BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Kehamilan Fisiologis
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY.”B” UMUR 34
TAHUN G2P1A0 USIA KEHAMILAN 36 MINGGU
Tanggal : 24/01/2021
Jam : 15.00 WIT
Oleh : Mhs. Santa Prisdawati
LANGKAH I. PENGKAJIAN DATA DASAR
[Link] Subjektif
1. Biodata :
Nama : Ny. B Nama Suami : Tn. D
Umur : 34 Tahun Umur : 36 Tahun
Suku/Bangsa: Toraja/Indonesia Suku/Bangsa : Toraja/Indonesia
Agama : Kristen Katolik Agama : Kristen Katolik
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pojok Alamat : pojok
2. Keluhan Utama
a. Datang pada tanggal : 24 januari 2021, pukul 15.00 WIT
b. Keluhan :
Ibu mengatakan merasa tidak nyaman yang
sering kencing terutama pada malam hari
sehingga mengganggu pola istirahatnya.
3. Riwayat menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus : teratur
Sifat darah : encer
HPHT : 17-05-2020
Volume : 3x ganti pembalut
Keluhan : Tidak Ada
Lama : 4 -5 hari
Keputihan : Kadang-kadang. Warna putih jernih, tidak berbau,
tidak gatal dan keluar pada saat sebelum dan
sesudah menstruasi.
4. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu:
Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang ke dua belum pernah
keguguran
No Tang Usia Tempat Penolong Komplikasi Bayi Nifas
gal
Lahir Kehami
lan
Hamil Persalin PB/B JK Ko Kom Lakta
an B mpli plikas si
kasi i
1 10/10 40 Puskes Bidan Tidak Tidak 3500 Lak Tida Tidak ASI
/2011 minggu mas ada ada 0 i- k ada
Sentani gr/50 laki ada
cm
2 H A M I L I N I
5. Riwayat Obstetri
a. HPHT : 17-05-2020
b. TP : 25-02-2021
c. Usia Kehamilan : 36 minggu
d. Keluhan pada TM 1 : Pusing, mual muntah
TM II : Tidak ada
TM II : merasa tidak nyaman dan sering kencing
e. Pergerakan janin anak pertama kali dirasakan sejak usia kehamilan 4
bulan, frekuensi 10-20x/hari. Pergerakan anak dirasakan aktif.
f. Keluhan yang dirasakan :
1) Rasa lelah : Tidak ada
2) Mual dan muntah yang lama : Tidak ada
3) Nyeri perut : Tidak ada
4) Panas menggigil : Tidak ada
5) Sakit kepala berat/terus menerus : Tidak ada
6) Penglihatan kabur : Tidak ada
7) Rasa nyeri/panas waktu BAK : Tidak ada
8) Rasa gatal pada vulva/vagina : Tidak ada
9) Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada
10) Nyeri, kemerahan pada tungkai : Tidak ada
11) Oedem : Tidak ada
6. Riwayat kehamilan ini
a. Tempat ANC : BPM Bidan Debi
b. Berapa kali ANC : 4 kali
c. Petugas kesehatan ANC : Bidan
d. Keluhan : pusing dan merasa tidak nyaman
karena sering kencing
7. Imunisasi TT
a. TT I : saat usia kehmilan 4 bulan
b. TT II : saat usia kehamilan 7 bulan
8. Obat-obatan yang diminum saat hamil : ibu hanya mengkonsumsi vitamin
dan tablet Fe yang diberikan oleh bidan dan tidak pernah mengkonsumsi
obat-obat tradisional.
9. Kontrasepsi yang pernah di gunakan : ibu menggunakan pil dan suntik tiga
bulan selama 3 tahun.
10. Riwayat kesehatan
a. Sekarang: Ibu mengatakan ibu tidak ada alergi obat juga tidak
sedang menderita penyakit menular (TBC, Hepatitis) keturunan
(Hipertensi, Asma, DM) dan menahun (Jantung, Stroke).
b. Yang lalu: Ibu mengatakan yang lalu tidak pernah menderita
penyakit menular (TBC, Hepatitis) keturunan (Hipertensi, Asma,
DM) dan menahun (Jantung, Stroke).
c. Keluarga: Ibu mengatakan didalam keluarga tidak ada yang
menderita penyakit menular (TBC, Hepatitis) keturunan
(Hipertensi, Asma, DM) dan menahun (Jantung, Stroke).
11. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan : Sah
Kawin : 1x
Umur Istri saaat menikah : 24 tahun
Umur Suami saat menikah : 26 tahun
Lama Pernikahan : 10 Tahun
b. Keadaan Psikososial
Kehamilan ini : direncanakan
Respon suami dan keluarga : suami dan keluarga senang dengan
kehamilan ibu
Status ekonomi keluarga : cukup
Rencana persalinan : BPM Bidan Debi
c. Kebiasaan yang Mengganggu Kesehatan
Ibu mengatakan tidak merokok, dan minum-minuman alkohol.
