ü 5/12/2020 - - KPPS
227 Jamaludin Danau Usung ü 5/12/2020 - - KPPS
228 Dani Muara Sumpoi ü 5/12/2020 - - KPPS
229 Budiharzuno Muara Sumpoi ü 5/12/2020 - - KPPS
230 Umar Bakri Muara Sumpoi ü 5/12/2020 - - KPPS
231 Supiansyah Muara Sumpoi ü 5/12/2020 - - KPPS
232 Johriansyah Puruk Cahu Seberang ü 5/12/2020 - - KPPS
233 Arjunian Muara Sumpoi ü 5/12/2020 - - KPPS
234 Edi Pranata Muara Sumpoi ü 5/12/2020 - - KPPS
235 Fahillah Wahdah Muara Sumpoi ü 5/12/2020 - - KPPS
236 Gatot Winarno Polres Murung Raya ü 5/12/2020 - - KPPS
237 Masrur Polres Murung Raya ü 5/12/2020 - - KPPS
238 Darmi Mahlupi, SE Puruk Cahu Seberang ü 5/12/2020 - - KPPS
239 Benny As Talumeno Polres Murung Raya ü 5/12/2020 - - KPPS
240 Siswanto Polres Murung Raya ü 5/12/2020 - - KPPS
241 Bobby Sinaga Polres Murung Raya ü 5/12/2020 - - KPPS
242 Budi Jamrud Polres Murung Raya ü 5/12/2020 - - KPPS
243 Firdaus .T. Polres Murung Raya ü 5/12/2020 - - KPPS
244 Indrawan Polres Murung Raya ü 5/12/2020 - - KPPS
245 Ade Santoso Puruk Cahu Seberang ü 5/12/2020 - - KPPS
246 Wardani Muara Sumpoi ü 5/12/2020 - - KPPS
247 Sadikin Danau Usung ü 5/12/2020 - - KPPS
248 Rambo Danau Usung ü 5/12/2020 - - KPPS
249 Durahman Danau Usung ü 5/12/2020 - - KPPS
250 Lesti Septiani Danau Usung ü 5/12/2020 - - KPPS
251 Martina S. Rahman, [Link] 32 Jl Beriwit ü 9/12/2020 - - Kontak Erat
252 Bayu Candra BPJ 33 Jl Beriwit ü 9/12/2020 - - Kontak Erat
253 Puji Utomo 35 Jl. Gatot Subroto ü 12/12/2020 - - Kontak Erat
254 Uswatun Hasanah 33 Jl. Gatot Subroto ü 12/12/2020 - - Kontak Erat
255 Johansyah, SE Anggota DPDR MuRa ü 16/12/2020 - -
256 Sungkowo Edi, SE Anggota DPDR MuRa ü 16/12/2020 - -
257 Etty Indriyani Anggota DPDR MuRa ü 16/12/2020 - -
258 Angga Eddies Pratama Anggota DPDR MuRa ü 16/12/2020 - -

TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID/RUSAK) = 259 pcs

Keterangan : Puruk Cahu Seberang, 22 Desember 2020

1 Populasi Rentan : Petugas Kesehatan/ASN/TNI/POLRI yang karena tugasnya Pelapor
berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, orang yang berkerumun.
2 Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial
Asuhan Anak, Panti Sosial Trisna Werdha/Jompo, dll), Asrama, Pondok
Pesantren. (Gusti Febri Janitra, [Link])
NIP.19920211 201903 1 008
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN
PENGGUNAAN RAPID TEST ANTIBODI COVID-19

FASYANKES / PUSKESMAS :
KABUPATEN :
PROVINSI :
PERIODE WAKTU :

UMUR HASIL PEMERIKSAAN

POPULASI POPULASI TANGGAL
No. NAMA PASIEN ALAMAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN INVALID/
L P RENTAN TERTUTUP IgG (+/-) IgM (+/-)
RUSAK
 TOTAL RAPID TEST TERPAKAI (TERMASUK INVALID/RUSAK) = 259 pcs

Keterangan : Puruk Cahu Seberang, 22 Desember 2020

1 Populasi Rentan : Petugas Kesehatan/ASN/TNI/POLRI yang karena tugasnya Pelapor
berisiko terpapar kasus Covid-19, Lansia, orang yang berkerumun.
2 Populasi Tertutup : Petugas Lapas, Narapidana, Panti Sosial (Panti Sosial
Asuhan Anak, Panti Sosial Trisna Werdha/Jompo, dll), Asrama, Pondok
Pesantren. (Gusti Febri Janitra, [Link])
NIP.19920211 201903 1 008