10. Pola kehidupan sehari-hari
No Pola Sehari-hari Trimester I Trimester II Trimester III
1 Pola Nutrisi :
a. Makan
Frekuensi 1-2 x/hari 2-3 x/hari 2-3 x/hari
Jenis makanan Nasi, lauk, Nasi, lauk, Nasi, lauk,
sayur, dan sayur, dan sayur, dan
buah-buahan buah-buahan, buah-buahan,
dan kadang- dan kadang-
kadang susu kadang susu
Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
b. Minum
Jenis minum Air putih Air putih, susu Air putih, susu
Frekuensi 6-7 gelas/hari 7-8 gelas/hari 7-8 gelas/hari
Minum susu Minum susu
1 gelas/hari 1 gelas/hari
2 Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi 5-6 x/hari 7-8 x/hari 8 x/hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih Kuning jernih
b. BAB
Frekuensi 1 x/hari 1x/hari 1 x/hari
Konsistensi Lembek lembek Lembek
Warna Kuning kuning Kuning
kecoklatan kecoklatan kecoklatan
3 Poal Istirahat dan Tidur Pada siang hari Pada siang hari Pada siang hari
ibu tidur 2 ibu tidur 1 ibu tidur 1
jam, pada jam, pada jam, pada
malam hari 8 malam hari 8 malam hari 6
jam jam jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada Susah tidur
karena sering
kencing
4 Personal Hygiene
a. Mandi 2 x/hari 2 x/hari 2 x/hari
b. Gosok gigi 2 x/hari 2 x/hari 2 x/hari
c. Keramas 3 x/minggu 3 x/minggu 3 x/minggu
d. Perawatan payudara Setiap mandi. Setiap mandi Setiap mandi
e. Perawatan vulva Setiap mandi, Setiap mandi, Setiap mandi,
sesudah BAK sesudah BAK sesudah BAK
dan BAB dan BAB dan BAB
5 Poal Aktivitas Masak, nyapu, Masak, nyapu, Masak, nyapu,
cuci piring. cuci piring, nyuci
ngepel,
6 Pola Seksual 1x/minggu 2-3 x/minggu 1x/minggu
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaraan : Composmentis
BB sebelum hamil : 62 Kg
BB setelah hamil : 78 Kg
IMT :62/(1.55)²=64/2.4025=25,8(obesitas)
TB : 155 cm
Lingkar lengan : 28 cm
TTV ; TD : 120/80 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Suhu : 36,8˚c
Respirasi : 22 x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Warna Rambut : Hitam
Kebersihan : Bersih
Benjolan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
b. Wajah
Oedem : Tidak ada
Pucat : Ada
Cloasma gravidarum : Ada
Mata
Letak : Simetris kanan/kiri
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
Penglihatan : Jelas
Kondisi bola mata : Baik
Penggunan kacamata/lensa : Tidak ada
c. Hidung
Kebersihan : Baik
Secret : Tidak Ada
Polip : Tidak Ada
Kebersihan : Bersih
Perdarahan : Tidak Ada
Bentuk : Simetris kanan/kiri
Nyeri tekan : Tidak Ada
d. Mulut dan Gigi
Kebersihan : Bersih
Stomatitis : Tidak Ada
Caries : Tidak Ada
Lidah : Bersih
Mukosa mulut : Lembab
e. Telinga
Letak : Simetris kanan/kiri
Pengeluaran : Tidak Ada
Serumen : Tidak Ada
Kebersihan : Bersih
f. Leher
Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran
Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran
Vena Jugularis : Tidak ada pembengkakan
g. Dada
Benjolan : Tidak Ada
h. Irama Pernapasan : Teratur
i. Payudara
Letak : Simetris kanan/kiri
Kebersihan : Bersih
Putting Susu : Menonjol
Areola Mamae : Hiperpigmentasi
pengeluaran : Tidak Ada
Benjolan : Tidak Ada
Nyeri Tekan : Tidak Ada
Kebersihan : Bersih
j. Abdomen
Bekas Operasi : Tidak Ada
Striae Gravidarum : Ada
Linea Nigra : Ada
Palpasi
Leopold I : pada fundus teraba bulat dan tidak
melenting (bokong).
Leopold II :Teraba bagian memanjang,
melengkung, ada tahanan keras
seperti papan, dibagian kiri perut
teraba bagian kecil-kecil janin
(punggung kanan)
Leopold III :Pada segmen bawah rahim, teraba
bagian keras, bulat dan melenting
(kepala). Bagian ini dapat
digoyangkan
Leopold IV : bagian terendah janin belum masuk
pintu atas panggul (konvergen)
TFU : 31 cm
Alkultasi
DJJ : 135 x/menit
TBJ : (31-12)x 155 = 2.945 gr
k. Genitalia : Tidak dilakukan
l. Anus : Tidak Dilakukan
[Link] luar : Tidak Dilakukan
n. Ektremitas Atas
Letak : Simetris kanan/kiri
Kelengkapan : Lengkap
Pergerakan : Aktif
Odema : Tidak ada
o. Ektremitas Bawah
Letak : Simetris kanan/kiri
Kelengkapan : Lengkap
Pergerakan : Aktif
Oedem : Tidak Ada
Reflek Patella : +/+
3. Pemeriksaan Penunjang
HB : 12 gr%
DDR : Neg
Protein Urine : Neg (Stik Urine)
Glukosa Urine : Neg ( Stik Urine)
LANGKAH II. INTERPRETASI DATA DASAR
1. Diagnosa kebidanan
Ny.”B” umur 34 tahun G2P1A0 usia kehamilan 36 minggu, janin
tunggal hidup perskep intrautrine
DS :
a. Ibu mengatakan ini kehamilan keduanya
b. Ibu mengatakan merasa tidak nyaman yang sering kencing
terutama pada malam hari sehingga mengganggu pola
istirahatnya.
c. HPHT : 17-05-2020
d. BAK : 7-8x/hari
e. Pola istirahat
Siang : 1-2 jam
Malam : 6 jam
DO :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Wajah : Pucat
TTV
TD :120/80 mmHg
N : 80x/m
R : 22x/m
SB : 36,8˚C
HB : 11 gr%
LANGKAH III. MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
LANGKAH V. PERENCANAAN
1. Beritahu pada ibu tentang hasil pemeriksaan.
R/ Agar Ibu mengetahui hasil pemeriksaannya
2. Jelaskan kepada ibu tentang ketidaknyamanan TM III bahwa ibu
hamil yang sering berkemih itu adalah hal yang normal.
R/ agar ibu tidak cemas dengan apa yang dialaminya
3. Beritahu ibu tanda-tanda bahaya pada hamil TM III
R/ agar ibu mengetahui tanda bahaya TM III dan segera mencari
pertolongan kepetugas kesehatan.
4. Beri ibu KIE tentang kebutuhan dasar ibu hamil.
R/ agar ibu mengetahui kebutuhan dasar pada ibu hamil sehingga
ibu biasa mengatur pola makannya.
5. Menganjurkan ibu miring kiri saat tidur
R/ agar membantu proses penurunan kepala janin ke PAP dan juga
agar meningkatkan aliran darah dan nurtisi ke plasenta dan janin.
6. Anjurkan ibu untuk jalan-jalan pagi
R/ untuk mengurangi resiko komplikasi selama kehamilan dan
persalinan, membuat atau menjaga otot kuat, membuat persalinan
dan pemulihan lebih mudah
7. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
R/ agar ibu tidak kelelahan
8. Beritahu ibu kunjungan ulang 1 bulan kemudian
R/ agar dapat memantau keadaan ibu
LANGKAH VI. PELAKSANAAN
Tgl : 24/01/2021 Jam : 15.15 WIT Oleh : Mhs. Santa
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan:
a. Keadaan Umum : Baik
b. TTV TD : 120/80 mmHg
N : 80x/m
R : 22 x/m
SB : 36,8˚C
c. Hb : 11 gr%
d. Protein urine : Neg
e. Glukosa Urine : Neg
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa ibu hamil yang sering berkemih
adalah hal yang normal khususnya pada trimester I dan III
kehamilan, sehingga menyarankan kepada ibu sebaiknya intake
cairan sebelum tidur dikurangi, gunakan pembalut untuk mencegah
pakaian dalam yang basah dan lembab.
3. Memberitahu tanda-tanda bahaya pada kehamilan TM III seperti
perdarahan pervaginam, bengkak pada wajah,tangan dan kaki,
penglihatan kabur,keram pada betis, dan hindari stress dan cemas
4. Memberi ibu KIE tentang kebutuhan dasar ibu hamil yaitu nutrisi,
istrhat dan gizi yang simbang.
5. Menganjurkan ibu tidur miring kiri.
6. Menganjurkan ibu jalan-jalan pagi
7. Menganjurkan kepada ibu untuk mengatur pola istirahatnya tidur
siang 1-2 jam/hari dan tidur malam 7-8 jam/hari
8. Memberitahu ibu akan melakuakan kunjungan ulang 1 minggu
kemudian yaitu tanggal 31 januari 2021
LANGKAH VII. EVALUASI
Tgl : 24/01/2021 Jam : 15.25 WIT Oleh : Mhs. Santa
1. Ibu sudah mengetahui tentang kondisinya saat ini.
2. Ibu sudah mendengar penjelasan yang diberikan dan bersedia
untuk intake cairan sebelum tidur dikurangi, gunakan pembalut
untuk mencegah pakaian dalam yang basah dan lembab.
3. Ibu sudah mengerti tentang tanda bahaya kehamilan TM III
4. Ibu dapat mengulang penjelasan dari bidan tengtang kebutuhan
nutrisi,gizi seimbang dan istirahat.
5. Ibu bersedia untuk mengatur pola istirahatnya.
6. Ibu bersedia untuk dikunjungi 2 minggu kemudian yaitu 10
februari 2021